張 勵

在眼科臨診中病機(jī)分析是辨證的基礎(chǔ)，對證而言，證侯是證的外侯，是特定證所表現(xiàn)的具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀和體征，而病機(jī)則是證的內(nèi)涵，是疾病變化中邪正斗爭、陰陽失調(diào)、升降失常表現(xiàn)出來的病理反映。把握好病機(jī)就能正確識病、辨證、立法、用藥。相關(guān)病機(jī)的著作較多，而《素問·至真要大論》病機(jī)十九條是其中較為經(jīng)典的，涵蓋了病機(jī)學(xué)說的主體內(nèi)容和分析病機(jī)指導(dǎo)臨床的全過程，是學(xué)習(xí)病機(jī)學(xué)的基礎(chǔ)。

1 病機(jī)十九條的基本內(nèi)容

病機(jī)是指機(jī)體疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)理。病機(jī)的理論，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已奠定了基礎(chǔ)，病機(jī)之名，首見于《素問·至真要大論》的“審察病機(jī)，無失氣宜”和“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。中醫(yī)關(guān)于病機(jī)的闡述很多，但比較突出并能示人以規(guī)矩者，首推《素問·至真要大論》中的病機(jī)十九條。

病機(jī)十九條是以“五運(yùn)六氣”的“六氣”與五臟相應(yīng)的理論，將臨床常見的諸多癥狀，分別歸屬于心、肺、脾、肝、腎之疾患，風(fēng)、寒、濕、熱、火之疾患，病變部位是在“上”或“下”等。其中有五條談臟的病機(jī)；有九條談火熱病機(jī)；有三條分別談風(fēng)濕寒病機(jī)；有兩條分別談上下病機(jī)。病機(jī)十九條，奠定了臟腑病機(jī)與六氣病機(jī)的理論基礎(chǔ)〔1-2〕。

2 病機(jī)十九條的基本精神

2.1 探求病因

“審癥求因”：即找出病證的根本原因，抓住疾病的本質(zhì)。除了解發(fā)病過程中可能作為致病因素的客觀條件外，主要是以臨床表現(xiàn)為依據(jù)，通過分析病證的癥狀、體征來推求病因，為治療用藥提供依據(jù)。病因包括外感與內(nèi)傷，一種病因能夠引發(fā)幾種不同癥狀，不同病因也能引發(fā)相同癥狀，說明治療疾病不能采用見癥治癥的簡單方法。金元時期的劉河間曾應(yīng)用運(yùn)氣理論對本文進(jìn)行過深入研究，按照內(nèi)傷與外感的屬性歸屬為五運(yùn)主病與六氣主病，發(fā)現(xiàn)在六氣主病的內(nèi)容中，獨缺燥氣，于是補(bǔ)充了“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”一節(jié)。取類比象法是中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)方法，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火皆是取自然現(xiàn)象比擬人體的病理征象。風(fēng)勝則動，熱勝則腫，燥勝則干，寒勝則浮，濕勝則濡瀉（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），此條是對五氣致病特點的簡要概括〔3〕。五氣致病各有特點，能夠把握這些要點，對于分析病因、指導(dǎo)辨證具有重要意義〔4〕。

風(fēng)：諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)；

寒：諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒；

濕：諸痙項強(qiáng)，皆屬于濕；

熱：諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱；諸轉(zhuǎn)反戾，水液渾濁，皆屬于熱；諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱；諸脹腹大，皆屬于熱；

燥：諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥（《素問玄機(jī)原病式》）。

2.2 辨病性

“盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”。辨病性即為臨床證侯定性、分析疾病寒熱虛實性質(zhì)。在臨床上根據(jù)病因的屬性判斷病性。如同為“水液”疾病，若小便清澈則與寒性水液澄徹清冷相合，故屬于寒；而小便混濁、色赤，則與熱性炎上、腐物混濁相符，故屬于熱〔5-6〕。所謂“盛者”、“虛者”，是指病證邪氣的盛實有余或正氣虛弱不足的表現(xiàn)；“責(zé)之”，則是根據(jù)病證上述不同的表現(xiàn)，更深入地追究其病因病機(jī)。因為在臨床上，按照“有者求之，無者求之”的要求，對病證的病因病機(jī)的了解，有時還只是初步的概念，并未觸及到對其本質(zhì)的認(rèn)識，所以還須結(jié)合“盛者責(zé)之，虛者責(zé)之”的要求作出進(jìn)一步的探究，即進(jìn)一步確定其證候性質(zhì)〔7〕。

2.3 判斷病位

首先要辨識各種臨床癥狀的臟腑所屬。病機(jī)十九條中談五臟病機(jī)的有：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝；諸寒收引，皆屬于腎；諸氣膹郁，皆屬于肺；諸濕腫滿，皆屬于脾；諸熱瞀瘈，皆屬于火；諸痛癢瘡，皆屬于心；諸厥固泄；皆屬于下（下焦肝腎）；諸痿喘嘔，皆屬于上（上焦肺胃）。

依據(jù)運(yùn)氣學(xué)說，五運(yùn)之氣木火土金水，五氣運(yùn)行，互有更勝，有盛有衰，皆與臟腑氣血盛衰相關(guān)。提出“必先五臟”，即在分析各種發(fā)病機(jī)轉(zhuǎn)中，要在錯綜復(fù)雜，變化萬端的各種臨床表現(xiàn)當(dāng)中，根據(jù)其發(fā)生、發(fā)展、變化過程，在確認(rèn)某臟之氣偏勝發(fā)病的情況下，根據(jù)五臟相關(guān)的理論推斷其他臟腑的狀態(tài)，看某臟氣有余，其所傳。所侮之臟腑病變多屬虛證，而臟氣不及，其來乘來侮之臟腑病多為實證。確定其究竟屬于哪一個臟腑，以及哪一種病理改變在其中起主導(dǎo)作用。五臟相關(guān)，一臟有病，必然涉及到其它臟器?！皻庥杏啵瑒t制己所勝而侮所不勝，其不及，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”。治本臟無效，可借助治療它臟達(dá)到治療本臟目的〔8〕。

3 眼病的病機(jī)及其臨床意義

病因是指導(dǎo)致人體發(fā)生疾病的原因。人眼位居頭部前方，外與周圍環(huán)境直接接觸，內(nèi)與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血密切相關(guān)，其結(jié)構(gòu)精細(xì)而又脆弱，故很容易遭受體內(nèi)外各種致病因素的侵害而發(fā)病。致病因素往往是在人體內(nèi)在機(jī)能失去平衡的條件下才會引起發(fā)病，即《內(nèi)經(jīng)》所謂：“邪之所湊，其氣必虛”。由于眼病的任何證候都是致病因素作用于機(jī)體而產(chǎn)生的病理反映，而且不同病因所致眼病的臨床表現(xiàn)又各具特點，因此，把導(dǎo)致眼病發(fā)生的各種因素按不同性質(zhì)加以分類，對臨床辨證求因，審因論治，才具有實用意義。

人體是一個有機(jī)整體，眼是機(jī)體不可分割的一個部分。眼與五臟六腑之間的關(guān)系各具特點，如心與小腸相表里，心主血脈，又主神明，目得血而能視，且內(nèi)外兩眥屬心。肝和膽相表里，肝主藏血，又主疏泄，為風(fēng)木之臟，肝開竅于目，且黑睛屬肝，足厥陰肝經(jīng)連目系。脾和胃脾胃為后天之本，飲食有節(jié)，胃納脾輸，則目得其養(yǎng)，且胞瞼屬脾。肺和大腸肺主氣，具有宣發(fā)和肅降的功能，且白睛屬肺。腎和膀胱腎為藏精之所，且瞳神屬腎。眼之所以能視萬物，與腎精不斷上承有著密切關(guān)系。人體組織結(jié)構(gòu)與生理功能的完成以臟腑為其核心。疾病不出外感、內(nèi)傷兩大類，在疾病發(fā)生之后，無論何種病因，也不論邪氣從何處侵入，都必然要影響到臟腑。外邪致病，邪氣由表入里，波及臟腑；內(nèi)傷發(fā)病，則邪氣直損臟腑。此外，臨床辨證、處方用藥、將養(yǎng)調(diào)攝，也無不以臟腑生理功能和病理變化為基礎(chǔ)。

《內(nèi)經(jīng)》中說：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！币话愣裕梭w正氣虧虛時，致病因素就可引起機(jī)體陰陽失去平衡，臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液功能紊亂，從而導(dǎo)致眼部發(fā)病，并影響其發(fā)展和變化。眼部直接受邪或遭受外傷者，局部病變可以導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行失常，并進(jìn)一步影響臟腑功能，而臟腑功能紊亂，又能反過來影響眼病的發(fā)展。由于眼病的致病因素多種多樣，而患者的體質(zhì)又各不相同，因而病機(jī)也很復(fù)雜。

六氣是眼科常見的一類致病因素。《銀海指南·六氣總論》曰：“天有五行，以御五位，以生寒暑燥濕風(fēng)火，是為六氣。當(dāng)其位則正，過則淫。人有犯其邪者，皆能為目患。風(fēng)則流淚赤腫，寒則血凝紫脹，暑則紅赤昏花，濕則沿爛成癬，燥則緊澀眵結(jié)，火則紅腫壅痛”。指出六淫都能引起眼病。人體當(dāng)正氣虛弱，腠理不密時，容易感受六淫之邪。其致病途徑多由肌表、口鼻人侵，或直接侵犯眼部，而且具有明顯的季節(jié)性，故常稱之為“外感六淫”。

指光線從聚光鏡經(jīng)載玻片折射后所成光線底面的孔徑數(shù)值，又稱數(shù)值孔徑。同樣條件下，放大倍數(shù)越大，鏡口率越低，光線越暗。

內(nèi)生五邪是機(jī)體內(nèi)部臟腑功能失調(diào)后造成的化風(fēng)、化燥、化濕、化熱、化寒的結(jié)果。對眼病而言，根據(jù)輪臟標(biāo)本關(guān)系，臟有所病，輪有所現(xiàn)，形成了眼病的發(fā)生條件，導(dǎo)致眼病的發(fā)生和復(fù)發(fā)。

風(fēng)氣內(nèi)生：其病在肝，情志不舒、肝氣郁結(jié)化火，風(fēng)自內(nèi)生，引起眩暈、昏厥、震顫、抽搐、口眼歪斜，眼底脈絡(luò)攣急，視力驟降。

火熱內(nèi)擾：病在心、肝、肺、腎，心火熾盛，肝火亢盛，五心煩熱，口舌生瘡，失眠夢擾，暴盲、眼底出血。

濕邪內(nèi)蘊(yùn)：病在肺、脾、腎，肺失宣發(fā)，脾運(yùn)不健，腎陽蒸化乏力，體內(nèi)水谷津液運(yùn)化受阻，食欲不振，腹瀉腹脹，下肢浮腫，視網(wǎng)膜水腫，黃斑水腫，視物變形。

寒從內(nèi)生：病在脾腎，腎陽不振，脾腎陽虛，水濕不化，吐瀉腹痛，在眼引起視物模糊，視物變形，眼底水腫。

津傷化燥：病在肺、肝、胃、腎，津液陰血虧耗，口干咽燥，大便結(jié)，小便少，在眼引起干澀昏花，眼底色素紊亂，色素堆積。

在臨床上，眼病的發(fā)生、發(fā)展、變化，雖可由單一的臟腑功能失調(diào)引起，但以臟病及腑、臟病及臟或者若干個臟與腑同時發(fā)病比較多見，如肝膽火熾、脾胃濕熱、肝腎陰虛、脾腎陽虛、心脾兩虛、肝火犯肺等引起的眼病。又如白膜侵睛、疳積上目則是病變在肺肝、脾肝之間傳變而引起的〔9〕。

綜上所述，《素問·至真要大論》對病機(jī)十九條的闡述，雖然限定在風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火之六氣病機(jī)，但具有執(zhí)簡馭繁作用，對病機(jī)學(xué)說的深入發(fā)展影響深遠(yuǎn)?？梢勒詹C(jī)十九條的精神，根據(jù)癥狀確定病位、明確病性；謹(jǐn)守病機(jī)，確定證侯，以指導(dǎo)內(nèi)外障眼病的辨證方法。在治療眼病過程中，不能采用見癥治癥的簡單方法，應(yīng)對于病因病機(jī)進(jìn)行了解分析，“審察病機(jī)，無失氣宜”，做到“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，才能達(dá)到“疏其氣血，令其條達(dá)，而致和平”的治療目的。

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