張中立，張弘，周計(jì)春

(1．河北省趙縣中醫(yī)院，河北 趙縣 051530;2．河北醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050091)

升陽舉陷法是臨床有效的治氣法之一，而“升氣劑”多混跡于“補(bǔ)氣”之中，其微義不得彰顯，臨床上若僅以補(bǔ)氣藥治氣陷證，難以取得滿意療效。茲結(jié)合驗(yàn)案將升陽舉陷法在臨床中的應(yīng)用作一介紹。

1 大氣下陷證

王某某，女，43歲，2004年7月25日初診。主訴:心悸、胸悶3月余?，F(xiàn)病史:患者以心悸胸悶，發(fā)作性心前區(qū)疼痛，痛則大汗，在某醫(yī)院治療。心電圖示:頻發(fā)房性早搏;超聲心動(dòng)檢查:左房內(nèi)徑增大、左室心肌收縮力減弱，室間隔運(yùn)動(dòng)減低，靠左室面有約6mm缺血帶。診為冠心病、心絞痛、心律失常。入院后給予多種擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥、抗心律失常藥及心肌營養(yǎng)藥乏效，遂出院后轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。診見面色萎黃、體豐而少氣，脈沉細(xì)無力而結(jié)，舌淡苔白滑。辨證:大氣已虛，心陽虛衰。治則:升補(bǔ)大氣，溫通心陽。方藥:先予炙甘草湯和參附湯合方加減治療無效。后詢知，除心悸外，伴明顯氣短，自述氣難接續(xù)。遂予升陷湯化裁。藥用:黃芪30g(后曾用至50g)，知母10g，升麻6g，柴胡 6g，桔梗6g，山茱萸 10g，黨參 10g，桂枝 10g，炙甘草 6g，炒棗仁10g。6劑，水煎服。二診:服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，10劑藥后早搏消失，以后多次復(fù)查心電圖正常。上方間斷服藥3個(gè)月，停藥恢復(fù)正常工作生活。

按語:“大氣”一詞源于《內(nèi)經(jīng)》，比象于自然界中磅礴大氣，《金匱》也有“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”。喻昌認(rèn)為，《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》重要的“大氣”內(nèi)容，“后人不一表章”，實(shí)乃“缺典”，遂在《醫(yī)門法律》著《明胸中大氣之法》專篇論述，以發(fā)《內(nèi)經(jīng)》、《金匱》之微，對“大氣”加以闡發(fā)，認(rèn)為它既非膻中之氣，亦非宗氣，是包舉肺外能“統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經(jīng)絡(luò)，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈”的磅礴大氣，“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣，斡旋其間”。大氣一衰則“出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危”。雖未立治大氣新方，但認(rèn)為胸陽不振，水飲寒邪易阻蔽胸中大氣，出現(xiàn)胸痹、心痛、短氣，《金匱》之桂枝去芍藥加麻黃附子細(xì)辛湯及薤白、白酒、蒼術(shù)等藥均是通陽除飲散寒，以使胸中大氣得復(fù)，并立律以誡醫(yī)生勿“傷其胸中正氣，致令痞塞痹痛”。［2］張錫純在喻昌大氣論基礎(chǔ)上，對大氣之生理、病理詳加闡發(fā)，并創(chuàng)升舉大氣的名方升陷湯，用治大氣下陷所致的多種病癥，使之成為臨床實(shí)用之理論。認(rèn)為此氣一虛，心肺衰餒，會(huì)出現(xiàn)呼吸氣短、心中怔忡、胸中滿悶、咽干作渴、神昏健忘、常常呵欠、甚則出現(xiàn)“呼吸停頓，所以不病而猝死。”本案胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛，痛則大汗，尤其脈象沉細(xì)無力而結(jié)，正是胸中大氣虛陷、胸陽不振的表現(xiàn)，這種胸悶是呼吸不利，自覺滿悶，取張錫純升陷湯升舉胸中大氣，桂枝甘草湯振胸中之陽。方中黃芪為君，既善補(bǔ)氣，又善升氣，佐以涼潤知母防其熱，少陽之柴胡、陽明之升麻分從左右升舉下陷之氣，桔梗為舟楫之藥，載藥上行，氣虛較重，加黨參以培氣之本，加山茱萸防氣之渙，使升者不至復(fù)陷，炒棗仁安神斂汗。炙甘草湯雖方證無抵牾，但氣陷之證，補(bǔ)氣非能奏效，必以升陽舉陷之品，方能鼓舞胸中大氣。因無中焦脾胃癥狀，不用白術(shù)。關(guān)于“白術(shù)”的應(yīng)用，張錫純專有告誡:對于“因中氣下陷，泄瀉日久，或轉(zhuǎn)致大氣下陷者”，可仿補(bǔ)中益氣湯之意，去知母加白術(shù);“若大氣下陷，而中氣不下陷者，白術(shù)亦可不用，恐其氣分或有郁結(jié)，芪術(shù)并用易生脹滿也?！保?］

2 中氣下陷證

馬某某，男，26歲，2011年2月26 初診。主訴:肛門潮濕1年。現(xiàn)病史:兩年前曾做痔瘡手術(shù)，后排氣多，并見肛門、陰囊潮濕，不伴瘙癢，自覺體力不足，身有體臭，大便次數(shù)多，每天3～4次，便溏，并覺腰部酸墜，舌淡，脈沉細(xì)。辨證:清陽不升，谷氣下流。治則:補(bǔ)脾升陽，清利濕熱。方宜:補(bǔ)中益氣湯合四妙丸。藥用:黃芪 15g，黨參 10g，白術(shù) 10g，炮姜 10g，柴胡 6g，升麻 6g，陳皮 6g，佩蘭 10g，蒼術(shù) 10g，黃柏 10g，生薏苡仁30g，車前子 15g，炙甘草 10g，土茯苓 30g，懷牛膝 20g。6劑，水煎服。2012年3月5日復(fù)診:大便次數(shù)減少，日2次，腰墜感減輕，但氣力增加，精力明顯充沛，肛門陰囊仍有潮濕，上方黃芪改為20g，繼服6劑，大便基本正常，無肛門陰囊潮濕，后服參苓白術(shù)散鞏固。

按語:人身之氣的升發(fā)以脾為主，以腎為根，關(guān)于心肺?！捌庵魃?，“脾主升清”，清是指水谷精微，將胃之谷氣精微，上輸于心、肺，靠心的推動(dòng)血脈和肺的宣發(fā)敷布作用，將氣血敷布全身，灌溉四旁，內(nèi)而五臟六腑，上而頭腦官竅，外而筋骨手足得以稟氣受血方能各行其職。李東垣以天應(yīng)人，指出:“飲食入胃而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清陽為天者也”。［3］“脾宜升則健”(《臨證指南醫(yī)案·脾胃》)，若脾氣虛弱，水谷不能運(yùn)化，氣血生化無源，如同“春夏之令不行”，則出現(xiàn)神疲乏力、食少腹脹，甚則頭暈?zāi)垦?，水谷精微與糟粕濁物混雜下注，導(dǎo)致完谷不化的飧泄、帶下病癥;脾氣主升，對維持腹腔的內(nèi)臟位置有重要作用。如果脾氣升舉無力，中氣下陷則內(nèi)臟不得以升舉，出現(xiàn)久泄脫肛、內(nèi)臟下垂等病癥。本案屬清陽不升，谷氣下流的典型證候，倦怠乏力，便溏腰墜是脾氣升清不足的表現(xiàn)，清不升則與糟濁混雜下注，出現(xiàn)陰囊和肛門潮濕，故以補(bǔ)中益氣湯升舉中氣，四妙丸清利濕熱，方中黃芪、黨參益氣治本，白術(shù)、炮姜健脾溫陽，柴胡、升麻升清舉陷，三者合而益氣升陽，中氣得復(fù)，清陽得升;蒼術(shù)、佩蘭芳香化濕，黃柏、薏苡仁、車前草、土茯苓清利下焦之濕熱，牛膝強(qiáng)腰健腎，全方合用清陽得升，濕濁得化。

3 上氣虛陷證

李某某，女，18歲，2011年12月2日初診。主訴:頭暈、失眠2周?，F(xiàn)病史:患者高三學(xué)生，學(xué)習(xí)刻苦，成績較好，近來因?qū)W習(xí)緊張，壓力較大，常感頭目不清，記憶力減退，視力減退，精神不能集中，入睡較難，月經(jīng)期尤其為甚，近2周病情加重，前來就診;查面黃神疲，詢知飲食較少，體力不足，月經(jīng)錯(cuò)后，量可，大便可，舌淡苔白，脈沉弦。辨證:清陽不升，上氣虛餒。方宜:益氣聰明湯合孔圣枕中丹。藥用:黃芪25g，黨參15g，葛根15g，蔓荊子 10g，炙甘草 10g，白芍 10g，白術(shù) 10g，炒麥芽10g，菖蒲 10g，遠(yuǎn)志 10g，龍骨 25g，龜板 15g，丹參10g，合歡花10g，浮小麥30g。6劑，水煎服。2011年12月9日復(fù)診:服藥1劑當(dāng)晚，即感困倦，作業(yè)沒做完即上床睡覺，1周后，睡眠得以改善，繼服1周，自覺精力充沛，精神能夠集中，記憶力恢復(fù)。

按語:“上氣”一詞源于《內(nèi)經(jīng)》，指人的頭面之氣，頭居至高之位，是消耗氣血的大戶，頭為諸陽之會(huì)，人體的十二經(jīng)脈循行路線，十二經(jīng)脈清陽之氣皆上于頭面，而走空竅，若脾虛升發(fā)不足，頭部氣血虛餒，則稱作“上氣不足”，出現(xiàn)目昏、耳鳴、記憶力減退等，甚則產(chǎn)生內(nèi)風(fēng)，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、癲癇等，李東垣益氣聰明湯正是升補(bǔ)頭部“上氣”的典型方劑。

本案患者是高三學(xué)生，學(xué)習(xí)任務(wù)重，思慮過度，思傷脾，脾虛運(yùn)化不健，清陽不升，故倦怠乏力，食欲不振，進(jìn)而影響到頭部“上氣”，造成精明之府空虛，視力減退，記憶力減退，思想不能集中，都是上氣不足的表現(xiàn)?！鹅`樞·口問》:“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?，李東垣在《脾胃論》中說“皆由脾胃先虛，氣不上行之所致也?！?/p>

方中黃芪、黨參補(bǔ)氣藥為主，以升麻、葛根、蔓荊子升散藥為輔，升補(bǔ)“上氣”，氣足腦滿則虛?？芍?，視力體力恢復(fù)，方中白芍?jǐn)筷幒蜖I以平肝，黃柏益陰降火以補(bǔ)腎。汪昂將二者作用作了概括，“蓋目為肝竅，耳為腎竅，故又用二者平肝滋腎也?！狈街悬S柏亦為反佐之藥，防升散太過，因黃柏有苦寒傷中之虞，故“脾胃虛去之”，加白術(shù)、炒麥芽等。此方本治因“飲食不節(jié)，勞役形體，脾胃不足，得內(nèi)障、耳鳴，或多年目昏暗，視物不能”等癥，是升補(bǔ)“上氣”治療眼疾的代表方劑，故名曰益氣聰明湯，臨床謹(jǐn)守病機(jī)，用治多種病證，可使“精神過倍，元?dú)庾砸妗?。?］清代費(fèi)伯雄著《醫(yī)方論》言:“此方重脾胃而兼治肝腎，立意最精?！笨资フ碇械な侵委熞蚓o張而失眠健忘的良方，伍入本方，安神益智，通心健腦，合而兼治標(biāo)本，氣足神安。

4 小結(jié)

氣是中醫(yī)重要的概念之一，升降平衡是維持人體正常生理的必要條件，《內(nèi)經(jīng)》言“百病生于氣”，生理上氣有升降，病理上有氣陷氣逆，治療上自當(dāng)有升氣和降氣，氣機(jī)升降協(xié)調(diào)交泰，精神乃治。明代醫(yī)家繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》中在“十劑”基礎(chǔ)上就補(bǔ)充了升、降二劑，認(rèn)為“升降者，治法之大機(jī)也”，他說“經(jīng)曰:高者抑之，即降之義也;下者舉之，即升之義也。是以病升者用降劑，病降者用升劑”［5］。

氣陷證據(jù)其部位可分為三種情況，以脾胃癥狀為主的中氣下陷證、心肺癥狀為主的大氣下陷證和以頭部及官竅癥狀為主的上氣虛陷證，三者既相關(guān)，又不盡相同。一般來講，中氣下陷是由中氣虛發(fā)展而來，是一個(gè)慢性過程，并可導(dǎo)致大氣下陷和上氣下陷，但胸中大氣下陷不是必由中氣下陷演化而來，可不兼有中氣虛。張錫純所謂“不必皆內(nèi)傷也，外感證亦有之”，而且分為緩、急兩種情況，急則可“呼吸頓停，所以不病而猝死也?！贝髿庀孪莶葺^急時(shí)，升陷湯中用量應(yīng)大，原書六錢，并可伍用人參數(shù)錢大補(bǔ)元?dú)?，山萸?shù)錢收斂固脫，重劑以救其急，若不見中氣虛陷不配白術(shù);但補(bǔ)中益氣湯黃芪僅用五分，人參僅用三分，全方用量僅二錢五分，脾胃虛小量緩圖，并有陳皮疏導(dǎo)，以復(fù)中土之運(yùn)化。

陸廣莘國醫(yī)大師說，中醫(yī)治病在“循生生之道，助生生之氣，用生生之具，謀生生之效”，升陽舉陷法，正是行春夏之道、復(fù)人生機(jī)之具，臨床應(yīng)用得當(dāng)，可取得回春之效。

［1］ 喻昌．醫(yī)門法律［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:9．

［2］ 張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］．石家莊:河北科技出版社，2002:115．

［3］ 李東垣．脾胃論［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:72．

［4］ 葉川，建一．金元四大家名著集成·東垣試效方［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1995:617．

［5］ 任春榮．繆希雍醫(yī)學(xué)全書·神家本草經(jīng)疏［M］．北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:23．