劉學(xué)偉，劉小倩

(1．河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院皮膚科，河南 鄭州450000; 2．河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450008)

艾滋病(acquired immunodeficiency syndrome，AIDS)又稱獲得性免疫缺陷綜合征，是由人類感染免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種惡性傳染病。HIV 侵入人體后，破壞人體的免疫功能，使人體發(fā)生多種難以治愈的機(jī)會性感染和惡性腫瘤，最終導(dǎo)致人死亡。目前，對AIDS防治研究已成為醫(yī)學(xué)界乃至全社會關(guān)注的熱點(diǎn)，中醫(yī)藥防治艾滋病的科研取得了一定的成效;但由于其自身的特殊性，在科研中不得不注意及正確處理許多關(guān)鍵問題。若處理不當(dāng)，不但直接關(guān)系到課題的順利實(shí)施，影響試驗結(jié)果，還會引發(fā)一些不必要的社會問題。

1 患者的依從性問題

依從性是指患者對治療及治療行為的遵從程度。在科研工作中，若患者配合不好或不予配合，科研工作就無法開展。AIDS 患者本身一旦確診就會感覺到無望，情緒低落，對生活失去信心;尤其是一些經(jīng)輸血途徑感染的患者，認(rèn)為社會應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任。雖然國家對AIDS 患者有“四免一關(guān)懷”等一系列關(guān)愛政策，但仍不能彌補(bǔ)患者心理上的各種問題。他們一看到調(diào)查表、科研字樣，或聽到“做試驗”等諸如此類的東西就特別敏感，不予配合或直接抵觸，甚至引起上訴等嚴(yán)重問題。課題設(shè)計時必須考慮這些因素，回避相關(guān)性內(nèi)容，采用專項救治的說法，與國家或地方的AIDS 救治工作協(xié)調(diào)一致進(jìn)行。課題實(shí)施的過程中，研究者必須深知患者的心理狀況、情緒起落、病情程度、病程長短、生活習(xí)慣、個人嗜好、家庭經(jīng)濟(jì)收入等，要以醫(yī)生的身份，懷著一顆懸壺濟(jì)世之心，讓患者認(rèn)識到開展防治工作的重要性，耐心說服患者予以配合，增加依從性，確保課題的順利實(shí)施。

2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)問題

辨證論治是中醫(yī)理論的精髓。AIDS 進(jìn)行中醫(yī)藥療效評價研究也必須遵循中醫(yī)理論這一特點(diǎn)，并且還要突出中醫(yī)辨證特色，體現(xiàn)中醫(yī)的理論特點(diǎn)，因此，中醫(yī)證候的診斷及觀察對研究AIDS 中醫(yī)藥療效評價都是必備的內(nèi)容。但AIDS 現(xiàn)無全國統(tǒng)一的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，其癥狀復(fù)雜多變，有的無特異性，尤其對無癥狀期來說更是無證可辨，無法制訂合適和可行的對象作為納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，直接影響到課題的設(shè)計。因此，可組織學(xué)驗俱豐的AIDS 專家，在大量流行病學(xué)和文獻(xiàn)查閱的基礎(chǔ)上，進(jìn)行方法學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)的綜合考察，自行擬定。針對研究的具體證型，列出主癥和次癥，參考舌象和脈象特征，依據(jù)權(quán)威的量化標(biāo)準(zhǔn)，對癥狀分級量化(尤其是AIDS的特異性和特征性指標(biāo))，必要時請國內(nèi)知名專家進(jìn)一步論證，使其更具合理性、科學(xué)性和先進(jìn)性。

3 多中心臨床試驗問題

多中心試驗是指由一個研究單位總負(fù)責(zé)，多個研究單位在不同地點(diǎn)按同一研究方案同期進(jìn)行的臨床試驗。AIDS 是由于傳播途徑、毒株分型、人種、體質(zhì)、地域及氣候等方面的差異，使得無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的抗病毒治療模式，還是中醫(yī)學(xué)的證候分型、辨證治療等都會有所不同，中心設(shè)置不當(dāng)或設(shè)置不夠都會直接影響到試驗結(jié)果的客觀性、科學(xué)性。因此，多中心試驗必須在課題負(fù)責(zé)單位的統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)研究課題的實(shí)際需要，選擇有代表性的研究地點(diǎn)，嚴(yán)格按照共同制訂的研究設(shè)計方案進(jìn)行臨床研究，以解決AIDS 傳播途徑、毒株分型、人種、體質(zhì)、地域及氣候等方面的差異。如對于AIDS 中醫(yī)證候分布規(guī)律及證候標(biāo)準(zhǔn)建立與驗證的研究時，就需要考慮上述的各種差異，中心的設(shè)置不但要跨地區(qū)、跨省，還要跨國進(jìn)行，以開展大量的流行病學(xué)調(diào)查，廣泛收集資料，使研究結(jié)果更具代表性，更能反映其證候特征。

4 安慰劑的使用問題

安慰劑是指與假定有活性的藥物做比較試驗時用作對照物的無活性物質(zhì)，或開處方用以解除患者癥狀，或滿足患者治療要求的無活性物質(zhì)。是否使用安慰劑和怎樣使用安慰成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)倫理觀注的一個重要問題。任何藥物進(jìn)行臨床試驗都須尊重受試者的知情同意和自主權(quán)，艾滋病科研更需如此。雖然設(shè)安慰劑對照組可更明顯地動態(tài)觀察藥物的療效，以及AIDS 發(fā)病、發(fā)展、病理機(jī)制和預(yù)后的一些本質(zhì)問題，但對照組藥物仍不宜再用安慰劑，因為現(xiàn)在已經(jīng)有了療效肯定的AIDS 治療藥物，如果繼續(xù)以安慰劑作為對照藥物，就不符合倫理原則。因此，AIDS 科研設(shè)計中，對于適合抗病毒治療的可用抗病毒療法對照。若不符合抗病毒療法治療標(biāo)準(zhǔn)，對比一種新藥的效果既可以與過去的病歷和藥物使用的資料相對比，也可與復(fù)方維生素治療對比，或與已被證明有效的中藥制劑同時服用進(jìn)行對比。兩種藥物同時對比也可給醫(yī)生較好的資料和信息，而新藥與安慰劑對比得出的結(jié)果并不利于指導(dǎo)臨床用藥，盡管這樣也需讓患者知情同意并且自愿參加。

5 統(tǒng)計學(xué)方法的正確運(yùn)用問題

統(tǒng)計學(xué)設(shè)計是運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計學(xué)理論和方法來進(jìn)行設(shè)計。它能夠減少抽樣誤差和排除系統(tǒng)誤差，保證樣本的代表性和樣本間的可比性，確保試驗觀察內(nèi)容的合理安排，以便使試驗結(jié)果進(jìn)行高效率的統(tǒng)計分析，以最少的試驗觀察次數(shù)(例數(shù))得出相對最優(yōu)的結(jié)果和可靠的結(jié)論。AIDS 研究要涉及到療效測試的指標(biāo)及其影響療效的有關(guān)因素、預(yù)期結(jié)果的數(shù)據(jù)資料及其類型、統(tǒng)計分析的方法和類別(如單因素和多因素相關(guān)性分析)，以及統(tǒng)計軟件的選擇等，因此，統(tǒng)計學(xué)方法的選擇與運(yùn)用必須貫穿于整個課題設(shè)計和資料分析和處理之中。為確?？蒲薪Y(jié)果的科學(xué)性和經(jīng)濟(jì)性，充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，優(yōu)勢互補(bǔ)，科研設(shè)計應(yīng)有專業(yè)統(tǒng)計單位參與設(shè)計，開展密切的科研協(xié)作，并請國內(nèi)知名專家充分論證設(shè)計的合理性和可行性。分析和處理數(shù)據(jù)資料時，可由專業(yè)統(tǒng)計單位單獨(dú)操作，可減少分析處理過程中的主觀因素，從而得出客觀、科學(xué)的科研結(jié)果。

6 療效評價問題

處理因素作用于受試對象而產(chǎn)生的反應(yīng)，是以具體的指標(biāo)來表示的?？蒲械慕Y(jié)果如何，需要一定的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。客觀、科學(xué)的療效評價指標(biāo)對于評價課題結(jié)果及達(dá)到科研的預(yù)期目標(biāo)是很重要的。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度講，AIDS 科研考核指標(biāo)中主要療效指標(biāo)為病毒載量和免疫功能，再者為并發(fā)癥的治療，生存質(zhì)量也可作為一個具體的考核指標(biāo)，前兩者是公認(rèn)的、客觀的考核指標(biāo)。而對于中醫(yī)藥的臨床療效評價來說，若病毒載量、CD4+T 淋巴細(xì)胞等客觀指標(biāo)有明顯的變化，療效就比較容易評價;但在有些情況下，干預(yù)前后病毒載量或免疫功能變化不是很大，尤其是病毒載量的減少不是很明顯，可無論是癥狀、體征的改善、生活質(zhì)量的提高，還是在延緩發(fā)病、減少并發(fā)癥等方面都有顯著的療效，最后卻因無敏感性、特異性的基本指標(biāo)，缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”而難評價科研療效。因此，應(yīng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)考核指標(biāo)(病毒載量，CD4+)的基礎(chǔ)上，再充分利用中醫(yī)理論，采用一些主觀性指標(biāo)，如倦怠乏力、腹瀉、納差、頭痛、頭暈、失眠、舌質(zhì)、脈象等，對望、聞、問、切的結(jié)果進(jìn)行量化積分，作為評價標(biāo)準(zhǔn)。如對倦怠乏力表現(xiàn)明顯的患者進(jìn)行握力檢測，把有勁和體質(zhì)增強(qiáng)作為指標(biāo)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)把乏力癥狀的改善盡量客觀化并量化積分(癥狀能夠反應(yīng)檢測指標(biāo))。把勞動力提高作為一個客觀表現(xiàn)，不但易于評價，還能增加評價指標(biāo)的科學(xué)性和客觀性。

7 小 結(jié)

總之，AIDS 作為特殊的病種，既要考慮醫(yī)學(xué)科研設(shè)計的科學(xué)性，又要考慮其社會敏感性。在科研設(shè)計及實(shí)施的過程中應(yīng)全面深入掌握與課題有關(guān)的文獻(xiàn)資料，在一定深度和范圍了解AIDS 的歷史、現(xiàn)狀、不同觀點(diǎn)的發(fā)展、比較，重視臨床基本技能、掌握實(shí)質(zhì)性異同的資料，發(fā)現(xiàn)新病證，正確運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)方法，才能正確處理科研中的各種問題，設(shè)計出高水平的課題。開展臨床科研應(yīng)提倡科研大協(xié)作，這樣可以發(fā)揮科研群體優(yōu)勢、發(fā)揮大樣本多中心的優(yōu)勢，提高臨床科研水平。