( 河南中醫(yī)學(xué)院 張鳴鐘教授)

明末醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀》里，記述了他未成名前的兩則醫(yī)案，讀之，頗耐尋味。案一 陰證似陽(yáng)

休寧吳文哉，傷寒，煩躁面赤，混亂悶絕，時(shí)索冷水，其弟日休乞余決死期。手揚(yáng)足擲，難以候脈，五六人制之，方得就診，洪大無(wú)倫，按之如絲。余曰:浮大沉小，陰證似陽(yáng)也，與附子理中湯，當(dāng)有生理。日休駭曰:醫(yī)者十輩至，不曰柴胡承氣，則曰竹葉石膏。今反與熱劑，烏乎敢?余曰:溫劑猶生，涼劑立斃矣!日休卜之吉，遂用理中湯加人參四錢，附子二錢，煎成入井水冷與飲。甫及一時(shí)，狂躁定矣，再劑而神爽。

評(píng)析 患者傷寒，迭經(jīng)“醫(yī)者十”，治不得法，一誤再誤，漸至“煩躁面赤，昏亂悶絕”、“手揚(yáng)足擲，難以候脈，五六人制之，方得就診，洪大無(wú)倫，按之如絲”。此案“屬內(nèi)有真寒，外現(xiàn)假熱，陰寒內(nèi)盛，格陽(yáng)于外，陰陽(yáng)將離決的危重證候，病情險(xiǎn)急，瞬息萬(wàn)變”(陳大舜《歷代名醫(yī)醫(yī)案選講》)。李中梓獨(dú)具慧眼，明察秋毫，根據(jù)脈象“浮大沉小”，不為假象所惑，斷為“陰證似陽(yáng)也”。即以理中湯(人參、干姜、炙甘草、白術(shù))溫中祛寒，補(bǔ)氣健脾;加附子，補(bǔ)火回陽(yáng)。中寒去，脾陽(yáng)健，則為寒所迫浮越將脫之陽(yáng)可回，“當(dāng)有生理”。然患者之弟日休，見(jiàn)李氏之劑，與眾醫(yī)迥異，寒熱相反，駭曰:“烏乎敢?”雖是良方，亦不敢服。無(wú)奈，問(wèn)天“卜之吉”，方信之。李氏囑其“煎成入井水冷與飲”(熱藥冷服，以防格拒)。服后，“甫及一時(shí)，狂躁定矣;再劑，而神爽”。

醫(yī)圣張仲景云:“卒然遭邪風(fēng)之氣，嬰非常之疾，患及禍至，而方震栗，降志屈節(jié)，欽望巫祝，告窮歸天，束手受敗。赍陽(yáng)年之壽命，持至貴之重器，委付凡醫(yī)，恣其所措，咄嗟嗚呼!”從古至今，這樣的患者并不少見(jiàn)。就吳文哉傷寒案看，其弟若卜之“不吉”，而未服李氏之藥，則其兄之命休矣!

案二 陽(yáng)證似陰

社友韓茂遠(yuǎn)，傷寒，九日以來(lái)，口不能言，目不能視，體不能動(dòng)，四肢俱冷，皆曰陰證。比余診之，六脈皆無(wú)，以手按腹，兩手護(hù)之，眉皺作楚，按其趺陽(yáng)，大而有力，乃知腹有燥屎也。欲與大承氣湯，病家惶懼不敢進(jìn)。余曰:吾郡能辨是證者，惟施笠澤耳。延至診之，與余言若合符節(jié)，遂下之，得燥屎六七枚，口能言，體能動(dòng)矣。故按手不及足者，何以救此垂絕之證耶?

評(píng)析 李中梓云:“夫虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之，寒者溫之，熱者清之，雖在庸淺，當(dāng)不大繆。至如至實(shí)有羸狀，誤補(bǔ)益疾;至虛有盛候，反瀉含冤。陰證似乎陽(yáng)，清之必?cái)?陽(yáng)證似乎陰，溫之轉(zhuǎn)傷。當(dāng)斯時(shí)也，非察于天地陰陽(yáng)之故，氣運(yùn)經(jīng)脈之微，鮮不誤者”(《醫(yī)宗必讀·疑似之癥須辨論》)。此證傷寒九日，遷延失治，寒邪入里化熱，與腸中穢垢相結(jié)，郁遏陽(yáng)氣，致“口不能言，目不能視，體不能動(dòng)，四肢俱冷”、“六脈皆無(wú)”等一派陰證假象，眾醫(yī)莫辨，皆曰“陰證”。李氏根據(jù)“以手按腹，兩手護(hù)之，眉皺作楚，按其趺陽(yáng)(足背動(dòng)脈，可候胃氣)大而有力，”斷為陽(yáng)明腑實(shí)，腹有燥屎。“至實(shí)有羸狀”，“陽(yáng)證似乎陰”也。須用承氣瀉之，然韓、李雖是“社友”，“病家惶懼”，亦“不敢進(jìn)”。李氏無(wú)奈，只好薦請(qǐng)“吾郡能辨是證者施笠澤”(施笠澤，名沛，字沛然，笠澤乃其號(hào)，明末華亭人，著有《脈征》等書(shū))。施至診之，言與李合，“遂下之”病解。

明代醫(yī)家張景岳云:“醫(yī)不貴于能醫(yī)病，而貴于能愈難病，病不貴于能延醫(yī)，而貴于能延真醫(yī)……又若病家之要，雖在擇醫(yī)，然而擇醫(yī)非難也，而難于任醫(yī);任醫(yī)非難也，而難于臨事不惑，確有主持，而不致朱紫混淆者之為更難也”(《景岳全書(shū)·傳忠錄下》)。張氏之說(shuō)，振聾發(fā)聵，醒世恒言。上案真寒假熱，陰證似陽(yáng)，病家有真醫(yī)而不信真言，“問(wèn)天”獲救;此案真熱假寒，陽(yáng)證似陰，病家亦不信真醫(yī)之言，“問(wèn)人”病愈。由是觀之，醫(yī)家、病家，擇醫(yī)、任醫(yī)，不亦難乎!