考希良，張偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

痰是中醫(yī)學(xué)的病理產(chǎn)物之一。提到痰，多數(shù)人立即會(huì)想到肺系病患者咳嗽、吐痰癥狀，因?yàn)榇藭r(shí)之痰，有形有色有質(zhì)有味，且能為人肉眼所觀察，故容易診察和理解。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)中還有一句經(jīng)典的話叫作“百病多因痰作祟”，這句話將痰的內(nèi)涵驟然擴(kuò)延，并逐漸形成了中醫(yī)痰病學(xué)。痰病學(xué)中，對(duì)痰的分類，經(jīng)常提及的有有形無形、廣義狹義等。有形之痰，多指肺系的可見之痰;無形之痰，是指那些只見征象，而不見其形質(zhì)的痰病，如癲狂、眩暈等［1］。參閱眾多文獻(xiàn)并未發(fā)現(xiàn)對(duì)肺系病無形之痰的系統(tǒng)論述。那么肺系病是否有無形之痰，無形之痰該如何辨識(shí)、如何診治，筆者將就這些問題談一下自己的觀點(diǎn)。

1 肺系病無形之痰的存在設(shè)想

之所以認(rèn)為肺系病無形之痰是存在的，受啟發(fā)于物質(zhì)的三種形態(tài)及中醫(yī)學(xué)中血瘀和瘀血的關(guān)系。在此借物質(zhì)的三種形態(tài)及血瘀和瘀血的關(guān)系來說明一下肺系病無形之痰的存在設(shè)想。

固態(tài)、液態(tài)和氣態(tài)三者存在于不同的條件和情況下，三者之間可以轉(zhuǎn)化。舉例來說，比如水，通常呈液態(tài)(可見狀態(tài))，遇熱則化為氣態(tài)(不可見狀態(tài))，氣態(tài)受冷則又轉(zhuǎn)為液態(tài)。中醫(yī)學(xué)的津液，也有液態(tài)和氣態(tài)兩種，只是津液在人體內(nèi)的代謝過程要比自然界水的轉(zhuǎn)化過程要復(fù)雜得多。津液有流動(dòng)性，受腎陽的蒸騰氣化之后便化氣，化氣之后便能夠升騰，在升騰過程中發(fā)揮濡養(yǎng)臟腑的作用，經(jīng)臟腑代謝后又形成液態(tài)，匯總于膀胱形成尿液，排出人體即為小便，這是個(gè)生理過程。如果津液的代謝異常，不歸正化，則生痰濕。生成的痰濕如果能為肉眼所見即為有形之痰，如果不為肉眼所見但可以通過病人的征象反映出體內(nèi)有痰即為無形之痰。這是對(duì)全身痰濕的描述，如果將范圍縮窄到肺，即為肺痰。痰濕分為有形無形，肺痰也可分為有形無形。

其次，從血瘀和瘀血的角度來說明一下肺系病無形之痰的存在設(shè)想。血瘀是血液瘀滯的一種狀態(tài)，而瘀血?jiǎng)t是血液瘀滯之后形成的有形的病理產(chǎn)物，因此二者的概念是不一樣的。一般認(rèn)為，血瘀是血液的流動(dòng)性差，但是尚沒有形成瘀血;而瘀血?jiǎng)t是血液不流動(dòng)之后形成的有形的產(chǎn)物。之所以將血瘀和瘀血的概念引用至此，也是為了更好地說明痰濕有形無形的分類。已有人提出，無形之痰與血液處于瘀滯狀態(tài)、流動(dòng)性差有密切關(guān)系，甚至更進(jìn)一步說，高黏滯血癥是中醫(yī)痰濕的一種表現(xiàn)形式而不是瘀血的表現(xiàn)形式［2］。如果這種觀點(diǎn)成立的話，那這種既非肉眼可見又無形態(tài)可察的痰濕應(yīng)該屬于無形之痰。痰濕的形成與五臟相關(guān)，如果與肺系密切相關(guān)或者發(fā)生于肺系，則成為肺痰，痰濕有無形之痰，則肺痰也有無形之痰。

2 肺系病無形之痰的產(chǎn)生機(jī)制

根據(jù)來源不同，肺系病無形之痰的產(chǎn)生，可以分為肺臟生痰、他臟生痰及肺和血瘀化痰三個(gè)方面。

2.1 肺臟生痰

根據(jù)病因不同，肺臟生痰可以分為外感生痰和內(nèi)傷生痰。

外感生痰，是肺系為風(fēng)寒、風(fēng)熱或者燥邪所襲，失于宣發(fā)肅降，通調(diào)水道功能受影響較輕，所形成的津液運(yùn)行不暢的病理結(jié)果。此時(shí)，如果津液運(yùn)行不暢所形成凝滯的、可以排吐出來的痰則是有形之痰，如果僅僅停留在運(yùn)行不暢的狀態(tài)，所形成的痰就是無形之痰了。

內(nèi)傷生痰，是多種慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肺臟自傷，宣肅失司，通調(diào)下降，對(duì)水液的代謝功能下降，形成津液運(yùn)行不暢的病理結(jié)果［3］。如果不暢導(dǎo)致津液凝滯，咯吐出來則為有形之痰，如果僅僅不暢則為無形之痰。所謂哮病是伏痰所致，伏痰實(shí)際上就屬于無形之痰。哮病不發(fā)作時(shí)是無形之痰伏藏于肺，發(fā)作時(shí)是無形之痰遇感引觸而凝滯，于是痰隨氣升，氣因痰阻，痰氣搏結(jié)，壅塞氣道，肺管狹窄，而致痰鳴如吼，氣息喘促。

因此，對(duì)于肺系病無形之痰的涵義，從個(gè)人的角度而言更傾向于是指津液運(yùn)行不暢所形成的病理狀態(tài)或者津液功能失調(diào)狀態(tài)。

2.2 他臟生痰及肺

他臟生痰，是指脾腎肝三焦功能失調(diào)導(dǎo)致痰濕產(chǎn)生，隨氣到達(dá)并停留于肺，進(jìn)而為患致病。脾主運(yùn)化水谷，脾胃功能失調(diào)則水谷不歸正化形成痰濕;腎主水，腎氣的蒸騰氣化對(duì)人一身之水液代謝有著基礎(chǔ)的作用，腎陰或腎陽功能異常時(shí)就會(huì)對(duì)水液的氣化能力下降則停積生痰;肝主疏泄，包括對(duì)津液的疏泄，情志病變也可影響肝對(duì)津液的疏泄功能從而成痰;三焦是水道，氣化不利或產(chǎn)生水飲，或滋生痰濕。這些臟腑所產(chǎn)生的痰濕，可隨氣上下，上行至肺，留存于肺也可產(chǎn)生肺系病證。

2.3 血瘀化痰

血瘀化痰，來源于津血同源。津液病變可以導(dǎo)致血液的病變?nèi)缪龅男纬?，同時(shí)血液的病變也會(huì)導(dǎo)致津液的病變，表現(xiàn)之一就是無形之痰的產(chǎn)生。肺系病無形之痰的產(chǎn)生就是因?yàn)榉沃杏醒鏊隆Ｑ鰧?dǎo)致脈中津液運(yùn)行不暢從而產(chǎn)生無形之痰。如張景岳在《景岳全書·雜證謨》中所言:“而痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病、津液敗，而血?dú)饧闯商迪?。”而且，此種無形之痰往往與瘀血共同為患，表現(xiàn)之一就是痰瘀阻絡(luò)，因此臨床上有化瘀通絡(luò)和化痰通絡(luò)治法。

3 肺系病無形之痰的診斷參考

借助于患者的臨床表現(xiàn)和現(xiàn)代檢查，可以對(duì)肺系病無形之痰進(jìn)行初步診斷。無形之痰雖然無形，但畢竟為病理產(chǎn)物，也會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，并且從現(xiàn)代檢查角度也可以佐證其存在。

3.1 臨床診斷依據(jù)

肺系病無形之痰臨床多表現(xiàn)多為咳嗽、氣喘、胸悶、眩暈頭昏、精神不振，甚至嗜睡、昏睡狀態(tài)等。特點(diǎn)是無痰可見，在原有肺系病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的痰病征象。比如部分喘證患者并無明顯咳痰，但在臨床中治療時(shí)依然采用化痰平喘、宣肺止咳之法即為佐證。而且，越來越多的專家學(xué)者也開始從無形之痰角度來辨治喘證。

3.2 現(xiàn)代化驗(yàn)支持

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，許多肺系病患者就診時(shí)并無明顯的咳痰癥狀，但是驗(yàn)血卻可以出現(xiàn)許多異常。比如血常規(guī)白細(xì)胞升高、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原升高、生化中血脂升高等。血液流變學(xué)方面，痰證病人血液流變學(xué)特征突出表現(xiàn)為血液的濃稠性、黏滯性、聚集性和凝固性增高［4］。還有研究發(fā)現(xiàn)，部分無形之痰患者有全血黏度、紅細(xì)胞壓積、血沉、血小板聚集功能、纖維蛋白原增加及紅細(xì)胞電泳減慢等表現(xiàn)［5］。因此可以借鑒這些現(xiàn)代化驗(yàn)結(jié)果幫助對(duì)無形之肺痰的微觀診斷。

4 肺系病無形之痰與有形之痰的聯(lián)系

正如物質(zhì)形態(tài)的轉(zhuǎn)化一樣，肺系病無形之痰與有形之痰是可以轉(zhuǎn)化的，兩者的轉(zhuǎn)化條件隨病情變化和治療情況而轉(zhuǎn)化。隨病情變化的典型代表疾病是前述的哮病，不發(fā)作時(shí)為無形之伏痰，發(fā)作時(shí)即為肉眼可見的有形之痰;隨治療情況而轉(zhuǎn)化的代表情況是化痰療法，常言道化痰，化痰就是首先把有形之痰化為無形之痰，然后再在治療中達(dá)到化除無形之痰的效果，此時(shí)患者就會(huì)出現(xiàn)痰量逐漸減少，最終疾病痊愈的結(jié)局。

但是需要注意的是，有形無形并不能代表疾病的輕重程度。無形不一定癥狀輕，只是沒有外顯而已，有形不一定癥狀重，只是能夠通過氣管排除而已。因此，有形無形不代表病情輕重，兩者的差異只是在于能否排出而已。

5 肺系病無形之痰的治療原則

由于無形之痰也是痰，因此治療時(shí)還應(yīng)遵循治痰的常規(guī)思路，首先應(yīng)分清邪正虛實(shí)，判斷病情是屬外感還是內(nèi)傷所致。

外感所致者，當(dāng)解表宣肺，按病邪性質(zhì)分為風(fēng)寒、風(fēng)熱和風(fēng)燥論治，可適當(dāng)佐以化痰治療。內(nèi)傷所致者，病性多屬邪實(shí)正虛。標(biāo)實(shí)為主者，治以祛邪治標(biāo)，本虛者，需結(jié)合肺、脾、腎、肝、三焦等臟腑的不同，分別施治。詳細(xì)方法如下。

5.1 治痰

痰有寒熱之別，要結(jié)合肺系病的病性與病程長(zhǎng)短，配合使用溫肺化痰、清肺化痰、導(dǎo)痰豁痰等法。

5.2 治氣

治氣，即調(diào)理氣機(jī)的方法。“善治痰者，不治痰而先治氣”。臨證時(shí)當(dāng)分清虛實(shí)。實(shí)則瀉之，采用暢達(dá)氣機(jī)、解郁行氣的方法;虛則補(bǔ)之，采用益氣的方法，補(bǔ)肺腎之氣、脾胃之氣。

5.3 治瘀

關(guān)幼波認(rèn)為:“治痰必活血，血活則痰化;治血(瘀)必治痰，痰化血易行”［6］。臨床中，可配伍活血化瘀藥，促進(jìn)肺痰的消除。

5.4 通肺絡(luò)

許多慢性咳喘患者多伴有血絡(luò)瘀阻的癥狀，如唇甲紫紺，面色黧黑，舌質(zhì)暗紅、紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀，多屬瘀血和痰濁相夾為患。治療時(shí)應(yīng)在治瘀的同時(shí)配合宣肺、通絡(luò)之品，如當(dāng)歸、川芎、地龍、絲瓜絡(luò)、橘絡(luò)等以活血瘀、化痰濕、通肺絡(luò)。

5.5 祛風(fēng)

部分哮病患者起病突然，時(shí)發(fā)時(shí)止，反復(fù)發(fā)作，與風(fēng)邪“善行數(shù)變”之性質(zhì)相符，辨病屬風(fēng)痰為患。治療時(shí)可配伍祛風(fēng)、化痰之藥，如徐長(zhǎng)卿、防風(fēng)、蒼耳子、皂角、僵蠶、蟬蛻、地龍、露蜂房等。尤其是蟲類藥，走竄入絡(luò)、搜剔逐邪，可祛肺經(jīng)伏邪，增強(qiáng)平喘降逆之功，并擅長(zhǎng)祛風(fēng)解痙，化痰通絡(luò)［7］。

［1］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.2版.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2007:232.

［2］覃光輝，王驍，楊亞魁，等.高黏滯血癥從痰論治初探［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，13(10):7.

［3］張偉，張曉蕾.淺談悲(憂)傷肺［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013，41(1):4－6.

［4］方永奇，黃可兒，李小兵.痰證的血液循環(huán)特征初探［J］.湖北中醫(yī)雜志，1992，14(6):33.

［5］王琦，葉加農(nóng).肥胖人痰濕型體質(zhì)的血液流變學(xué)和甲皺微循環(huán)研究［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2005，1(1):52.

［6］北京中醫(yī)醫(yī)院.關(guān)幼波臨床經(jīng)驗(yàn)選［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1979:222.

［7］王志英.周仲瑛從痰論治肺系疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)雜志，2007，48(2):107.