尚新志，黃國林，馮婧，李利青

(1.中國人民解放軍第159中心醫(yī)院全軍燒傷中心，河南 駐馬店 462400;2.廣西岑溪市中醫(yī)院，廣西 岑溪 543200;3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023)

燒傷是由于熱力(火焰、灼熱的氣體、液體或固體)、電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等作用于人體而引起的一種急性損傷性疾病。在古代，一般以火燒和湯燙者居多，故又稱為水火燙傷、湯潑火傷、火燒瘡、湯火瘡、火瘡等［1］。對(duì)于燒傷的救治，歷代醫(yī)家論述較多，但大多是從全身進(jìn)行辨證施治，具體到燒傷創(chuàng)面的治療，則未見有辨證分型的報(bào)道。一般都認(rèn)為是火毒所傷，氣滯血瘀，熱盛肉腐為膿，治療上則以清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌為總則［2］。臨床上不分創(chuàng)面愈合過程，不分創(chuàng)面深淺，千篇一律使用一種外用藥，由此導(dǎo)致創(chuàng)面加深，病人病程延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多，費(fèi)用加大，治愈率降低［3］。唐乾利教授為廣西省名中醫(yī)，現(xiàn)任中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)燒傷專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)副主任委員、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外治分會(huì)副主任委員及廣西中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)外科分會(huì)主任委員、廣西中醫(yī)藥學(xué)會(huì)外科分會(huì)主任委員等學(xué)術(shù)職務(wù)，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研30余年，形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和診療風(fēng)格，提出了燒傷創(chuàng)面也應(yīng)辨證分型，進(jìn)行辨證施治的觀點(diǎn)，試之臨床，頗有效果。筆者有幸從師學(xué)習(xí)，現(xiàn)就唐乾利教授辨治燒傷創(chuàng)面的臨證經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)報(bào)告如下。

1 辨證分型

1.1 熱毒型 淺度創(chuàng)面(包括Ⅰ度、淺Ⅱ度傷、深Ⅱ度淺型早期)為熱毒型。病機(jī)是熱傷營衛(wèi)，耗傷陰津，體表為衛(wèi)氣護(hù)衛(wèi)，營氣循行脈內(nèi)。熱力作用于肌表，損傷皮膚，導(dǎo)致局部氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻塞，衛(wèi)氣受損首當(dāng)其沖，營衛(wèi)不從，衛(wèi)失護(hù)衛(wèi)，營失鎮(zhèn)守，營陰外滲而為水皰、滲出液。水皰、滲出過度，加之熱邪的灼傷，耗傷陰津［1］。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面疼痛較劇，水泡大，泡液清，泡皮薄，皮溫高，創(chuàng)基紅，口渴，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)等皆為陽為熱、陰津耗傷之癥狀。治療上遵《內(nèi)經(jīng)》“熱者寒之”之旨，以清熱解毒止痛、活血化瘀生肌為原則。方選清涼膏，生肌玉紅膏，金黃油膏，玉露膏等以寒涼為主的方藥，一般1周左右愈合。

1.2 寒熱錯(cuò)雜型 深度創(chuàng)面(深Ⅱ度、Ⅲ度傷)早中期為寒熱錯(cuò)雜型。臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面痛覺遲鈍，水泡小，泡皮厚，泡液稠，皮溫涼，創(chuàng)基白或紅白相間，間有暗紅色小點(diǎn)?？诳什挥?，舌紅，苔白膩或黃厚，脈濡數(shù)，“遲、小、稠、涼、白”這些癥狀皆是陰、寒的表現(xiàn);口渴，舌紅，苔黃或膩是熱的表現(xiàn)。其病因病機(jī)為外受邪熱，火毒熾盛，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，熱郁不發(fā)，熱極而化寒，閉阻氣血，氣血不通，氣滯則濕積，濕積則霉腐［3］。故臨床表現(xiàn)為因熱而出現(xiàn)一系列寒的癥狀。治療上當(dāng)以清熱散郁活血為主，稍助溫通生肌之品，以免“火瘡得冷，熱氣更深轉(zhuǎn)入骨，壞人筋骨難瘥”(《千金方》)。方選以治療半陰半陽的代表方?jīng)_和膏為主加減。藥物組成:大黃30g，黃連30g，黃柏30g，黃芩30g，梔子 30g，當(dāng)歸 20g，白芷 15g，乳香 10g，沒藥 10g，黃芪 10g，甘草 6g，冰片 30g。

方解:方中大黃、黃連、黃柏、黃芩、梔子、冰片、甘草清熱解毒;當(dāng)歸、白芷、乳香、沒藥溫通氣血，散郁熱，符合葉天士所說:“熱病用涼藥，需加活血之品，以免冰遏涼伏之虞?！边x用黃芪、甘草配伍當(dāng)歸、白芷起到溫補(bǔ)氣血，消腫排膿之功。綜觀全方清涼而無冰伏之虞，溫通散郁而無助火之弊。諸藥合用，共成清潤之品，外用于創(chuàng)面，清涼而不殺生機(jī)，從而有利于創(chuàng)面的愈合［4］。

制法:上藥除乳香、沒藥、冰片外加入芝麻油1 000g中浸泡1周，炸枯去渣，加入乳香、沒藥融化后去渣，離火，去火毒后加入冰片，加黃蠟60g收膏備用。

用法:將創(chuàng)面簡(jiǎn)單清創(chuàng)后，用消毒的壓舌板或毛筆外涂藥膏，厚度約為1mm，每4～5h換藥1次，保持創(chuàng)面持續(xù)換藥，不干燥，不浸漬。沖和膏應(yīng)用半月或20天后，如還未愈合，此時(shí)創(chuàng)面壞死組織基本脫落，創(chuàng)基凹于創(chuàng)緣，出現(xiàn)皮島或肉芽，創(chuàng)面已轉(zhuǎn)為虛寒型階段，沖和膏已不適宜，需應(yīng)用以溫補(bǔ)為主的藥膏。

1.3 虛寒型 深度創(chuàng)面(深Ⅱ度、Ⅲ度)后期屬于虛寒型。燒傷后期，熱毒將盡，氣陰兩傷，腐肉已脫，膿液稀薄，皮溫低，創(chuàng)基明顯凹于創(chuàng)緣，創(chuàng)基色淡［5］，舌淡，苔薄白，脈細(xì)，沉、重按無力，一派虛寒之象。治則當(dāng)以益氣養(yǎng)陰，溫通氣血，托毒生肌為主，稍助清熱之品，以回陽玉龍膏、生肌散等方加減治之。藥物組成:當(dāng)歸30g，白芷 20g，象皮 30g，龍骨 15g，乳香 20g，沒藥 20g，黃芪 15g，生地黃 12g，黃連 10g，梔子 10g，冰片 10g，甘草 6g，鹿角霜 6g，血竭 10g。

方解:黃芪、生地益氣養(yǎng)陰，脫毒生肌，《神農(nóng)本草經(jīng)》云:生地黃長(zhǎng)肌肉，益氣力;當(dāng)歸、乳香、沒藥活血化瘀，溫通氣血;白芷消腫排膿;血竭、象皮、龍骨收濕斂瘡、生肌長(zhǎng)肉，稍助鹿角霜振奮陽氣，《內(nèi)經(jīng)》所謂“獨(dú)陽不長(zhǎng)，獨(dú)陰不生”是也，故使之形成一種“陽和司令，煦然如春”的外部環(huán)境;加黃連、梔子、冰片清熱解毒，同時(shí)以防上述熱藥助火生燥，損傷創(chuàng)面，使整個(gè)方劑具有中庸溫潤之性，符合中醫(yī)“土得濕得溫才能生萬物”的理論，從而促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，加速創(chuàng)面愈合，減少瘢痕增生。

制法用法:同沖和膏。

1.4 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻隔型 創(chuàng)面愈合后出現(xiàn)的增生性瘢痕及瘢痕疙瘩屬于此種類型。瘢痕增生明顯，質(zhì)地堅(jiān)硬，高出皮膚，色潮紅，瘙癢，毛細(xì)血管擴(kuò)張，壓之褪色。舌暗紅，苔黃，脈澀，或濡數(shù)。病機(jī)為陽盛體質(zhì)，加之濕熱余毒未清，濕熱搏結(jié)，氣血凝滯，氣滯血瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)。治則為清熱利濕，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，通經(jīng)活絡(luò)，方選唐乾利教授自擬化瘢油加減。藥物組成:透骨草 10g，茜草 20g，木通 20g，乳香 15g，白花蛇2 條，地榆20g，昆布20g，沒藥15g，劉寄奴10g，黃連 10g，黃柏 10g，伸筋草 30g，紫草根 30g，鱉甲 20g，松節(jié)15g，薄荷冰10g。

方解:方中黃連、黃柏、地榆、紫草苦寒清熱解毒;昆布、鱉甲、白花蛇軟堅(jiān)散結(jié)，利水化痰;木通利水滲濕;乳香、沒藥、茜草、劉寄奴活血化瘀;透骨草、伸筋草、松節(jié)、薄荷冰舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止癢。諸藥合用，共奏清熱解毒止癢、活血化瘀，通絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)之功。

制法:上藥除乳香、沒藥外加入芝麻油1 000g中浸泡2晝夜，炸枯去渣，加入乳香、沒藥融化后去渣，離火，去火毒后加黃蠟30g收膏備用。

用法:用時(shí)微加溫，直接涂于瘢痕上，每日4次，每次輕柔按摩5min。

1.5 氣血虛寒，經(jīng)絡(luò)痹阻型 創(chuàng)面愈合后形成的萎縮性瘢痕屬于此型。瘢痕萎縮，甚至低于周圍正常皮膚，質(zhì)地較軟，色淡或白，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)澀。病機(jī)為陰盛體質(zhì)，加之久病虛寒，氣血運(yùn)行無力，氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)痹阻，皮毛失之濡養(yǎng)而成萎縮性瘢痕。治則為補(bǔ)氣活血，軟堅(jiān)散結(jié)。方選唐乾利教授自擬的防疤膏。藥物組成:黃芪 30g，當(dāng)歸 20g，補(bǔ)骨脂 20g，丹參 20g，沒藥20g，乳香15g，透骨草20g，僵蠶15g，穿山甲10g，鱉甲 15g，伸筋草 20g，花粉 15g，黨參 20g，紫草 10g，荔枝核20g。

方解:方中黨參、黃芪、當(dāng)歸、丹參補(bǔ)氣養(yǎng)血，氣為血之帥，氣旺則鼓動(dòng)有力，血行通暢;乳香、沒藥活血化瘀;荔枝核行氣散結(jié);穿山甲、鱉甲、天花粉清熱軟堅(jiān)散結(jié);透骨草、伸筋草、僵蠶舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止癢;補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽，所謂“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”;稍佐紫草清熱解毒。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀、通絡(luò)軟堅(jiān)散結(jié)之功。現(xiàn)代研究證實(shí)，補(bǔ)骨脂、紫草治療色素脫失效果較好，對(duì)于萎縮性瘢痕色斑或色白者較適宜。

制法:上藥除乳香、沒藥外加入芝麻油1 000g中浸泡2晝夜，炸枯去渣，加入乳香、沒藥融化后去渣，離火，去火毒后加黃蠟30g收膏備用。

用法:用時(shí)微加溫，直接涂于瘢痕上，每日4次，每次輕柔按摩5min。

2 典型病例

傷后第1天，創(chuàng)面以紅為主，辨證為熱毒型;傷后第5天，紅白相間，辨證為寒熱錯(cuò)雜型;傷后12天，創(chuàng)基凹于創(chuàng)緣，色淡，為虛寒型;傷后18天，創(chuàng)面愈合，瘢痕增生，為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型;傷后6個(gè)月，瘢痕軟，色淡。

患兒，男，4歲，全身多處熱水燙傷，于2012年4月11日入院。診斷為全身多處熱液燙傷10%Ⅱ度。入院后給予補(bǔ)液，抗感染，預(yù)防休克，口服中藥白虎湯［6］等全身處理，創(chuàng)面則根據(jù)臨床表現(xiàn)情況，按唐乾利教授的理論進(jìn)行辨證分型:早期創(chuàng)面以紅色為主，疼痛明顯，皮溫高，辨證為熱毒型，外用玉露膏;傷后第5天，熱毒已泄，但余毒未清，顏色變淺，創(chuàng)面紅白相間，皮溫低，口渴不欲飲，舌紅，苔黃膩，辨證為寒熱錯(cuò)雜型，以沖和膏加減涂之;傷后12天，熱毒將盡，氣陰兩傷，腐肉已脫，膿液稀薄，皮溫低，創(chuàng)基明顯凹于創(chuàng)緣，創(chuàng)基色淡，舌淡，苔薄白，脈細(xì)、沉，重按無力，一派虛寒之象，辨證為虛寒型，以回陽玉龍膏加生肌散治之;傷后18天創(chuàng)面愈合，但逐漸出現(xiàn)瘢痕增生，辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)阻隔型，給予化瘢油加減治療，6個(gè)月后復(fù)診，瘢痕軟化變平，色淡，皮膚彈性好，完全實(shí)現(xiàn)了生理性再生修復(fù)［7］。

3 體會(huì)

辨證施治是中醫(yī)學(xué)的精髓，在疾病發(fā)展過程中把握病情的不斷變化，用發(fā)展的、運(yùn)動(dòng)的眼光看問題，才能抓住疾病的本質(zhì)，找出問題的關(guān)鍵，從而給予正確的治療?！独礤壩摹氛f:“外治之理即內(nèi)治之理”。內(nèi)治需辨證，外治當(dāng)然也須辨證，對(duì)于燒傷創(chuàng)面的治療，同樣需要辨證論治。唐乾利教授認(rèn)為，燒傷創(chuàng)面的發(fā)展也是一個(gè)“動(dòng)”的過程，只有正確把握每個(gè)階段的虛實(shí)寒熱，對(duì)癥下藥，才能收到好的療效［1］。如何辨證認(rèn)識(shí)和處理燒傷創(chuàng)面，是提高治愈率的關(guān)鍵，也是提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量的根本所在［8］。

皮膚是人體最大的器官，當(dāng)皮膚的大部分甚至位于其深部的組織，遭受高熱或其他原因燒傷時(shí)，皮膚部分或全部地喪失了其保持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能，另一方面，機(jī)體將動(dòng)員一切因素來抵御這一破壞，進(jìn)行各方面的調(diào)整，以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時(shí)開始修復(fù)過程，通過大量的臨床觀察，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)總結(jié)出燒傷病程的規(guī)律性，把燒傷分為四期:體液滲出期，急性感染期，創(chuàng)面修復(fù)期和康復(fù)期［9］。創(chuàng)面愈合過程又分為3期:1)炎癥反應(yīng)期;2)細(xì)胞增長(zhǎng)期;3)基質(zhì)重建期［10］。因?yàn)閭蟛煌臅r(shí)期有不同占支配地位的矛盾，呈現(xiàn)出一定的階段性，因此根據(jù)燒傷臨床發(fā)展過程分期，借以指導(dǎo)治療，以利在各期適當(dāng)?shù)靥幚碓撈诘闹饕?。同時(shí)還可以增加臨床工作的預(yù)見性和主動(dòng)性，及時(shí)采取措施對(duì)某些并發(fā)癥加以預(yù)防，兼顧解決次要矛盾。

從治療上看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)體液滲出期和急性感染期創(chuàng)面用藥基本一致，主要是抗感染和創(chuàng)面成痂藥物的應(yīng)用，創(chuàng)面修復(fù)期以脫痂和封閉創(chuàng)面為主，應(yīng)用手術(shù)或脫痂藥物進(jìn)行脫痂，應(yīng)用生長(zhǎng)因子和增強(qiáng)營養(yǎng)來促進(jìn)創(chuàng)面愈合。借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，中醫(yī)對(duì)燒傷創(chuàng)面的治療，也應(yīng)因時(shí)因證而異，前期以清熱解毒為主，后期以生肌斂瘡為主，早期應(yīng)用收濕斂瘡的藥物可能會(huì)導(dǎo)致引流不暢，創(chuàng)面容易感染，后期重用寒涼藥物，恐殺伐過重，成寒谷不生之勢(shì)，則創(chuàng)面生長(zhǎng)緩慢，影響愈合。正如《四圣心源》所說:“譬之于土，陽氣冬藏，水泉溫暖，春木發(fā)揚(yáng)，凍解冰消，暖氣升騰，故萬物生焉。使冬無地下之暖，雖有陽和司令，亦成寒谷不生矣”。

總之，對(duì)于燒傷的治療，我們謹(jǐn)記唐老師之囑，與其他皮膚外科疾病的治療一樣，整體辨證和局部辨證相結(jié)合［1］，不但要辨全身癥狀，還要辨創(chuàng)面和皮損，首辨陰陽，再辨局部［2］。不同的創(chuàng)面，不同的階段，選用不同的方法［11］。只有正確把握創(chuàng)面的辨證規(guī)律，才能因人因時(shí)因證制宜，選擇合適的外用藥物進(jìn)行治療，從而提高臨床療效，縮短療程，節(jié)約資源，降低費(fèi)用［12－13］。因此，燒傷創(chuàng)面亦應(yīng)推廣應(yīng)用辨證論治之法。

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