孫貴新，劉中民

災害醫(yī)學救援進展

孫貴新，劉中民

救援；災害醫(yī)學

災害事件已成為當今社會一個重要的公共問題，災害的發(fā)生沒有規(guī)律。近30年來，世界災害事故種類增多、發(fā)生趨于頻繁、對社會影響面大，對一些重大災害的防御效果不十分理想。如近年來地震、洪水、海嘯、火災、疫情、交通事故、爆炸、恐怖襲擊、戰(zhàn)爭等災害事件時有發(fā)生[1]。我國是一個災害多發(fā)性國家，由于受經濟發(fā)展水平制約，災害救援能力不強、水平不高，而且各地災害救援發(fā)展極不平衡。人員、技術、物資、裝備缺乏，嚴重制約著基層災害醫(yī)學救援工作的開展；因此，要解決災害醫(yī)學問題，已遠非單純的醫(yī)學上的救治問題，它需要整個社會的參與、多部門和多學科之間的協(xié)作，才能有效地解決災害醫(yī)學問題[2]。其中，政府作為整合社會各種力量的國家機構在災害醫(yī)學救援方面起著中樞的作用。

1 災害醫(yī)學的概念

災害醫(yī)學的定義是針對發(fā)生重大災害事件、戰(zhàn)爭、恐怖襲擊等，造成大批傷病員而開展的醫(yī)療急救行為。災害醫(yī)學是災害學與醫(yī)學相互滲透和交叉融合而產生的新興交叉學科、邊緣學科和綜合學科，是醫(yī)學科學的一個綜合性分支，傳統(tǒng)的災害醫(yī)學主要是以急救醫(yī)學為基礎，關注災害受害者的健康，并對其提供有效的救援，僅僅是一種醫(yī)療行為。隨著社會和經濟的巨大發(fā)展，人類面臨的災害呈現(xiàn)出新的特點，災害醫(yī)學是一般醫(yī)學理論與災害救援實踐需要及環(huán)境特點緊密結合的知識體系，是研究在災害條件下維護人民群眾的身體健康和生命安全、傷病預防和救治的組織工作與技術措施的醫(yī)學科學。災害的特點是：對人類的生命與健康最具殺傷力，對人類心靈的創(chuàng)傷最具持久性，對社會的安定與發(fā)展最具破壞性，對國際間的政治、經濟走向最具制約性。因此隨著全球各種各樣災害的經常發(fā)生，以及災害給人類健康、生活造成的越來越多的破壞和威脅，國際上，以研究和實施災害醫(yī)學救助、最大限度地減少和挽救生命安全為基本目的的災害醫(yī)學，越來越受到關注[3]。災害醫(yī)學模式隨著社會的發(fā)展也在不斷發(fā)生改變。特別是“9?11”事件后，美國受到重大的恐怖襲擊，表明災害醫(yī)學的形式、內容已發(fā)生了深刻的變化，整個社會對急救的需求無論是在形式上還是內容上已無法以傳統(tǒng)的救護活動來滿足[4-5]。作為醫(yī)學的一個分支，災害醫(yī)學應該以社會-心理-生物醫(yī)學模式更為貼切。災害醫(yī)學可表述為社會-心理-生物醫(yī)學模式，即在應對災害時，要綜合考慮：一是社會因素是前提條件，社會性因素是指包括了由政府、社會上各種組織、機構、團體，甚至個人在內的所形成的一個泛指的概念，以與自然性因素相區(qū)別。而政府作為整合社會各種力量的國家機構在災害醫(yī)學救援方面往往起著中樞的作用。二是心理因素是重要方面，災害的發(fā)生對社會心理的沖擊是巨大的，不僅發(fā)生在災害發(fā)生時，而且也會有遠期效應[6]。

2 災害醫(yī)學救援的特點

2.1 災害救援醫(yī)學不同于院內急診科、ICU，也不同于入院前急救 其內涵非常廣泛，包括災害現(xiàn)場大規(guī)模傷員搜索、分類、救治，危重傷員的運輸，移動醫(yī)院的建立和運作，當地醫(yī)院的恢復重建，災區(qū)的防疫等。災害醫(yī)學救援與普通醫(yī)學救援的目的有所不同，災害醫(yī)療的關鍵原則盡最大努力搶救最多數量的傷員，并爭取為多數人提供最好的治療，而普通醫(yī)療的目的是為某一個人提供最好的治療。二者之所以不同，也是因為發(fā)生的情況及結果不同，并且災害情景下擾亂了正常的醫(yī)療環(huán)境，摧毀了非醫(yī)療基礎設施。但災害醫(yī)學救援與創(chuàng)傷治療的基本原則相似，大規(guī)模傷亡事件也適用于基本醫(yī)學要素，包含以下四個基本要素：搜尋與營救；篩選與治療；確定性治療；傷員疏散。

2.2 災害醫(yī)學傷情的復雜性 災害的種類和受災情況不同，對人的傷害也不一樣。同一地區(qū)出現(xiàn)的傷員，可發(fā)生多種傷情，又有輕重緩急不同，有單一傷也有多發(fā)傷，以多發(fā)傷為主。例如地震傷員，以多發(fā)傷及骨折多見，平均每例有3處受傷。災害傷員還常因救治不及時，發(fā)生創(chuàng)傷感染，傷情更為復雜。在特殊情況下還可能出現(xiàn)一些特發(fā)病癥，如擠壓綜合征、急性腎功能衰竭、肢體壞疽、化學燒傷等；且有些傷員精神上受到強烈刺激，更增加了診斷治療的復雜性[7-8]。

2.3 災害醫(yī)學救援時間的緊迫性 災害的發(fā)生常常使人們措手不及，并且環(huán)境與地形、地貌發(fā)生改變。必須迅速集中人力物力，力求在災后24 h內展開較為有效的救援?，F(xiàn)代救災實踐證明要提高災害傷員搶救的成功率，必須爭分奪秒。1988年，前蘇聯(lián)亞美里亞地震時救護工作表明，災后3 h內得到救護的傷員90%存活；而6 h后只能達到50%。時間就是生命在這里體現(xiàn)得尤為突出。營救傷員一般是由當地緊急醫(yī)療服務部門和火警部門從親屬和事件的其他幸存者開始的。然而，這些資源必須快速到位，同時要求專業(yè)的人才和設備[9]。

2.4 災害醫(yī)學救援需要強有力的組織體系和多部門協(xié)作 重大災害具有突發(fā)性、群體性、復雜性等特點，常在人們意想不到的情況下發(fā)生，瞬間造成大量傷亡。傷病員處在惡劣環(huán)境下，有的被埋在廢墟里，有的被擠壓在破損的車輛、飛機殘骸里，施行衛(wèi)生救援非常困難。災害醫(yī)學救援的實施不應僅著眼于醫(yī)學救治，首先應在當地政府領導下，在救援指揮中心的領導下開展工作，建立強有力的組織指揮系統(tǒng)和科學的應急救援網絡，動員一切可以借助的衛(wèi)生資源，以及通訊、交通、能源、建筑、保險、氣象、供水等部門的力量，密切依靠消防、警察、軍隊等救援人員，共同完成救援任務。

2.5 災害醫(yī)學傷員分類法[10]在傷亡發(fā)生地點由在場的最有經驗的醫(yī)務人員對傷員快速地分類，傷亡收容場所或優(yōu)選分類點應設立在靠近傷亡發(fā)生地點，易于被傷員看到，而且能提供安全以躲避惡劣的條件和災害，處于潛在污染的上風頭。傷員用顏色代碼分類。紅色〈緊急〉：患者需要立即采取生命救助措施（保持呼吸通暢，建立有效的人工呼吸，建立有效的人工循環(huán)）。黃色〈推遲或等待〉：患者不需要立即采取生命救助措施，治療可以推遲?；蛘哂捎趥麆輫乐夭∏閺碗s，且患者生存希望不大，同時事發(fā)地點醫(yī)療資源緊缺。綠色〈輕微〉：患者對醫(yī)學治療要求很少甚至不需要。黑色：已死亡。

3 災害醫(yī)學救援存在的問題

3.1 組織機構的臨時性 救災活動通常是在災害發(fā)生時或災害發(fā)生后才啟動緊急救治力量并集中各方力量組成高效率的臨時機構救災，在最短的時間內完成集結，奔赴災區(qū)，迅速開展救災工作。當完成了救災任務后，救護人員又回到原來的工作崗位。參與救援單位多，協(xié)調溝通難。當某地發(fā)生災害后，參加救援行動的除地方衛(wèi)生部門外，還有武警部隊、軍隊衛(wèi)生部門、預防醫(yī)學部門、公安、消防、交通、環(huán)境保護等來自不同系統(tǒng)和不同部門的人員。應采取的應對措施：把軍隊的災害醫(yī)學救援體制組織體系納入國家、軍隊及地方公共衛(wèi)生應急反應體系之中，貫徹國家統(tǒng)一的公共衛(wèi)生方針、政策與法規(guī)，實行軍警、民聯(lián)合救治。實行建制保障與支援保障結合，統(tǒng)一規(guī)劃建設方案，統(tǒng)一調配衛(wèi)生資源，統(tǒng)一部署衛(wèi)生力量。在重點地區(qū)編設應急分隊，醫(yī)學救援力量及裝備采取預編、預設和預置的方式，提高應急救援能力。

3.2 工作環(huán)境的艱險性[11]各種災害都使災區(qū)的生態(tài)環(huán)境遭到嚴重破壞，公共設施無法運行，缺水、缺電，食物、藥品嚴重不足，生活、工作條件十分艱苦。救災醫(yī)療救護工作是在災害發(fā)生后的現(xiàn)場開始并持續(xù)進行，不可能等到災害完全平息后才展開，從而加劇了救治工作的危險性。災害突然發(fā)生后，短時間造成人員大量傷亡，且危重傷員居多，大批傷員需在同一時間進行急救與復蘇。加上災區(qū)環(huán)境惡劣、危險，基礎設施被毀，災后混亂不堪，醫(yī)療機構必須與各救援機構組織協(xié)調配合，才能對大量傷病員進行有效的醫(yī)療處理。

3.3 災害醫(yī)學救治活動的階段性[12]當災區(qū)的醫(yī)療機構不足，甚至不能同時處理全部的災區(qū)傷員，檢傷分類，階梯治療是唯一有效降低死亡和傷殘率的方法，即把每個傷員的救治過程按醫(yī)療原則分解為若干階段，由從前到后配置的幾個救治單位分工完成。一般可分為現(xiàn)場搶救，早期治療，確定性?？浦委?個階段。這就要求迅速及時、前后相繼，使就地救治與異地?？凭戎尉o密結合，整個救治活動處于流動狀態(tài)。

4 災害醫(yī)學中應重視幾個概念

4.1 損傷控制外科（damage cont rol surgery）概念 損傷控制(damage cont rol)一詞最早源于美國海軍，原意是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力，后延伸為創(chuàng)傷患者承受風險的能力。損傷控制外科這一概念的提出源于美國19世紀 80年代腹部穿透性創(chuàng)傷患者的增加。認為創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術進行損傷控制，可以挽救原來認為不可挽救的危重患者，并提出了損傷控制外科的概念[13-14]。嚴重多發(fā)傷患者傷情復雜，患者生理功能耗竭嚴重。這就需要施行一個小的、有限度、簡化有效的、可行的損傷控制外科，以改善其基礎生理潛能，為確定性手術創(chuàng)造條件，損傷控制外科是近20年來提出并應用的實用外科原則，其目的是穩(wěn)定傷情，避免生理潛能進行性消耗，為確定性手術贏得時間[15]。對大多數嚴重多發(fā)傷患者，因為災害情況下醫(yī)療環(huán)境的限制，無法按常規(guī)手術方式進行，且部分患者生理潛能臨近或已達到極限，雖然技術上可完成Ⅰ期修復和重建，但機體本身難以承受或環(huán)境不允許，此時需作損傷控制外科，對提高生存率及提高手術療效具有重要意義。因此，人們在嚴重多發(fā)傷救治時開始主動實施分期手術，并逐步建立了損傷控制外科的3階段原則：初始簡單手術、復蘇和確定性手術。損傷控制外科的合理應用已經有效地降低了嚴重創(chuàng)傷患者的病死率[16]，該理論的形成與臨床應用是創(chuàng)傷外科發(fā)展過程中的一個飛躍。

4.2 心理救援的概念 心理因素是災害醫(yī)學的重要方面。災害的發(fā)生對社會心理的沖擊是巨大的，不僅發(fā)生在災害前或災害中，而且災害后也會有遠期效應。人們會經歷災害各階段帶來的恐慌、悲傷、抑郁、創(chuàng)傷、緊張失調、身心失調癥和其他各種反應。災害若反復出現(xiàn)則會引起更大程度、更大范圍的恐慌和功能失調[17]。每個卷入災害的人都會發(fā)生情緒反應，不僅僅身處災害的人們會產生恐慌等心理問題，即使是受過一定訓練的救援人員、急診醫(yī)務技術人員、消防隊員、警察等等，都具有發(fā)生心理健康問題的高風險性[18]。與普通人群相比，這些高危人群往往有更大的心理壓力及與壓力相關的心理失調，更多心血管病發(fā)生，更高的離婚率、酗酒和自殺。特別要強調的是：社會及家庭的關注和支持對受害者的反應程度有巨大的影響，這提示要加強社會關注和個人的訓練。

相比之下，我國的災害醫(yī)學研究剛剛起步，因此，要深入研究，不斷探索災害醫(yī)學理論與方法，順應災害醫(yī)學模式的發(fā)展，加強災害醫(yī)學研究。應當強調，提高災害后創(chuàng)傷救治水平已刻不容緩。在這一形勢下，除了政府作為整合社會各種力量的國家機構在災害醫(yī)學救援方面起著中樞的作用。同時要求國家增強救援力量，需要整個社會的參與、多部門和多學科之間的協(xié)作[19]。一方面要求創(chuàng)傷專業(yè)人員的數量要有所增加、質量要不斷提高包括應熟悉外科各?？频幕局R和急救技術，采用“一專多能”方式培養(yǎng)。進一步明確創(chuàng)傷外科醫(yī)師的內涵、建立健全規(guī)范化培養(yǎng)計劃和制度，完善學科建設、建立相應的學科評估體系和創(chuàng)傷醫(yī)師準入制度。另一方面，應認真汲取國外先進經驗并結合我國國情，建立一條具有我國國情特色的先進的創(chuàng)傷急救和治療模式[20]，使創(chuàng)傷患者能獲得高效率的救治。

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（收稿：2013-04-08 修回：2013-04-28 編校：齊 彤）

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A

2095-3496（2013）03-0168-04

浦東新區(qū)優(yōu)秀學科帶頭人培養(yǎng)資助計劃項目支持（PWRD2008-9）

200120 上海，上海同濟大學附屬東方醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科（孫貴新），院部（劉中民）