吳 敏，潘 鑫，陳志剛

試論災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的院前急救流程設(shè)計與實施

吳 敏，潘 鑫，陳志剛

災(zāi)害醫(yī)學(xué)；院前急救；流程

隨著人類居住環(huán)境的日益惡化，各種災(zāi)害事件頻發(fā)，為了減少人員傷亡，必須采取一定醫(yī)學(xué)救援措施。災(zāi)害醫(yī)學(xué)現(xiàn)場救援工作時間緊、任務(wù)重、環(huán)境危險度高，并且由于受到災(zāi)害地區(qū)條件限制（場地、道路、食物供應(yīng)等），有限的人員需擔(dān)負(fù)起重大的責(zé)任[1]。2008年四川汶川特大地震、2010年王家?guī)X礦難、2011年溫州動車事故等大型災(zāi)害現(xiàn)場都可見院前急救工作者參與的身影，同時地區(qū)性的、局限性的、小型的災(zāi)害事件主要參與者就是以院前急救組織或緊急醫(yī)學(xué)救援中心為主進(jìn)行醫(yī)學(xué)救援，因此合理設(shè)計救援流程，保證災(zāi)害發(fā)生時，流程切實有效是院前醫(yī)療工作的重點和難點內(nèi)容之一，現(xiàn)結(jié)合筆者所在急救中心的災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援流程設(shè)計與實施情況作初步探討。

1 災(zāi)害醫(yī)學(xué)特點決定救援流程的總體設(shè)計

災(zāi)害醫(yī)學(xué)是研究在災(zāi)害條件下維護(hù)人民群眾身體健康和生命安全，開展傷病預(yù)防和救治的組織工作與尋求技術(shù)措施的醫(yī)學(xué)學(xué)科[2]，具有突發(fā)性、復(fù)雜性、危險性、揀選性、緊迫性等特點[3]。

1.1 災(zāi)害的突發(fā)性 災(zāi)害往往突然發(fā)生，難以預(yù)測，無論是人為災(zāi)害或自然災(zāi)害，其發(fā)生時往往沒有固定的時間和地點，給予醫(yī)學(xué)救援行動的準(zhǔn)備時間短暫，甚至要求立即趕往事發(fā)地點，而無論哪一級醫(yī)療機構(gòu)都不可能24 h全員待命，坐等災(zāi)害的發(fā)生而去執(zhí)行救援任務(wù)。因此參加現(xiàn)場醫(yī)學(xué)搶救的人員（包括后續(xù)支援人員）與救援單元需要臨時快速組建，增加了組織與協(xié)調(diào)的難度。

1.2 救援環(huán)境的危險性 災(zāi)害發(fā)生的特殊條件下，救援現(xiàn)場往往缺少時間進(jìn)行徹底評估再進(jìn)行救援行動，因此環(huán)境具有一定的危險性，特別是遭受地震、火災(zāi)、海嘯等重大自然災(zāi)害的災(zāi)區(qū)，生態(tài)環(huán)境往往遭到嚴(yán)重破壞，斷電、缺水，食物、藥品供應(yīng)不足，生活條件十分艱苦，加上繼發(fā)性災(zāi)害隨時可能發(fā)生，從而加劇了救治環(huán)境的危險性。

1.3 災(zāi)害救援的緊迫性 現(xiàn)代救災(zāi)實踐證明要提高災(zāi)害傷員搶救的成功率，必須爭分奪秒。1988年前蘇聯(lián)亞美尼亞地震時傷員救護(hù)工作表明，災(zāi)后3 h內(nèi)得到救護(hù)的傷員90%存活，若6 h后，只能達(dá)到50%，拯救生命分秒必爭，時間就是生命在這里體現(xiàn)得尤為突出[4]。

1.4 災(zāi)害救援的揀選性 災(zāi)害救援的首要對象是人，災(zāi)害發(fā)生后存在大量傷員，傷病員常常大批同時出現(xiàn)，而且具有一定數(shù)量的急危重傷員，這必然導(dǎo)致醫(yī)療資源與患者比例嚴(yán)重失調(diào)，醫(yī)療資源相對匱乏，救治工作極度緊張，因此必須做好揀選、分類工作。在2010年1月海地大地震救援中，遵循檢傷分類標(biāo)準(zhǔn)提高了災(zāi)害救治效率，證明了檢傷分類在災(zāi)害和極端惡劣的醫(yī)療條件下是唯一可以有效組織救治的方法[5]。

2 院前急救流程的設(shè)計與實施

災(zāi)害事故應(yīng)急預(yù)案是災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援的基礎(chǔ)，一切流程都是圍繞救援預(yù)案設(shè)計和開展的。

2.1 災(zāi)害信息的獲得與分析 急救中心“120”指揮調(diào)度系統(tǒng)接到事故報警有時是孤立的單線索，只有進(jìn)行整合才能獲得準(zhǔn)確的災(zāi)害信息，如鎮(zhèn)江2012年7月19日二氧化硫氣體中毒事件，報警信息最初是因某人暈倒，當(dāng)接到其他報警后才綜合判斷為突發(fā)災(zāi)害[6]。

2.2 現(xiàn)場急救的組織與實施 由于災(zāi)害意味著大批傷病員的同時出現(xiàn)，加之人群的恐慌使得場面極其混亂，院前急救組織應(yīng)注意分工、協(xié)調(diào)與合作，既明確各自責(zé)任，又在指揮-檢傷分類-后送等具體環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，有條不紊，確保搶救的科學(xué)性、高效性。

2.3 院前急救具體流程圖（見圖1） 從流程圖中可以看出檢傷分類具有非常重要的意義，災(zāi)害性事故中，傷情復(fù)雜、危重傷員多，“分類后送”救治是在現(xiàn)場有限的醫(yī)療資源下，面對大批傷員所采用的有效的方法。不進(jìn)行現(xiàn)場分檢可能出現(xiàn)輕傷員被先行送走，而重傷員不得不等待下一批救護(hù)車到來的情況?？赡艹霈F(xiàn)醫(yī)院內(nèi)因大批輕傷員的涌入，分散了醫(yī)護(hù)力量，干擾了危重傷員的搶救。因此應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的傷情檢查與綠、黃、紅、黑分類，分級救治，使不同的傷員得到及時有效的救治與后送，另外要注意避免過度分類。

2.4 具體實施中存在的主要問題分析與建議 通過實踐檢驗，院前急救流程在具體的實施過程中尚存在一些問題，主要體現(xiàn)在以下兩點。

2.4.1 現(xiàn)場的組織與指揮能力不足 災(zāi)害現(xiàn)場十分混亂，現(xiàn)場安全評估有時未能實施，難民及傷員已將急救人員包圍，此時很難科學(xué)評估，只能采取通用辦法——立即帶傷員離開現(xiàn)場，可能導(dǎo)致忽略了一些重傷員的優(yōu)先救治。因此災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援效率的提高必須著力于強有力的組織指揮和醫(yī)務(wù)人員的救援能力，而從實際情況分析，災(zāi)害救援現(xiàn)場組織指揮能力的有效提升在國內(nèi)目前顯得更為重要。而組織能力的提高需要現(xiàn)場救援力量的協(xié)調(diào)，包括政府、公安、消防、醫(yī)務(wù)人員等，同時災(zāi)害前的預(yù)防準(zhǔn)備工作必須結(jié)合實戰(zhàn)，走“演練-改進(jìn)-演練-改進(jìn)”的不斷循環(huán)之路。

2.4.2 檢傷分類等具體手段難以有序、科學(xué)、協(xié)調(diào)展開 檢傷分類目前都采用國際通用的簡單檢傷分類和快速治療（START）法/JUMP START法，但實踐證明如果現(xiàn)場缺乏有力的指揮與協(xié)調(diào)，同時傷員與難民的恐慌容易導(dǎo)致人流如潮，現(xiàn)場人人自危，START檢傷方法難以展開或根本無法展開，極易使真正需要救治的對象無法立即發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)盲區(qū)，通用手段只能是先救治老弱、婦女兒童，或者來一批，救治一批，使得救治效率降低。災(zāi)害現(xiàn)場救援難于采用START法不在于該法則不好，除了現(xiàn)場組織指揮不得力外，還包括指揮人員災(zāi)害科學(xué)救援意識淡薄或根本不懂該方法、醫(yī)務(wù)人員熟練程度不夠等方面的原因。因此在積極提高災(zāi)害救援的組織指揮能力的同時，承擔(dān)災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援任務(wù)機構(gòu)的指揮人員和急救人員都必須以預(yù)案為基礎(chǔ)，開展相關(guān)知識的學(xué)習(xí)和能力的培養(yǎng)，從自身做起，掌握科學(xué)手段與方法，避免災(zāi)害救援中的盲點和不足。

總之，災(zāi)害性事故的救治與社會經(jīng)濟的發(fā)展水平、人群災(zāi)害知識的普及、醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場的急救組織實施有著非常重要的關(guān)系。災(zāi)害醫(yī)學(xué)又是一般醫(yī)學(xué)理論與災(zāi)害救援實踐需要和環(huán)境特點緊密結(jié)合的知識體系[7]，要重視災(zāi)害現(xiàn)場搶救，而現(xiàn)場急救需要快速反應(yīng)、合理流程、有效評估、科學(xué)后送，平時的學(xué)習(xí)、宣傳、模擬與演練就顯得尤為重要，只有這樣才能最大程度提高災(zāi)害救援成功率，降低致死率和致殘率。

[1]樊雙義，楊維晰，孫彬彬，等.災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援中連續(xù)體力作業(yè)對人腦認(rèn)知功能的影響[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援（電子版），2012，1（3）：14-16.

[2]喻文亮，錢素云.兒科急重癥醫(yī)學(xué)：挑戰(zhàn)與未來[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2009，18（6）：565-567.

[3]趙興吉.院前急救在災(zāi)難救援中的作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16（11）：1125-1127.

[4]湯金洲，郭照江.災(zāi)難醫(yī)學(xué)救治的倫理學(xué)初探[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2000，3（71）：17-19.

[5]Merin O，Miskin IN，Lin G，et al.Triage in mass-casual ty events：the Haitian experience[J].Prehosp Disaster Med，2011，26（5）：386-390.

[6]潘 鑫，陳志剛.有害氣體泄漏緊急醫(yī)學(xué)救援的實踐與思考[J].災(zāi)害醫(yī)學(xué)與救援（電子版），2012，1（4）：252-253.

[7]趙 煒，黎檀實，盧光明，等.發(fā)展災(zāi)難醫(yī)學(xué)與完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對體系芻議[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2003，24（4）：319-321.

（收稿：2013-03-28 修回：2013-06-14 編校：丁艷玲）

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A

2095-3496（2013）03-0172-02

212003 江蘇鎮(zhèn)江，鎮(zhèn)江市急救中心（吳 敏，陳志剛）；江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院災(zāi)難與急救醫(yī)學(xué)系（潘 鑫）

吳 敏，E-mai l：applesky1984@163.com