張良安

應(yīng)急照射情況下的通用和實用準(zhǔn)則系統(tǒng)（上）

張良安

應(yīng)急照射；通用準(zhǔn)則系統(tǒng)；實用準(zhǔn)則系統(tǒng)

本文重點介紹國際原子能機(jī)構(gòu)（IAEA）最近建議的核和輻射事故應(yīng)急情況下的通用準(zhǔn)則和實用系統(tǒng)[1]。

1 通用準(zhǔn)則和實用準(zhǔn)則系統(tǒng)的基礎(chǔ)依據(jù)和需要考慮的情況

1.1 基礎(chǔ)依據(jù) 主要包括應(yīng)急情況下健康效應(yīng)的可能類型及實施防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動系統(tǒng)的基礎(chǔ)，見表1。

1.2 需要考慮的6種情況

1.2.1 可能的后果 在防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動的計劃和實施過程中應(yīng)考慮：（1）嚴(yán)重確定性效應(yīng)的發(fā)生；（2）隨機(jī)效應(yīng)增加；（3）對環(huán)境和特性的不利影響；（4）其他不良反應(yīng)（如心理影響，社會秩序混亂，經(jīng)濟(jì)混亂）。

1.2.2 實施防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動 計劃與實施防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動應(yīng)考慮：（1）通過采取預(yù)防緊急防護(hù)行動可以預(yù)防或減少預(yù)期劑量；（2）已接收的劑量，根據(jù)需要采取的醫(yī)療行動和通過公共安慰或咨詢可使其損害最小化。

1.2.3 預(yù)防性應(yīng)急防護(hù)行動 為防止高劑量時發(fā)生嚴(yán)重確定性效應(yīng)，在任何情況下，事件（基于釋放和照射的實質(zhì)性風(fēng)險）發(fā)生前都應(yīng)執(zhí)行預(yù)防性應(yīng)急防護(hù)行動。

1.2.4 隨機(jī)效應(yīng)的風(fēng)險 如果主要關(guān)注隨機(jī)效應(yīng)的風(fēng)險，而嚴(yán)重確定性效應(yīng)的風(fēng)險可以忽略不計時，為降低隨機(jī)效應(yīng)風(fēng)險，實施應(yīng)急早期優(yōu)化的防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動都是合理的。

1.2.5 超劑量時醫(yī)療和護(hù)理 如果劑量超過一個特定的通用準(zhǔn)則，應(yīng)對個人提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理及長期的健康監(jiān)護(hù)和心理輔導(dǎo)。見表2、3。

1.2.6 風(fēng)險提示 對于在應(yīng)急照射情況下的所有劑量水平，應(yīng)給決策者和公眾提供通俗易懂的風(fēng)險提示，以便他們能夠采取比較明智的行動或作出決定。

2 應(yīng)急照射情況下的通用和實用準(zhǔn)則系統(tǒng)

2011年IAEA安全系列標(biāo)準(zhǔn)No.GSG-2建議的應(yīng)急照射情況下的通用和實用準(zhǔn)則系統(tǒng)。見圖1。

通用準(zhǔn)則用劑量方式提出，這里的劑量是指預(yù)期劑量或接受的劑量。通用準(zhǔn)則是用來統(tǒng)一指導(dǎo)實施防護(hù)行動（如疏散或更換食品）和其他響應(yīng)行動（如醫(yī)療隨訪）的劑量數(shù)值體系。實用準(zhǔn)則是用可觀測到的數(shù)值表述，包括實用干預(yù)水平（OILs），緊急行動水平（EALs），以及現(xiàn)場決定使用的特定觀測值或其他指標(biāo)。實用準(zhǔn)則用于決定是否采用防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動。IAEA采用通用準(zhǔn)則和實用準(zhǔn)則取代了在早先一些標(biāo)準(zhǔn)中的通用干預(yù)水平（GILs）和通用行動水平（GALs）系統(tǒng)。

3 通用準(zhǔn)則

為防止嚴(yán)重確定性效應(yīng)發(fā)生，在任何情況下，采取防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動的急性劑量通用準(zhǔn)則（表述為預(yù)期劑量或接受劑量）。見表2。

用預(yù)期劑量表述的這組通用準(zhǔn)則，其范圍在20～100mSv。在這個劑量水平采取防護(hù)行動，是為了將確定性效應(yīng)發(fā)生和隨機(jī)效應(yīng)的風(fēng)險減少到可接受的水平。如果防護(hù)行動實施有效，絕大多數(shù)的預(yù)期劑量是可避免的。見表3。

碘甲狀腺阻斷緊急防護(hù)行動的通用準(zhǔn)則應(yīng)用于：（1）受到的照射包括放射性碘；（2）放射性碘釋放之前或之后不久的短時期內(nèi)；（3）僅放射性碘攝入后的一個短期內(nèi)。劑量不高時，可實施如隱蔽之類的破壞性較小的防護(hù)行動。見表3。

在沒有國家實用準(zhǔn)則的情況下，可以使用表2和表3的通用準(zhǔn)則作為制定國家實用準(zhǔn)則的基礎(chǔ)。

通用準(zhǔn)則是將放射性物質(zhì)攝入和外照射分別單獨考慮的。外照射，出現(xiàn)確定性效應(yīng)的閾值依賴于劑量，劑量率和輻射的相對生物效能（RBE）。內(nèi)照射，該閾值取決于許多因素，如攝入活度，半衰期，攝入途徑，發(fā)射的放射性核素和放射性核素的代謝。為了確定攝入后的具體效應(yīng)，最好了解整個攝入活度的變化。然而，閾值的攝入量范圍有6個數(shù)量級。用30天待積的RBE加權(quán)劑量建立閾值，可使閾值從6個數(shù)量級（攝入量）降低至3個數(shù)量級（劑量）。因此，在吸入或攝入放射性物質(zhì)的情況下，30天待積的RBE加權(quán)劑量的值可用來說明關(guān)注器官可能發(fā)生嚴(yán)重確定性效應(yīng)的閾值。RBE加權(quán)平均器官或組織中的吸收劑量（RBE加權(quán)平均吸收劑量）被定義為器官或組織中的平均吸收劑量與RBE的乘積。RBE加權(quán)平均吸收劑量的單位是戈瑞（Gy）。

4 劑量學(xué)量和醫(yī)療響應(yīng)行動

4.1 預(yù)期劑量 預(yù)期劑量是決策者為滿足以下3個目標(biāo)而采取行動的基礎(chǔ)判斷量：（1）為了防止嚴(yán)重的確定性效應(yīng)發(fā)生，應(yīng)采取緊急防護(hù)行動，保持劑量低于表2中通用準(zhǔn)則，在任何情況下都是合理的；（2）為了將隨機(jī)性效應(yīng)的風(fēng)險合理降低，應(yīng)采取有效的防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動，保持劑量低于表3中通用準(zhǔn)則；（3）為確保應(yīng)急救援人員的安全，在執(zhí)行應(yīng)急任務(wù)時，應(yīng)遵循下表中的指導(dǎo)值。具體見表4。

為避免接受的劑量接近可能會發(fā)生嚴(yán)重確定性效應(yīng)的水平，應(yīng)隨時采取緊急防護(hù)行動。救援人員在實施防護(hù)行動前應(yīng)該認(rèn)識到，執(zhí)行應(yīng)急任務(wù)接受劑量可能會誘發(fā)確定性效應(yīng)。

評估預(yù)期劑量時，應(yīng)考慮關(guān)注人群中的劑量分布及其不確定度。當(dāng)評估公眾受照劑量時也要考慮到兒童和孕婦。

內(nèi)外照射均存在的情況，對放射性物質(zhì)的攝入量和外照射RBE加權(quán)吸收劑量的總和，可能被用做計算實用干預(yù)水平（OILs）的依據(jù)。為防止嚴(yán)重的確定性效應(yīng)，采取預(yù)防緊急防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動，表2中的準(zhǔn)則應(yīng)用來導(dǎo)出OILs。為了減少隨機(jī)效應(yīng)采取行動的目標(biāo)，正當(dāng)性和優(yōu)化這兩個原則，需要考慮防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動從危害中獲得的利益，防止劑量若低于表2中的數(shù)值，則防護(hù)行動應(yīng)該是正當(dāng)?shù)摹?/p>

應(yīng)用表3中通用準(zhǔn)則，可導(dǎo)出應(yīng)采取緊急和早期防護(hù)行動和其他響應(yīng)行動的OILs。通過應(yīng)用這些通用準(zhǔn)則提供的防護(hù)是基于一般人群，假設(shè)存在其他危險狀況下不能實現(xiàn)，當(dāng)時已實施最優(yōu)化操作；假設(shè)實施行動時其他危險情況不是主要的，對任何特定的人群（如兒童或孕婦）不需要調(diào)整建議值。

4.2 接受劑量 在描述接受劑量時，必須區(qū)分計劃階段和實際情況。在計劃階段，將接受的假設(shè)劑量明確為殘留劑量（在防護(hù)行動中已終止或已決定不采取防護(hù)行動未來將產(chǎn)生的預(yù)期劑量）。實際上已接受劑量是通過各種接觸途徑接受到的實際劑量。接受劑量是下列響應(yīng)行動實用準(zhǔn)則的基礎(chǔ)：（1）接受劑量超過表2的水平，如需要，應(yīng)提供醫(yī)療服務(wù)；（2）如果接受劑量超過表3中的水平，應(yīng)考慮是否需要進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪，以便早期發(fā)現(xiàn)和有效地治療輻射誘發(fā)的癌癥；（3）如果接受劑量超過表2和表3的水平，對包括孕婦在內(nèi)的這類受照人員，必須提供心理輔導(dǎo)，使他們對相關(guān)的進(jìn)一步處理能夠做出明智的決定；（4）如果人員接受劑量均不超過表2和表3中規(guī)定的水平，無需擔(dān)心。

4.3 醫(yī)療響應(yīng)行動 接受劑量通常用來決定是否采取緊急和較長期的醫(yī)療響應(yīng)行動。采取應(yīng)急行動的例子是在應(yīng)急開始后短時間內(nèi)立即啟動現(xiàn)場和?？漆t(yī)院的醫(yī)學(xué)應(yīng)急。然而，在現(xiàn)場醫(yī)學(xué)應(yīng)急時，應(yīng)該考慮觀測標(biāo)識（如輻射標(biāo)志和標(biāo)語）和輻射測量數(shù)據(jù)是否可用。決定在醫(yī)院實施醫(yī)療行動（比如，局部輻射損傷時受照組織切除的程度和內(nèi)污染促排的效率）很大程度上取決于接受劑量的信息。早期啟動的受照人員的長期健康監(jiān)護(hù)，應(yīng)在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)響應(yīng)及繼續(xù)。

在緊急情況下的醫(yī)療記錄（尤其是在現(xiàn)場），應(yīng)側(cè)重于臨床癥狀和其他觀察到的事實，不包括與輻射照射的因果關(guān)系假設(shè)。這種假設(shè)可能會導(dǎo)致焦慮和不合理的醫(yī)療檢查。確定癥狀的原因需要專家分析。

對觀測和治療確定性效應(yīng)及其并發(fā)癥，以及輻射誘發(fā)癌癥，進(jìn)行長期醫(yī)學(xué)隨訪是正當(dāng)?shù)?。因此，基于以下照射水平的長期健康監(jiān)護(hù)也是正當(dāng)?shù)模海?）劑量在確定性效應(yīng)的劑量閾值以上的水平，進(jìn)行長期醫(yī)學(xué)隨訪是合理的；（2）劑量低于確定性效應(yīng)閾值劑量水平時長期醫(yī)學(xué)隨訪的正當(dāng)性，需要對輻射誘發(fā)癌癥的較高風(fēng)險人群進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐袛唷ａt(yī)學(xué)隨訪的結(jié)果應(yīng)該是利大于弊。進(jìn)行登記并提供一條醫(yī)學(xué)隨訪的理由，有利于疾病的早期檢測。因為早期做出診斷對治療更有效，從而降低癌癥的發(fā)病率和病死率。

目前的流行病學(xué)資料顯示，統(tǒng)計學(xué)上對暴露在劑量超過0.1 Sv的高劑量率受照的大部分人群，可以檢測到輻射誘發(fā)的癌癥。這些數(shù)據(jù)是基于對一些特定人群（比如日本原子彈爆炸的幸存者和接受放射醫(yī)療程序的患者）的流行病學(xué)研究。將接受劑量非常低的人員納入長期醫(yī)學(xué)隨訪方案，可能會造成不必要的焦慮。此外，它是不符合公共衛(wèi)生成本效益核算的。

1986年切爾諾貝利事故后的長期隨訪評估顯示，除了甲狀腺吸收劑量外，接受的劑量低于1Gy，醫(yī)學(xué)隨訪可能是不合理的。世界衛(wèi)生組織的報告中，切爾諾貝利事故的健康影響和特殊衛(wèi)生保健項目中指出，除了分別通過乳房X線檢查及子宮頸抹片檢查的乳腺癌和宮頸癌篩查外，無癥狀者的癌癥篩檢不利于其生存或生活質(zhì)量改善。已經(jīng)證明，在釋放放射性碘同位素的緊急情況下，對切爾諾貝利事故之后受照兒童甲狀腺癌篩查是非常有效的早期診斷和治療手段。

（續(xù)下期）

[1]IAEA Safety Standards，General Safety Guides，No. GSG-2，IAEA，Vienna（2011），Criteria for Use in Preparedness and Response for a Nuclear or Radiological Emergency.

（收稿：2013-04-10 修回：2013-06-24 編校：丁艷玲）

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2095-3496（2013）03-0177-04

300192 天津，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院放射醫(yī)學(xué)研究所（張良安）