姜 瑾 鮑 英

（大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

結(jié)腸孤立性潰瘍的診斷和治療新進(jìn)展

姜 瑾 鮑 英

（大連市第三人民醫(yī)院，遼寧 大連 116000）

結(jié)腸孤立性潰瘍；診斷；治療進(jìn)展

結(jié)腸孤立性潰瘍是一種少見的良性非特異性結(jié)腸疾病，近些年來有逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，病因不明確，可以發(fā)生在結(jié)腸的各個(gè)部位，多行結(jié)腸鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，或以腹痛、便血、腹瀉、排便不成形、黏液便等消化道癥狀就診，臨床癥狀不典型；潰瘍可以是孤立的，也可以是多發(fā)的；因此診斷困難，不易與炎癥性腸病、腸腫瘤、腸結(jié)核等疾病相鑒別，有效治療方法較少。本文將對(duì)我院近5年來診斷結(jié)腸孤立性潰瘍的患者的病因及臨床加以回顧分析、總結(jié)，提出積極、可行的治療手段，以適應(yīng)臨床發(fā)展的需要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008年至2013年共檢診結(jié)腸鏡患者5216例，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸孤立性潰瘍21例；其中男9例，女12例；年齡在20～65歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹痛、腹瀉、黏液血便、便秘、排便不成形，排便不盡感、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)消化道出血、穿孔等。腸鏡下表現(xiàn)：可發(fā)生在各個(gè)腸段，表現(xiàn)為孤立性的潰瘍，也可以是多發(fā)的，大小不等，深淺不一，形態(tài)呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，邊界清晰，周圍黏膜正常。

2 討 論

2.1 與非甾體類抗炎藥（NSAID）相關(guān)的結(jié)腸孤立性潰瘍

在21例患者中有10例患者長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥。NSAID是廣泛應(yīng)用于臨床的一類非甾體類抗炎藥物，最常見的副作用是胃腸道反應(yīng)。服用此類藥物導(dǎo)致結(jié)腸損害早已被證實(shí)，Ohkusa等[1]報(bào)道了長(zhǎng)期服用NSAID藥物患者425例中有3%的患者有結(jié)腸損害。最易引起結(jié)腸損害的是長(zhǎng)效的和腸溶的NSAID藥物，其中雙氯芬酸和腸溶阿司匹林引起的損害報(bào)道較多[2]。NSAID藥物導(dǎo)致結(jié)腸損害的機(jī)制目前尚不清楚，主要是與藥物的高濃度導(dǎo)致的局部毒性反應(yīng)有關(guān)。NSAID所致潰瘍的腸鏡下表現(xiàn)可以是單發(fā)的潰瘍，也可以是多發(fā)的，呈圓形至不規(guī)整形不等，邊界清晰。單發(fā)潰瘍的病變可發(fā)生在結(jié)腸的各個(gè)部位，但主要發(fā)生在右半結(jié)腸，其次是橫結(jié)腸，通常不合并腸腔狹窄[3]。病理組織學(xué)檢查是診斷與鑒別診斷的最有效的方法，NSAID孤立性潰瘍的病理結(jié)果常提示炎癥性改變或潰瘍；NSAID結(jié)腸潰瘍最有效的治療方法是停用NSAID藥物，停藥幾周后行腸鏡檢查時(shí)潰瘍幾乎都能愈合。因此我們要結(jié)合病史、內(nèi)鏡、病理及停藥數(shù)周后潰瘍自愈的特點(diǎn)來做出正確診斷。

2.2 與精神神經(jīng)因素相關(guān)的結(jié)腸孤立性潰瘍

在21例患者中有3例患有抑郁癥。目前對(duì)抑郁癥等精神心理因素致結(jié)腸潰瘍沒有相關(guān)的報(bào)道，但對(duì)與潰瘍性結(jié)腸炎相關(guān)的報(bào)道卻很多。潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的患者存在明顯的焦慮、抑郁癥狀，中重度UC患者結(jié)腸黏膜中的5-羥色胺的含量均較正常增高，尤其是重度UC增高明顯[4]。消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病患者存在著較高的抑郁患病水平[5]。因此我們認(rèn)為精神心理因素對(duì)結(jié)腸潰瘍有一定的相關(guān)性。這3例患者的病變均位于直腸，以便血為首發(fā)癥狀，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為孤立的潰瘍，直徑在1.0～3.5之間，呈扁平不規(guī)則形，病理組織學(xué)多次檢查均為潰瘍性病變；臨床上主要是抗抑郁治療及直腸水楊酸制劑的栓劑治療。臨床我們體會(huì)到隨著患者精神心理狀態(tài)的好轉(zhuǎn)，結(jié)腸病變也在相應(yīng)的好轉(zhuǎn)，但這種結(jié)腸潰瘍病程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)。

2.3 直腸潰瘍綜合征

直腸潰瘍綜合征是以便血、黏液便、排便費(fèi)力及肛門墜痛等為臨床癥狀的慢性非特異性良性直腸疾病。Rutter指出某些患者直腸內(nèi)有多個(gè)潰瘍，或無明顯潰瘍而有息肉樣病變或局限性炎癥改變，故用“孤立性直腸潰瘍綜合征”較為合理[6]。此病發(fā)病率低，多見于年輕人；本組病例中2例被診斷為SRUS，均為年輕女性。SRUS的發(fā)病機(jī)制尚不確定，常認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。潰瘍的形成可能與缺血、外傷、腸道炎癥、血管異常、細(xì)菌和病毒感染等因素有關(guān)。其中缺血被認(rèn)為是潰瘍形成的主要因素，臨床上見于直腸黏膜脫垂，便秘和排便困難者；脫垂黏膜頂端嵌于肛管，加上外括約肌的強(qiáng)力收縮，可導(dǎo)致黏膜缺血和壓迫壞死。大量脫垂時(shí)黏膜下血管伸展破裂而缺血。便秘和排便困難者排便時(shí)可引起局部缺血或血流改變，部分患者自行用手指或器械插入誘導(dǎo)排便或使黏膜復(fù)位時(shí)造成損傷，而形成潰瘍。用生物反饋的方法治療孤立性直腸潰瘍綜合征后發(fā)現(xiàn)直腸局部血流增加，這也證實(shí)了此病的發(fā)生可能與外部膽堿神經(jīng)功能受損的直腸血流降低有關(guān)[7]。此2例均為便秘患者，便秘時(shí)間較長(zhǎng)。結(jié)腸鏡下表現(xiàn)為直腸遠(yuǎn)端的孤立性潰瘍，在除外了炎癥性腸病、缺血性腸炎，放射性腸炎，腫瘤和感染等相關(guān)疾病。1969年，Madigan[8]第一次描述了孤立性直腸潰瘍綜合征的病理組織學(xué)特征，使我們真正意義上認(rèn)識(shí)了此疾病。包括黏膜變厚、纖維化及隱窩間平滑肌纖維向上伸展。超聲內(nèi)鏡可以鑒別此病和直腸癌。如果超聲內(nèi)鏡提示單純的直腸壁增厚，尤其是肌層增厚，可考慮診斷此病。本組2例患者病理均為潰瘍性病變，超聲內(nèi)鏡提示直腸壁增厚。此類患者根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡下表現(xiàn)，病理及超聲內(nèi)鏡可做出診斷。臨床治療上以改善癥狀為主，包括局部灌腸、改變排便習(xí)慣，生物治療和外科手術(shù)?；颊咭３执蟊阃〞?，服用高纖維素飲食或?yàn)a藥，盡力避免排便時(shí)用力過度。硫糖鋁和人纖維蛋白粘合劑已經(jīng)在小范圍研究中被證實(shí)有效[9]，激素和柳氮黃吡啶藥物效果不佳。我們體會(huì)到行為療法和生物反饋療法應(yīng)是治療首先，在藥物和生物療法治療無效的重癥患者或全層黏膜脫垂的患者建議手術(shù)治療。

2.4 直乙交界處結(jié)腸潰瘍

有一部分患者的結(jié)腸潰瘍好發(fā)于直乙交界處。為何把它單獨(dú)提出來呢？是因?yàn)橹币医唤缣幪厥獾慕馄室蛩?。乙狀結(jié)腸直腸和直腸上動(dòng)脈之間無吻合，故乙狀結(jié)腸和直腸交界處存在著生理性的缺血因素，有Sudeck點(diǎn)之稱[10]。當(dāng)患者腸內(nèi)有干結(jié)的糞塊直接壓迫或腹腔，腸內(nèi)壓力增高時(shí)，可引起局部腸壁的缺血壞死。我們有一例便秘的患者潰瘍發(fā)生在此處，另外此處腸腔還比較狹窄；患者多無癥狀，大多數(shù)是由于下消化道出血或穿孔時(shí)才被發(fā)覺。此處潰瘍一般較大，邊界清楚，孤立或多發(fā)的圓形潰瘍。組織學(xué)上表現(xiàn)為壞死黏膜層的急性或慢性炎性反應(yīng)。需與其他腸道疾病相鑒別。

2.5 特殊類型結(jié)腸潰瘍

特殊類型的結(jié)腸潰瘍是一種原因不明的非特異性的少見潰瘍。可能與NSAID藥物、局部的缺血或二者協(xié)同作用形成潰瘍。好發(fā)部位為盲腸，本組病例中3例患者潰瘍發(fā)生在盲腸，其中一例潰瘍發(fā)生在回盲瓣上，追問病史沒有以上闡述的病因，因此診斷為特殊類型結(jié)腸潰瘍。臨床以右側(cè)腹痛、血便為主要癥狀或無癥狀只是在鏡檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)回盲部單發(fā)潰瘍，較大淺，邊緣規(guī)則，邊界清晰，組織學(xué)活檢提示潰瘍性病變；CT提示盲腸壁增厚。在診療過程中應(yīng)首先行腸鏡檢查，排除腸腫瘤、腸結(jié)核等疾病，尤其是腸結(jié)核。治療上給予艾迪莎等水楊酸制劑治療。定期復(fù)查腸鏡評(píng)價(jià)治療效果，如果治療效果差，或出現(xiàn)并發(fā)癥可行外科手術(shù)治療。

2.6 展望

結(jié)腸孤立性潰瘍是由多種病因?qū)е碌募膊?。結(jié)腸潰瘍的發(fā)生總的來說是由于致潰瘍的攻擊因子與黏膜保護(hù)因子失去平衡，攻擊因子過強(qiáng)或防護(hù)因子減弱所致。其攻擊因子包括NSAID藥使用、腸道局部的缺血、壞死及SRUS、糞性潰瘍等；結(jié)腸孤立性潰瘍的臨床癥狀不典型，結(jié)腸鏡檢查和病理組織學(xué)活檢，配合CT、超聲內(nèi)鏡等輔助檢查是診斷該類疾病的主要手段，治療上要因地制宜，針對(duì)病因，采用藥物、生物反饋，改變生活方式及行為習(xí)慣等療法，如果綜合內(nèi)科治療效果不佳，潰瘍長(zhǎng)期不愈，影響患者生活質(zhì)量，或發(fā)生出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)可行外科手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，我們對(duì)孤立性結(jié)腸潰瘍的認(rèn)識(shí)會(huì)不斷提高，一定會(huì)有更有效更先進(jìn)手段緩解或治愈此疾病。

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1671-8194（2013）33-0107-02