張曉君

·專題述評(píng)·

多學(xué)科合作積極開展神經(jīng)眼科傳出系統(tǒng)疾病臨床與研究

張曉君

眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)與視覺(jué)傳入系統(tǒng)是神經(jīng)眼科學(xué)的兩大主要組成部分，但是國(guó)內(nèi)關(guān)于神經(jīng)眼科領(lǐng)域?qū)τ谇罢叩难芯亢拖鄳?yīng)的?？婆R床工作開展較后者明顯滯后。傳出系統(tǒng)病變涉及的病變部位廣泛，其導(dǎo)致的癥狀和體征存在明顯的多樣化和復(fù)雜性。應(yīng)該在掌握?qǐng)?jiān)實(shí)的神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)理論知識(shí)和基本技能的基礎(chǔ)上，完成系統(tǒng)規(guī)范的眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)?？茩z查，通過(guò)眼科、神經(jīng)內(nèi)科與耳科多學(xué)科合作以及多中心合作的臨床研究，促進(jìn)該系統(tǒng)疾病診療水平大幅提高。同時(shí)，引進(jìn)和充分應(yīng)用高分辨率磁共振、眼球運(yùn)動(dòng)錄像系統(tǒng)和磁記錄系統(tǒng)等新設(shè)備，以及遺傳連鎖分析、定位克隆等新興分子遺傳技術(shù)，開展眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眼球震顫類型和定量研究以及遺傳學(xué)研究，對(duì)于促進(jìn)國(guó)內(nèi)眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)疾病的臨床和研究工作以及神經(jīng)眼科的健康全面發(fā)展具有重要作用。（中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2013，13：205-207）

神經(jīng)眼科學(xué)涉及的疾病范圍廣泛，凡是由于神經(jīng)系統(tǒng)損害而發(fā)生的眼部癥狀和體征均屬于廣義的神經(jīng)眼科范疇。目前國(guó)際神經(jīng)眼科領(lǐng)域無(wú)論從臨床實(shí)踐角度還是在研究方向上，均根據(jù)神經(jīng)眼科學(xué)所涉及的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，將神經(jīng)眼科學(xué)大體分為視覺(jué)傳入系統(tǒng)（afferentsystem）和眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)（efferent system）兩個(gè)方面。視覺(jué)傳入系統(tǒng)是指從視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層開始，經(jīng)視神經(jīng)、視交叉、視束、視放射直至枕葉視皮質(zhì)的視覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，而眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)是指由位于大腦半球額葉的眼球側(cè)視運(yùn)動(dòng)中樞、額葉腦橋束、腦干側(cè)視中樞、位于腦干的眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及所支配的眼內(nèi)肌和眼外肌所組成的支配眼球運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)傳導(dǎo)通路。另外，前庭和小腦系統(tǒng)的病變由于可以造成眼震等不自主眼球運(yùn)動(dòng)，也屬于廣義的眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)［1］。

在眼科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和神經(jīng)外科學(xué)領(lǐng)域前輩以往幾十年工作基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)神經(jīng)眼科學(xué)在近十余年來(lái)飛速發(fā)展。不僅在中山大學(xué)中山眼科中心、北京同仁醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院等?？漆t(yī)院或擁有眼科中心的大型綜合醫(yī)院中逐漸開設(shè)了神經(jīng)眼科?？崎T診和病房，在其他全國(guó)著名的大型綜合醫(yī)院中，從事神經(jīng)眼科臨床工作并逐步開展相關(guān)研究的醫(yī)師也逐年大幅增多。以“神經(jīng)眼科”為關(guān)鍵詞在CNKI中國(guó)知網(wǎng)進(jìn)行檢索，共搜索到1950年以來(lái)國(guó)內(nèi)中文發(fā)表的各類文獻(xiàn)、會(huì)議發(fā)言和通知等15678條，其中11950（76.2％）發(fā)表于2003年以后，較為充分地說(shuō)明了國(guó)內(nèi)神經(jīng)眼科相關(guān)專業(yè)近十年來(lái)的飛速發(fā)展和被關(guān)注程度的大幅提高。進(jìn)一步檢索發(fā)現(xiàn)，僅以“視神經(jīng)”這一個(gè)屬于視覺(jué)傳入系統(tǒng)的關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索，檢出21326條，而以“眼肌麻痹”和“眼球震顫”這兩個(gè)覆蓋了眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)疾病中多數(shù)問(wèn)題的詞匯檢索，則僅分別檢出3664和5599條，合計(jì)9263條。雖然這樣的檢索并不能準(zhǔn)確地說(shuō)明問(wèn)題，但是從一個(gè)側(cè)面大體說(shuō)明了，在目前國(guó)內(nèi)神經(jīng)眼科相關(guān)的研究中，以視神經(jīng)疾病為代表的視覺(jué)傳入系統(tǒng)的研究要明顯多于眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)相關(guān)研究。視覺(jué)傳入系統(tǒng)所承載的視功能與眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)所支配的眼球運(yùn)動(dòng)功能相輔相成，對(duì)個(gè)體的日常生活和工作能力具有同等的重要性。因此，在今后的神經(jīng)眼科臨床工作和相應(yīng)研究中，更多地關(guān)注眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)，對(duì)我國(guó)神經(jīng)眼科學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展非常重要。

眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)疾病涉及的病變結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其臨床和研究工作通常需要多學(xué)科合作，從不同角度進(jìn)行。眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)病變所致的癥狀和體征主要包括復(fù)視、眼肌麻痹、眼球震顫以及瞳孔異常等，因此，多數(shù)患者首診于眼科，尤其是以上述眼球運(yùn)動(dòng)障礙癥狀為主要癥狀時(shí)；但是由于導(dǎo)致上述癥狀、體征的病變主要為顱內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)病變，包括核上性（大腦半球至腦干）、核性和核間性（腦干）、核下性（動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)及相鄰顱底結(jié)構(gòu)）、神經(jīng)肌肉接頭以及眼肌等，因此患者在眼科就診后，通常需要轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科進(jìn)一步診治。另外一方面，大腦半球、腦干、小腦病變導(dǎo)致的眼球運(yùn)動(dòng)障礙由于常常伴有眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)鄰近其他神經(jīng)結(jié)構(gòu)如錐體束、腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等的損傷，后者導(dǎo)致的癥狀、體征較為嚴(yán)重甚至直接威脅患者生命（如癱瘓、昏迷）。因此患者常常首先就診于神經(jīng)內(nèi)、外科，但是在威脅生命和其他重要神經(jīng)功能的情況得到控制后，患者則因其眼球運(yùn)動(dòng)異常就診于眼科尋求進(jìn)一步治療。導(dǎo)致眼球震顫的病變部位則更為復(fù)雜，不僅包括顱內(nèi)的前庭中樞系統(tǒng)（前庭神經(jīng)核、腦干、小腦、大腦皮質(zhì)和脊髓的前庭中樞以及相互間復(fù)雜的神經(jīng)投射和網(wǎng)絡(luò)）。前庭周圍系統(tǒng)的內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)是非常重要的組成部分，而后者從目前的學(xué)科分類屬于耳鼻咽喉頭頸外科，而且眼球震顫也是目前在歐美等先進(jìn)國(guó)家已經(jīng)發(fā)展較為成熟的神經(jīng)耳科的重要內(nèi)容。另外，某些常見的系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲狀腺疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病等，累及神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)也常常累及眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)。因此，眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)疾病與視覺(jué)傳入系統(tǒng)相比，其多學(xué)科交叉特點(diǎn)更為突出，涉及的臨床科室包括眼科（斜視與小兒眼科）、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、耳鼻咽喉頭頸外科、胸心外科、內(nèi)分泌科以及風(fēng)濕免疫科等，多學(xué)科合作形成一個(gè)密切配合的團(tuán)隊(duì)，對(duì)于眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)疾病的診治和研究非常重要。

盡管神經(jīng)眼科傳出系統(tǒng)病變涉及的病變部位廣泛，其導(dǎo)致的癥狀和體征存在明顯的多樣化和復(fù)雜性，但是我們?nèi)匀豢梢詮呐R床常見的某些疾病或某些癥狀、體征入手，通過(guò)熟練掌握神經(jīng)系統(tǒng)解剖基礎(chǔ)和神經(jīng)系統(tǒng)損害定位、定性等基本技能，在臨床工作中同時(shí)逐步開展臨床和基礎(chǔ)研究工作。以眼肌麻痹為例，首先應(yīng)通過(guò)詳盡的病史詢問(wèn)、完整的眼球運(yùn)動(dòng)功能檢查（眼位與頭位、復(fù)視像、平穩(wěn)跟蹤和掃視以及頭眼反射和前庭眼反射等）初步確定導(dǎo)致眼肌麻痹的病變部位屬于核上性、核性、核間性、核下性、神經(jīng)肌肉接頭或眼肌本身，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合必要的輔助檢查如頭顱磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）、神經(jīng)重復(fù)電刺激甚至病理或遺傳學(xué)的檢查等進(jìn)一步確定病變性質(zhì)。在眾多導(dǎo)致眼肌麻痹的病變中，重癥肌無(wú)力眼肌型的早期診斷較為困難。此外，雖然重癥肌無(wú)力的治療手段多樣，但是眼肌型的治療目前缺乏較高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。北美神經(jīng)眼科學(xué)會(huì)目前正在開展由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）資助的前瞻性多中心治療研究，期望在3年后能為重癥肌無(wú)力眼肌型的臨床治療決策提供依據(jù)。國(guó)內(nèi)目前也正在逐步開展這方面的研究。多發(fā)性硬化（multiplesclerosis，MS）雖然以視神經(jīng)損害、大腦半球以及脊髓損害較為多見，但是相當(dāng)數(shù)量的患者在病程中某一次發(fā)作甚至首發(fā)即表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)的病變，如核間性眼肌麻痹、一個(gè)半綜合征、眼球震顫以及掃視障礙等。如果掌握MS相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)和一定的臨床技能，結(jié)合常規(guī)序列的頭顱MRI即可識(shí)別和診斷這類癥狀相關(guān)的MS臨床發(fā)作，從而采取適當(dāng)?shù)募毙云谝约熬徑馄谥委煷胧?。Horner綜合征是交感神經(jīng)通路病變所致的瞳孔異常改變，其神經(jīng)通路從間腦發(fā)出后經(jīng)腦干下行，出顱后經(jīng)頸部交感神經(jīng)鏈，與頸內(nèi)動(dòng)脈伴行再行入顱，最終支配瞳孔開大肌以及面部的汗腺等，其損害在臨床并不罕見。其中不伴有其他臨床表現(xiàn)的孤立性Horner綜合征患者可作為某些具有臨床潛在危險(xiǎn)疾病的唯一臨床表現(xiàn)，如頸內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和肺尖部腫瘤，前者具有非常高的發(fā)生腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而后者的危害不言而喻。因此，掌握Horner綜合征的臨床診斷技能對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)和診斷具有很重要的意義。

眼球運(yùn)動(dòng)傳出系統(tǒng)的解剖生理病理特性的復(fù)雜性，在對(duì)臨床醫(yī)師的理論知識(shí)和技能極具挑戰(zhàn)性的同時(shí)，凸顯了對(duì)于臨床診斷治療具有重要輔助作用的醫(yī)學(xué)新技術(shù)和新設(shè)備的需求。MRI和CT對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位和定性診斷的幫助之大已眾所周知，常規(guī)的頭顱CT或MRI可以幫助診斷或排除很多導(dǎo)致研究麻痹的疾病如前顱窩占位性病變等，但是對(duì)于細(xì)小的眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)本身的成像則較為困難。近年來(lái)國(guó)內(nèi)開始探索應(yīng)用較高場(chǎng)強(qiáng)的MR進(jìn)行顱腦薄層掃描，對(duì)于先天性腦神經(jīng)異常支配性疾病（CCDDS）相關(guān)的眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)發(fā)育不良的診斷起到一定的輔助診斷作用。眼球震顫是神經(jīng)眼科傳出系統(tǒng)中更為復(fù)雜的一種情況，不僅涉及復(fù)雜的顱內(nèi)前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)耳的前庭周圍系統(tǒng)和前庭感受器更是導(dǎo)致眼球震顫的基本解剖結(jié)構(gòu)之一。區(qū)別眼源性和神經(jīng)源性眼球震顫以及眼球震顫的類型對(duì)于病變定位和診斷以及治療具有重要意義。眼球運(yùn)動(dòng)和眼球震顫記錄系統(tǒng)是記錄和觀察眼球震顫的類型、方向、幅度等的基本設(shè)備，眼球震顫儀是其中一個(gè)較為重要的臨床研究設(shè)備，但目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用并不廣泛而且多數(shù)在耳鼻咽喉頭頸外科或神經(jīng)內(nèi)科學(xué)科中。眼球運(yùn)動(dòng)錄像系統(tǒng)和磁記錄系統(tǒng)在歐美一些先進(jìn)的國(guó)家有多年的研究經(jīng)驗(yàn)，但是在國(guó)內(nèi)尚未開展或?qū)儆诮^無(wú)僅有狀態(tài)，尚未見到相關(guān)的研究報(bào)道［2］。另外，毋庸贅言，基因和分子遺傳診斷技術(shù)在神經(jīng)眼科傳出系統(tǒng)的臨床和研究中自然有其不可替代的作用，如慢性進(jìn)行性眼外肌麻痹的染色體片段缺如以及先天性眼外肌纖維化致病基因檢測(cè)等［3］。

總之，神經(jīng)眼科傳出系統(tǒng)病變的臨床和研究工作在國(guó)內(nèi)的開展方興未艾。應(yīng)注意對(duì)國(guó)內(nèi)從事神經(jīng)眼科相關(guān)臨床和研究工作的眼科和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師開展相關(guān)培訓(xùn)?？上驳氖牵陙?lái)不僅國(guó)內(nèi)眼科尤其是斜視與小兒眼科領(lǐng)域的前輩在逐步深入開展該領(lǐng)域的研究工作并積極開展國(guó)際交流與合作，而且眼科和神經(jīng)內(nèi)科中青年醫(yī)師也開始在先進(jìn)的歐美國(guó)家神經(jīng)眼科進(jìn)行?？漆t(yī)師培訓(xùn)時(shí)接受以傳出系統(tǒng)病變?yōu)橹鞯挠?xùn)練后回到國(guó)內(nèi)；另外，神經(jīng)耳科在國(guó)內(nèi)的逐步發(fā)展以及與神經(jīng)眼科醫(yī)師之間的合作也為傳出系統(tǒng)病變的臨床和研究工作的開展提供了新的思路和希望。相信神經(jīng)眼科傳出系統(tǒng)病變會(huì)在多學(xué)科同道的共同努力下蓬勃發(fā)展。

［1］MillerNR，NewmanNJ，BiousseV.WalshandHoyt精編臨床神經(jīng)眼科學(xué)［M］.張曉君，魏文斌，譯.6版.北京：科學(xué)出版社，2009：367-490.

［2］LeighJ，ZeeD.TheNeurologyofEyeMovement［M］.3rdEd，New York：OxfordUniversityPress，1999：3-15.

［3］趙軍，趙堪興，田裕民.先天性顱神經(jīng)異常支配性疾病及分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展［J］.中華眼科雜志，2007，43（1）：82-86.

2013-06-19）

（本文編輯 諸靜英）

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張曉君（Email：zxjune＠gmail.com）