張 健 張曉華

（廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，廣東 佛山 528247）

腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）治療腹溝嵌頓疝

張 健 張曉華

（廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院微創(chuàng)外科，廣東 佛山 528247）

目的 探討腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）治療腹股溝嵌頓疝的可行性。方法 回顧性分析 2010 年 8 月至 2012 年 8 月，我院 18例患者因急性腹股溝嵌頓疝行 TEP 手術(shù)的臨床資料。結(jié)果 平均手術(shù)時間 130.5min（80 ～ 150min），術(shù)中出血量平均 23.5mL（10 ～ 80mL），平均住院時間 5.56d（4 ～ 8d），術(shù)后腸功能恢復時間 27.8h（14～46h），局部血腫 1 例，平均隨訪 16 個月（6 ～ 24 個月），無疝復發(fā)。結(jié)論 掌握嚴格的適應(yīng)證，TEP 應(yīng)用于腹股溝嵌頓疝的治療安全、可行。

腹腔鏡；疝；嵌頓疝

腹股溝嵌頓疝是外科常見的急腹癥，一經(jīng)確診，需要馬上進行手法復位，一旦手法復位失敗后，手術(shù)成為唯一有效的治療。我院在2010年8月至2012年8月共18例患者因急性腹股溝嵌頓疝行TEP手術(shù)，對手術(shù)時間、出血量、住院時間、腸功能恢復時間及隨訪資料分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男17例，女1例。年齡18～66歲。1例女性為右側(cè)股疝，其余16例男性患者均為腹股溝斜疝，14例為單側(cè)，2例為雙側(cè)其中一側(cè)嵌頓入院。術(shù)前嵌頓時間平均5.6h（1.5～10h）。術(shù)前及麻后手法成功復位者8例，另10例無法復位。術(shù)前3例有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。

1.2 術(shù)前相關(guān)檢查

術(shù)對患者進行相檢查，血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)等生化檢查無異常，心電圖、B超、胸片等排除因主要器官功能不全而無法耐受手術(shù)患者；術(shù)前X線腹立臥位片檢查無明顯腸管擴張、積氣積液、絞窄壞死表現(xiàn)，彩色多普勒超聲檢查腹腔內(nèi)無大量積液、嵌頓腸管無嚴重水腫積液、壞死，腸系膜血管血供良好等拔除因腸管絞窄壞死需要及時探查腹腔患者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采取氣管插管全麻，采取三孔法進行手術(shù)；臍下12mm皮膚切口，切口深達腹直肌鞘前層，切開腹直肌鞘前層暴露腹直肌，向外側(cè)剝開腹直肌在腹直肌與后鞘之間向恥骨聯(lián)合方向進行鈍性分離，直到腹膜與腹直肌之間的腹膜前間隙，插入Trocar，并通入CO2氣體，維持壓力在12mmHg；另在恥骨聯(lián)合上方2cm前正中線及腹直肌外緣各切開5mm皮膚，置入相應(yīng)Trocar做為輔助操作孔；在腹膜前間隙內(nèi)從精索上解剖游離疝囊，如仍有疝內(nèi)容物嵌頓在疝囊內(nèi)，則切開疝囊觀察疝內(nèi)容物，注意腸管血運顏色，判斷是否存在絞窄壞死，如腸管活性良好還納疝內(nèi)容物入腹腔，如果疝內(nèi)容物還納困難可能從陰囊方向進行擠壓甚至可以在陰囊上切一個切口伸入手指幫助還納疝內(nèi)容物，切開的疝囊及陰囊處切口用絲線結(jié)扎關(guān)閉以防止氣體進入腹腔。如果有大量氣體從疝囊切口進入腹腔影響手術(shù)操作，可以在腹腔內(nèi)插入一根Veress針進行減壓。繼續(xù)解剖疝囊行高位結(jié)扎。放置約12cm×15cm補片并固定。

2 結(jié) 果

18例患者腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)（TEP）手術(shù)全部成功。術(shù)前及麻后手法成功復位者8例，另10例無法復位。無法復位者腹腔鏡下切開疝囊，無未見腸管有絞窄壞死，腸蠕動良好，從陰囊方向進行擠壓后均成功還納疝內(nèi)容物入腹腔。平均手術(shù)時間130.5min（80～150 min），術(shù)中出血量平均23.5mL（10～80mL），平均住院時間5.56d（4～8 d），術(shù)后腸功能恢復時間27.8h（14～46h）。術(shù)后局部血腫1例，無補片排斥反應(yīng)。平均隨訪16個月（6～24個月），無疝復發(fā)。

3 討 論

3.1 TEP治療腹溝嵌頓疝的現(xiàn)狀

首先TEP因為其術(shù)后術(shù)后疼痛輕、恢復快、局部影響小、較其他手術(shù)更低的術(shù)后復發(fā)已經(jīng)成為腹股溝疝修補的重要術(shù)式[1]。TEP中良好的局部解剖，充足的補片放置空間，妥善的補片固定創(chuàng)造有利條件，從而減少術(shù)后疝復發(fā)。Choi等[2]2011年回顧性的報道了66例TEP治療腹股溝嵌頓疝手術(shù)，平均住院時間在嵌頓疝組與非嵌頓疝組中沒有區(qū)別，手術(shù)時間嵌頓疝組對非嵌頓疝組有延長，術(shù)后疼痛與非嵌頓疝組無區(qū)別，全部66例患者均無復發(fā)，但與非嵌頓疝組沒有統(tǒng)計學區(qū)分?？梢钥闯鲈谑炀氄莆誘EP手術(shù)操作、合理掌握手術(shù)指針前提下，是否為嵌頓疝對于手術(shù)安全，術(shù)后并發(fā)癥及恢復影響不大。

目前國內(nèi)外對TEP應(yīng)用于嵌頓疝的治療仍然處于探索階段?，F(xiàn)在TEP主要應(yīng)用于嵌頓時間不長，無明顯腹膜炎表現(xiàn)，嵌頓腸管無明顯壞死、絞窄情況且術(shù)前手法復位成功或麻醉后成功復位患者，鑒于以上的一些客觀條件的限制，國內(nèi)外腹股溝嵌頓疝關(guān)于TEP術(shù)式鮮有報道，仍有許多盲區(qū)有待探明。但是現(xiàn)在也不乏TEP應(yīng)用于急性嵌頓性腹股溝疝的報道[3]。

3.2 手術(shù)技巧

3.2.1 選擇合適手術(shù)患者

嵌頓疝患者行TEP手術(shù)現(xiàn)仍處于探索階段，應(yīng)掌握嚴格手術(shù)指征，對于年老體弱、心肺功能不全、對手術(shù)耐受差的患者不應(yīng)選擇TEP手術(shù)治療；對于術(shù)前嵌頓時間過長，局部壓痛明顯，腹脹，全腹壓痛、反跳痛明顯，X線提示腸管擴張、積氣積液、絞窄壞死，腹腔超聲見腹腔大量積液、嵌頓腸管水腫積液、蠕動消失而疑有腸管壞死患者同樣不可選擇TEP手術(shù)，而應(yīng)盡快解除腸管梗阻，恢復腸管活力，盡快完成手術(shù)。因為TEP手術(shù)時間相對較長，加上氣腹會增加疝內(nèi)容物回納的難度，且腹膜炎在腹股溝區(qū)植入補片會導致局部感染，最終導致疝修補的失敗[4]。所以TEP治療嵌頓疝應(yīng)該選擇手術(shù)耐受良好、無心肺功能不全、腸管梗阻時間不長，無絞窄、壞死及腹膜炎的急診患者。

3.2.2 疝內(nèi)容物回納技巧

麻醉后仍無法回納的疝內(nèi)容物可以切開疝囊后使用無損傷腸鉗牽拉疝內(nèi)容物，如疝內(nèi)容物因水腫，易損傷出血，用兩層紗布包住嵌頓腸管后，再用腸鉗鉗夾牽拉。同時可讓助手從陰囊方向進行擠壓甚至可以在陰囊上切一個切口伸入手指幫助還納疝內(nèi)容物，切開的疝囊及陰囊處切口用絲線結(jié)扎關(guān)閉以防止氣體進入腹腔。內(nèi)環(huán)口狹窄松解時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈及髂動靜脈等[5]。如果有大量氣體從疝囊切口進入腹腔影響手術(shù)操作，可以在腹腔內(nèi)插入一根Veress 針進行減壓。

3.2.3 手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防

熟悉股溝區(qū)的解剖，術(shù)中辨認清楚死亡三角、疼痛三角、死亡冠等重要解剖結(jié)構(gòu)，補片固定時應(yīng)注意避開上述重要解剖標志。避免分離時損傷腸管、膀胱等，以鈍性分離為主。TEP術(shù)后腸梗阻、腸壞死是嚴重的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)該詳細探查、明確腸管活性，對可疑腸管可用局部溫鹽水浸泡，20min后觀察血運情況。切忌不可存有僥幸心理，對可疑腸管強行回納。應(yīng)當牢記及時的中轉(zhuǎn)開腹探查明確，不可為了微創(chuàng)可微創(chuàng)，造成不必要的后果。本組中上例出現(xiàn)局部血腫可能是中出分離組織時解剖不清，術(shù)中創(chuàng)面損傷過大，創(chuàng)面滲血嚴重造成，所以強調(diào)術(shù)中的細致解剖，避免腹壁下血管、精索血管，尤其是蔓狀靜脈叢的損傷出血，術(shù)中創(chuàng)面止血也應(yīng)該仔細、確切，防止術(shù)后局部血腫發(fā)生。疝的復發(fā)是疝修補術(shù)永遠的主題之一，Lowan等[6]指出導致術(shù)后復發(fā)的因素包括：外科醫(yī)生缺乏經(jīng)驗、解剖層次不清范圍不夠、補片大小不合適、補片沒有完全覆蓋疝的缺損、補片固定不恰當、補片扭曲折疊、未能及時發(fā)現(xiàn)潛在的其他疝以及補片造成的血腫等。TEP手術(shù)可以在不進入腹腔，避開腹腔內(nèi)充血水腫的腸管，減輕或避免腹腔內(nèi)的感染擴散到補片放置的腹膜前間隙，為術(shù)中良好的局部解剖，充足的補片放置空間，妥善的補片固定創(chuàng)造有利條件，從而減少術(shù)后疝復發(fā)。

總之，選擇合適病例，具掌握嚴格的適應(yīng)證，TEP應(yīng)用于腹股溝嵌頓疝的治療安全、可行。

[1]Hallén M,Bergenfelz A,Westerdahl J.Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair:long-term follow-up of a randomized controlled trial[J].Surgery,2008,143(3):313-317.

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