朱清海

（河南省駐馬店中心醫(yī)院普外二科，河南 駐馬店 463000）

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效評價

朱清海

（河南省駐馬店中心醫(yī)院普外二科，河南 駐馬店 463000）

目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的臨床療效。方法 系統(tǒng)分析自 2009 年 1 月來我院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床資料。結(jié)果 本組 40 例成功地完成手術(shù)，1 例因膽囊三角肝門肝十二指腸韌帶重度粘連而中轉(zhuǎn)開腹、1 例因結(jié)石大并嵌頓，無法取出而中轉(zhuǎn)開腹。其中 30 例未放置“T”管，行膽總管 I期縫合，10 例放置 T”管，術(shù)后 2 周經(jīng)“T”管造影，4 例發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余，6周后經(jīng)膽道鏡取凈結(jié)石，6 例未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘余，遂拔除“T'管。術(shù)后進行隨訪，均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，掌握手術(shù)操作技巧，可有效地避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高了臨床療效，值得在臨床上推廣。

腹腔鏡；聯(lián)合；膽道鏡；膽總管結(jié)石

近幾年來由于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多及康復(fù)慢等缺點，逐漸被新型微創(chuàng)手術(shù)方式腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）取代。但目前膽囊結(jié)石患者約10%～18%合并膽總管結(jié)石，而腹腔鏡膽總管切開探查（LCBDE）聯(lián)合膽道鏡作為一種最有效的微創(chuàng)治療方法得到廣泛開展[1]。我院自2009年1月來采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選病例均確診為膽道結(jié)石共44例，其中男性14例，女性30例；病史3d～4年不等，平均約3.5個月；年齡25～75歲，平均年齡為48.5歲。其中膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石、單純膽總管結(jié)石、膽囊管結(jié)石嵌頓分別為40例、4例，16例。所有病例均無上腹部手術(shù)史、肝硬變門靜脈高壓病史、膽管癌變、凝血機制障礙等，且心肺功能能耐受手術(shù)及氣腹。

1.2 方法

患者術(shù)前完善血尿糞三大常規(guī)，肝功、腎功、血凝及傳染病監(jiān)測，應(yīng)用抗生素、保肝等藥物對癥及支持治療。患者取平臥位，麻醉采取氣管插管全麻方法，建立壓力約在12.14 mmHg的人工氣腹。常規(guī)腹腔鏡“四孔”法（一個主要穿刺孔為劍突下穿刺孔、一個觀察孔為臍下穿刺孔、兩個輔助孔為肋緣下右鎖骨中線及右腋前線穿刺點）操作，將腹腔鏡及操作器械置入腹腔，探查腹腔病變情況，先解剖膽囊三角，并用鈦夾或血管夾夾閉膽囊動脈，游離及結(jié)扎膽囊管，尋找膽道，并作牽引[2]。用電鉤切開肝十二指腸韌帶漿膜，根據(jù)解剖標(biāo)志顯露并穿刺定性膽總管。用電凝鉤在膽總管前壁1.0～2.0cm縱行切開處輕輕電灼，并嚴(yán)格掌握通電量及時間。對于難以通過擠壓或沖洗取出的結(jié)石，可將膽道鏡經(jīng)劍突下套管置入膽總管內(nèi)，向肝門及壺腹方向觀察，用取石網(wǎng)取出結(jié)石，取石應(yīng)遵循先取容易、體積小、距離近、成分軟、原位解決，再取難度大、體積大、距離遠、成分硬的原則，盡最大能力取凈結(jié)石。如遇見結(jié)石大的難以取出，可經(jīng)膽道鏡進行碎石后再取出。并反復(fù)沖洗膽道，二次置入膽道鏡系統(tǒng)檢查有無結(jié)石遺漏，觀察膽道有無炎性狹窄及是否通暢等。根據(jù)術(shù)中的情況放置相應(yīng)型號的“T''管，間斷縫合膽總管切口并妥善固定T管后，通過“T”管加壓注入生理鹽水，觀察“T”管及膽總管縫合處有無滲出，將“T”管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下切口引出體外。如膽道取石順利，膽總管下段無炎性狹窄、畸形及滲出，可不放置“T”管，并行膽總管I期縫合[3]。術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

本組40例成功地完成手術(shù)，1例因膽囊三角肝門肝十二指腸韌帶重度粘連而中轉(zhuǎn)開腹、1例因結(jié)石大并嵌頓，膽總管重度水腫，結(jié)石無法取出而中轉(zhuǎn)開腹。40例行膽總管切開取石術(shù)，其中30例未放置“T”管，行膽總管一期縫合；10例放置T”管；術(shù)后2周行經(jīng)“T”管造影，膽道鏡檢查，4例發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，6周后膽道鏡取凈結(jié)石。6例未發(fā)現(xiàn)膽總管殘余結(jié)石，遂拔除“T'管。隨訪所有病例均未合并出血、膽漏、膽道狹窄及腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

近幾年來隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷開展，技術(shù)不斷成熟，部分膽總管可達到I期愈合，2～3d即可出院。因具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、康復(fù)快、縮短了住院時間等優(yōu)點，療效也被社會所認可，并逐漸取代了傳統(tǒng)的開腹膽總管切開術(shù)。尤其適應(yīng)于那些肥胖、老年人及不能耐受開腹手術(shù)者，但對于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或并肝內(nèi)、外膽管狹窄，多次腹部或膽道手術(shù)史，膽囊或膽管疑有癌變者，由于黏連無法無法解剖和顯露膽總管，重癥膽管炎，凝血機制障礙及心肺功能差，不能耐受全麻及氣腹者，不要盲目選擇腹腔鏡聯(lián)合膽總管切開探查術(shù)[4]。

術(shù)中手術(shù)操作技巧，①電凝切開膽總管前首先要穿刺定性，抽出膽汁并證實為膽總管，應(yīng)選擇無血管區(qū)并避免選擇血管豐富區(qū)部位進行切開，避免切開時誤損傷血管，造成膽道出血；②術(shù)中膽總管電灼時不要過度灼傷管壁，嚴(yán)格掌握通電量及時間，縫合膽管壁時不要縫合過多，以免術(shù)后疤痕攣縮等因素造成膽總管變形及膽管狹窄；③縫合或結(jié)扎膽管及膽總管切口時，要間斷縫合，針距應(yīng)掌握在3～4mm，牢固打結(jié)，妥善固定“T”管后，再加壓注入生理鹽水，檢查膽管縫合的情況，避免發(fā)生膽漏；④術(shù)中取石要盡量徹底，反復(fù)沖洗后取凈結(jié)石，有利于降低腹腔感染及腸粘連的發(fā)生；⑤取膽道內(nèi)結(jié)石殘留術(shù)中操作要輕柔，盡量縮短手術(shù)時間，避免損傷膽道，要選擇放置粗徑“T”管，并保持短距離直角，術(shù)后一般6～8周再經(jīng)竇道行膽道鏡檢查[5]。

根據(jù)上述研究不難得出，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥及手術(shù)操作技巧，部分可行膽道I期愈合，可有效地避免膽道出血、腹腔感染、膽漏、膽道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)，提高了臨床療效，縮短住院時間，降低經(jīng)濟壓力，值得在臨床上推廣。

[1]趙振生,王紅祿,曹雙軍,等.內(nèi)鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[J].中國綜合臨床,2008,24(13):38-39.

[2]余元 基,劉詩富,李益明.腹 腔鏡聯(lián) 合膽 道鏡 行膽 總管取石的臨床應(yīng)用[J].中國基層醫(yī)藥,2009,16(5):1653-1654.

[3]李國詳,李彥良,茍 新,等.十二指腸 鏡 ,腹 腔 鏡、膽 道鏡聯(lián) 合治療膽結(jié)石(附20例報告)[J].山東醫(yī)藥,2008,48(6):29-30.

[4]韓威,張忠濤,李建設(shè),等.腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查術(shù)的臨床應(yīng)用體會(附292例報告)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(11):843-845.

[5]李建田,于沈明,宋金 生.腹 腔鏡 膽總管探 查術(shù) 28例分析[J].醫(yī)學(xué) 研究雜志,2007,36(10):104-105.

R575.6+2

：B

：1671-8194（2013）05-0162-02