陳怡發(fā) 劉黎明 陳加新

（鄂州市中心醫(yī)院普外科，湖北 鄂州 436000）

ERCP在壺腹周圍惡性腫瘤中的診治分析

陳怡發(fā) 劉黎明 陳加新

（鄂州市中心醫(yī)院普外科，湖北 鄂州 436000）

目的 探討 ERCP 技術(shù)在壺腹周圍惡性腫瘤中的診治價值及不足。方法 選擇本院 2004 至 2009 年間，對漸進性無痛性黃疸患者 56 例，通過 B 超、CT、MRCP，血清學檢查及腫瘤標志物檢測，利用 ERCP 技術(shù)篩選出 11 例壺腹周圍惡性腫瘤。結(jié)果 11 例壺腹周圍惡性腫瘤患者，6 例行標準 Whipple 手術(shù)，2 例行枯息減黃術(shù)，3 例行內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù) (ERBD)。結(jié)論 ERCP 技術(shù)在壺腹周圍惡性腫瘤的診治中，有其獨到的價值，但仍然存在不足之處。

ERCP；壺腹周圍；惡性腫瘤；診治分析

壺腹周圍惡性腫瘤在目前的臨床上的診斷方法有多種，如超聲CT、MRCP以及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等方法，但沒有哪一種方法可準確、全面地診斷壺腹周圍疾病，這也給我們在臨床治療上帶來了一定的難度[1]。近些年，隨著ERCP技術(shù)的發(fā)展與成熟，其在惡性膽道梗阻的診治作用也愈受到大家的關(guān)注與重視。近5年來，本院應(yīng)用該技術(shù)對壺腹周圍惡性腫瘤病患的診治過程中，取得了較好的臨床效果，但也發(fā)現(xiàn)了一些不足，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2004年1月至2009年9月間，我院收治惡性梗阻性黃疸患者56例，臨床表現(xiàn)為黃疸、消化道癥狀、消瘦等，其中男22例，女34例，年齡37～84歲，平均（64.5±8.5）。其中胰頭癌26例，膽總管癌7例，肝門膽管癌8例，膽囊癌4例，壺腹周圍惡性腫瘤11例。

1.2 診斷方法

我院對梗阻性黃疸患病患行常規(guī)血清學、CT以及B超檢查，同時再結(jié)合其具體臨床癥狀、體征，全面排除了結(jié)石性、外緣壓迫性及胰腺腫瘤。并對疑似惡性梗阻性黃疸病患進行了MRCP及腫瘤標志物（CA199、CEA）的相關(guān)檢測；通過ERCP細胞刷片以及組織活檢，對胰頭癌、膽囊癌、肝門膽管癌、總膽管癌、壺腹周圍癌等做出了進一步診斷。56例患者中有32例由于病程中晚期，手術(shù)耐受力差及合并有基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶涡牟?、哮喘、冠心病、糖尿病等）而行內(nèi)鏡膽道內(nèi)支架放置術(shù)（ERBD），包括2例壺腹周圍癌患者，有5例惡性梗阻由于膽紅素＞300μmol/L而行術(shù)前減黃治療。

2 結(jié) 果

經(jīng)過對11例壺腹周圍惡性腫瘤病患；5例在行ERCP后并發(fā)急性胰腺炎病患；2例并發(fā)膽管炎病患進行了2周治療后，所有病患的癥狀均有好轉(zhuǎn)，并擇期行手術(shù)治療。由于2例病患ERCP所見病程中晚期，且呈周圍癌性侵潤，病理低分化腺癌而行ERBD。9例患者行手術(shù)探查，4例行標準的Whipple手術(shù)，3例行PPPD術(shù)，2例術(shù)中探查腫瘤侵犯腸系膜血管、后腹膜及胰腺十二指腸等，而行Roux-y膽腸吻合術(shù)。

3 討 論

3.1 對于壺腹周圍惡性腫瘤的診斷現(xiàn)狀分析

壺腹周圍惡性腫瘤包括有十二指腸癌、壺腹癌、膽總管下段癌等；雖然其組織胚胎結(jié)構(gòu)相同，但此三種惡性腫瘤的致病因素、發(fā)病率以及相應(yīng)的手術(shù)切除率與存活率都存在極大的差異性，因此，準確、及時的診斷將會直接影響到術(shù)者與患者二者的選擇。正確的診斷包括：準確的定位與定性。定位診斷可采用：CT、MRI、B超以及MRCP等檢查，均可有效給予腫瘤定位；同時還可以直接顯示病變的部位與大小或通過膽胰管擴張來間接分析、推斷病變的存在。而對其的定性診斷，則通常需要輔以介入性檢查，如ERCP行細胞刷片、術(shù)中細針穿刺、超聲內(nèi)鏡檢查并穿刺活檢（EUS-FNA）等方法，來獲得細胞學病理診斷，而組織學病理診斷則可以通過術(shù)中穿刺、CT引導下穿刺、切取或腹腔鏡探查等方法獲取。同時，定性診斷也可采用血清腫瘤標志物。而我院則是通過組織活檢、ERCP細胞刷片以及血清腫瘤標志物診斷出：壺腹部周圍癌11例，其中壺腹癌6例、膽總管下段癌3例，十二指腸癌2例。

3.2 在壺腹周圍惡性腫瘤中ERCP的診治價值

由于惡性腫瘤所引起的膽道梗阻屬常見的臨床疾病，老年人是易發(fā)群體；由于，該病早期的診斷相對較難，90%左右的病患會于半年內(nèi)死亡。雖然超聲和CT檢查，可明確病患膽道阻塞部位以及有無腫瘤情況，但是其敏感性與特異性較缺乏，無法精確分析腫瘤所處范圍。然而，ERCP不僅可以清楚地顯示出膽道系統(tǒng)全貌，還可經(jīng)內(nèi)鏡膽管細胞刷檢以及相應(yīng)的組織活檢，這樣則可以充分明確病理診斷。另外，鏡下膽道置管可有效維護膽道引流通暢，這也是目前對惡性膽道梗阻姑息治療方法之首選[2]。我院5年收治惡性梗阻性黃疸患者56例，其中胰頭癌26例，膽總管癌7例，肝門膽管癌8例，膽囊癌4例，壺腹周圍癌11例，行ERCP細胞刷片和組織活檢明確診斷后，結(jié)合MRCP等檢查考慮病灶無法切除或無法耐受手術(shù)。行姑息減黃（ERBD）32例。對于具備根治性手術(shù)條件患者，如果黃疸較重，總膽紅素＞300μmol/L，可行術(shù)前減黃治療，改善肝功能，ENBD是較好的選擇，治療風險小于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺引流術(shù)。壺腹周圍惡性占位性病變，擬行根治性手術(shù)的患者，如總膽紅素水平較高，可選擇ENBD或內(nèi)鏡膽管引流術(shù)（ERBD）。我院11例壺腹周圍癌患者中有9例具備根治條件，其中有5例行術(shù)前減黃治療，效果明顯。

3.3 ERCP在診斷壺腹周圍惡性腫瘤中的不足

通常行ERCP及十二指腸鏡活檢是目前公認的，具有較高診斷價值的方法。由于ERCP及內(nèi)鏡活檢將是侵入性手段，常會導致病患出現(xiàn)穿孔、出血、急性胰腺炎以及膽道感染等并發(fā)癥，而且發(fā)生率約高達10.0%左右，病死率為1.3%左右[3]。因此，在行ERCP及內(nèi)鏡活檢時，臨床醫(yī)師不得不著重考慮其風險性以及在處理并發(fā)癥時，將帶給病患精神痛苦與費用壓力。同時，ERCP及內(nèi)鏡活檢常常無法對未侵及黏膜的黏膜下壺腹部病變性質(zhì)做出準確判斷。而且ERCP是有創(chuàng)檢查，對遲早實施確定性治療有極大影響。而對膽道置管引流，雖然可避免或是減少膽道感染的發(fā)生，并對減黃和改善肝功也具積極作用，但留置的導管極易發(fā)生堵塞現(xiàn)象，這樣則又成為了加重膽道感染的誘因。與此同時，留置導管者多發(fā)生肝十二指腸韌帶和胰周組織出現(xiàn)水腫充血現(xiàn)象，術(shù)中又會增加出血概率以及操作難度[4]。而本文中，12例行標準的Whippl手術(shù)病患中，5例ERCP檢查之后，出現(xiàn)了并發(fā)胰腺炎現(xiàn)象，2例病患并發(fā)膽管炎；雖然經(jīng)過2周治療并控制病情之后施行手術(shù)，但術(shù)中我們?nèi)匀话l(fā)現(xiàn)胰腺腫脹明顯、胰周組織呈現(xiàn)高度水腫以及網(wǎng)膜及結(jié)腸系膜多處呈皂化斑片，使得手術(shù)區(qū)結(jié)構(gòu)欠清、滲血現(xiàn)象十分嚴重，并對病患術(shù)后正常恢復影響極大，同時加大了治療費用。因此，我們有必要對以診斷為目的而采取的ERCP進行重新評估。

3.4 展望

綜上所述，鑒于壺腹周圍惡性病變的共同的起源、解剖的復雜性以及腫瘤發(fā)生發(fā)展的復雜機制，導致對其的鑒別診斷以及正確的治療方案的確定難度極大。因此，對此該類疾病在臨床診治上，我們對其病因、病理，加以深入分析，選擇最適宜的診斷方法。減少不利因素，這才是臨床工作者孜孜以求的。筆者希望借助此文能給大家?guī)硪恍├谂R床治療與診斷的積極性參考價值。

[1]王廣義,王英超.膽胰結(jié)合部疾病的診斷和治療進展[J].中國實用外科雜志,2010,30(5):403-405.

[2]劉素麗,樊建平,王鼎鑫,等.內(nèi)鏡下十二指腸乳頭預(yù)切術(shù)在惡性膽道梗阻診治中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)徑雜志,2010,27(9):458-460.

[3]毛 志 海,吳 衛(wèi) 澤,王 建 承 ,等.ERCP 相關(guān)十二指腸 穿孔診治的經(jīng) 驗和教訓[J].外科理論和實踐,2007,12(6):562-565.

[4]張永杰,吳孟超.膽胰結(jié)合部惡性腫瘤輔助診斷方法的選擇[J].肝膽外科雜志,2001,9(2):85-86.

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