王均琴，李國春，周學(xué)平

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210046)

量表是由若干問題或自我評分指標(biāo)組成，可以通過測量或詢問研究對象的某些特征、感覺、態(tài)度和行為而獲得的定性的或定量的主觀度量數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化測量表格［1］。量表測量方法為中醫(yī)診斷、證型確定、療效判定等標(biāo)準(zhǔn)化研究提供了新的技術(shù)方法，為中醫(yī)研究的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化提供了新的思路和方法，也客觀有效地評價了中醫(yī)的科學(xué)性，促進(jìn)了中醫(yī)藥的現(xiàn)代化、國際化發(fā)展［2－5］。中醫(yī)量表的編制主要包括條目的篩選和條目的賦值，而條目篩選是決定量表是否切實(shí)可用的關(guān)鍵步驟［6］。本文就量表的條目篩選方法及相應(yīng)的SPSS軟件操作步驟總結(jié)如下。

1 條目篩選前的準(zhǔn)備工作

首先，設(shè)立核心小組，確定量表的目標(biāo)、范疇、維度及內(nèi)容。核心小組一般由代表目標(biāo)人員組成，除專家、醫(yī)生、護(hù)士外，必須有互不認(rèn)識的被調(diào)查對象組成，通過核心小組成員進(jìn)行訪談及文獻(xiàn)回顧，形成初步條目池。從相關(guān)的目標(biāo)人群(即被調(diào)查對象)、一般人群中分別選擇5～10位文化程度中等的研究對象對條目池進(jìn)行小范圍的測試，看看研究對象對條目能否理解，能否回答，對結(jié)果進(jìn)行分析、對比、討論和修改，整理形成最終的條目池。

2 條目的篩選

采用主觀篩選法和客觀篩選法相結(jié)合的策略。

2.1 專家咨詢法

主觀篩選最常用的專家咨詢法又稱德爾菲(Delphi)法［7］，即依據(jù)系統(tǒng)的程序采用匿名發(fā)表意見的方式，即專家之間不得互相討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，只能與調(diào)查人員進(jìn)行溝通，通過多輪次調(diào)查專家對問卷所提問題的看法，經(jīng)過反復(fù)征詢、歸納、修改，最后匯總成專家基本一致的看法，從而對問卷問題做出定性和定量相結(jié)合的預(yù)測、評價。近年來，Delphi法在中醫(yī)量表制定中的運(yùn)用越來越廣泛，如戴霞等［8］借鑒Delphi法對老年高血壓病腎氣虧虛證量表的條目進(jìn)行篩選;劉麗星等［9］采用Delphi法對冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰瘀互結(jié)證)自評量表的條目篩選。經(jīng)典的Delphi法是四輪征詢，但具體進(jìn)行幾輪要根據(jù)自己實(shí)驗(yàn)的情況，在專家意見集中趨勢達(dá)到實(shí)驗(yàn)的要求時就可以考慮結(jié)束函詢。Delphi法主要統(tǒng)計的幾個參數(shù)分別是專家的積極系數(shù)、專家意見的集中程度、專家意見的協(xié)調(diào)程度、專家的權(quán)威程度。與條目篩選關(guān)系最密切的指標(biāo)是專家意見集中程度，該值越大，說明專家對該條目越重視，該條目也越重要。如果滿分為100分，則一般可以刪除均值小于95分的條目，或各維度得分最低的2個條目［10］。具體 SPSS 15.0 的操作步驟:Analyze→De-scriptive statistics→Descriptives，結(jié)果中“Mean”即均值。

2.2 客觀篩選方法

2.2.1 離散趨勢法

離散趨勢法是從敏感性角度篩選條目。若條目的離散趨勢小，說明該條目評價時區(qū)別能力差，應(yīng)舍棄。若同一個量表中條目量化的方法不一致，為消除各條目量化不同及均數(shù)相差較大的影響，一般采用變異系數(shù)作為衡量離散程度的指標(biāo)［11］。若采用相同的條目量化方法，且得到的值是計分值，若服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布，則通常采用標(biāo)準(zhǔn)差來反映離散趨勢;若得分值是偏態(tài)分布，可進(jìn)行變量變換，若變換后服從正態(tài)分布，仍可采用標(biāo)準(zhǔn)差來反映離散趨勢，若無論如何變換都無法服從正態(tài)分布，則可用四分位數(shù)間距來反應(yīng)離散趨勢。目前，絕大多數(shù)量表的條目采用了Likert 5點(diǎn)評分法，用1～5分別代表不同程度:1－根本沒有;2－有，輕;3－有，較一般;4－比較嚴(yán)重;5－很嚴(yán)重。如果量表?xiàng)l目是按5分級來評分的話(最大分5分，最小分1分)［12］一般剔除標(biāo)準(zhǔn)差小于0.7的指標(biāo)。具體SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Descriptive Statistics→Descriptives，結(jié)果中“Std.Deviation”即標(biāo)準(zhǔn)差，標(biāo)準(zhǔn)差/均數(shù)即變異系數(shù)，兩個四分位數(shù)的差即四分位數(shù)間距。

2.2.2 相關(guān)系數(shù)法

相關(guān)系數(shù)法［13］是從代表性和獨(dú)立性角度篩選條目。計算每個條目與其所在維度的相關(guān)系數(shù)，并對相關(guān)系數(shù)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)，保留相關(guān)系數(shù)絕對值大(一般認(rèn)為＞0.4)，且假設(shè)檢驗(yàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的條目，若相關(guān)系數(shù)絕對值較小，或無統(tǒng)計學(xué)意義，則說明該條目獨(dú)立性較強(qiáng)，則刪除。具體采用何種相關(guān)系數(shù)法則根據(jù)資料分布類型決定。若條目得分服從正態(tài)分布，一般采用Pearson相關(guān)系數(shù);若條目的得分不服從正態(tài)分布，則選擇Spearman或Kendall等級相關(guān)系數(shù)。具體SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Correlate→Bivariate Correlations。需要Pearson相關(guān)系數(shù)則在 Pearson選項(xiàng)前打勾，需要 Spearman或Kendall等級相關(guān)系數(shù)則在Spearman或Kendall選項(xiàng)前打勾，結(jié)果則給出相應(yīng)的相關(guān)系數(shù)。

2.2.3 因子分析法

因子分析法是從代表性角度篩選條目。做因子分析前要先進(jìn)行KMO和Bartlett球形檢驗(yàn)，判斷是否適合做因子分析。進(jìn)行因子分析時，根據(jù)因子負(fù)荷大小考慮各個因子主要由哪些條目組成，選擇各因子中負(fù)荷較大者作為入選條目，多數(shù)采用因子負(fù)荷0.4作為入選標(biāo)準(zhǔn)，即相應(yīng)公因子上負(fù)荷≥0.4的條目保留，負(fù)荷值＜0.4的條目考慮刪除，如果某個條目在兩個因子或兩個以上負(fù)荷都≥0.4，則該條目也要刪除。如果各因子負(fù)荷相差不大時，可進(jìn)行最大正旋轉(zhuǎn)，使得因子負(fù)荷兩級分化，差距變大。具體SPSS 15.0 的操作步驟:Analyze→Data Reduction→Factor Analysis。

2.2.4 聚類分析法

聚類分析法也是從代表性角度篩選條目，與上述因子分析中“代表性”的產(chǎn)生機(jī)制不同。這里聚類分析的實(shí)質(zhì)是基于所測數(shù)據(jù)，按照條目的相似程度大小將條目分為若干個類別，以使得類別內(nèi)條目間的差異盡可能小，類別間差異盡可能大。具體做法是先對各條目進(jìn)行R型聚類分析，然后從聚為一類的相似條目中選出有代表性的條目。對于僅包含2個條目的均予以保留;僅包含1個條目的領(lǐng)域也保留該條目。具體SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Classify→Hierarchical Cluster。

2.2.5 區(qū)分度分析法

區(qū)分度分析法是從區(qū)分的角度進(jìn)行條目篩選。如以是否健康為分組變量，將患者和健康的條目得分進(jìn)行t檢驗(yàn)［14］;或是否辨證為某個證型為分組變量，對各癥狀條目得分進(jìn)行兩個獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。如果條目的選項(xiàng)是二分類變量，則將上述t檢驗(yàn)改為卡方檢驗(yàn)。比較不同類型的組在每個條目上得分是否有統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05的條目考慮刪除。t檢驗(yàn)具體可以采用 SPSS 15.0的 Analyze→Compare Means→Independent－Samples T Test操作完成。卡方檢驗(yàn)具體可以采用SPSS 15的Analyze→Descriptive Statistics→Crosstabs→Statistics→chi-squcre 操作完成。

2.2.6 克朗巴赫 α 系數(shù)法

克朗巴赫α系數(shù)(Chronbach α coefficient)法是從內(nèi)部一致性角度篩選條目。所謂“內(nèi)部一致性”簡單說即圍繞某一特定方面展開的條目間相似程度。具體做法:首先計算某一維度的Chronbach α系數(shù)，然后去除某一條目再計算Chronbach α系數(shù)，觀察前后系數(shù)的變化情況。如某一條目去除后Chronbach α系數(shù)增大了，則說明該條目降低該方面內(nèi)部一致性，應(yīng)刪除，反之，則保留。具體SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Scale→Reliability Analysis(Model Alpha)。

2.2.7 重測信度法

重測信度法是從穩(wěn)定性的角度進(jìn)行條目篩選。對每個對象先后測量2次，時間相隔1周，計算每條目2次得分的相關(guān)系數(shù)，保留相關(guān)系數(shù)高的條目。除前后2次得分的相關(guān)性大小也可以計算Kappa值。SPSS 15.0的操作步驟:Analyze→Descriptive Statistics→Crosstabs→Statistics→Kappa。

以上方法主要是從重要性、確定性、敏感性、代表性、獨(dú)立性、區(qū)分性、穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性的角度篩選條目，最后將各種篩選結(jié)果進(jìn)行匯總。關(guān)于保留條目的尺度，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［15－16］，一般是采取多種方法初篩，依據(jù)其多種方法的結(jié)果，最終確定量表的條目。如徐麗等［17］采用相關(guān)系數(shù)、因子分子，以及克朗巴赫分析等方法來確定中國人亞健康狀態(tài)測量量表最終條目;杜蕊等［18］使用區(qū)分度分析法、離散趨勢法，以及因子分析法來決定冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證自評量表?xiàng)l目;戴霞等［8］采用在6種統(tǒng)計方法中只要符合1項(xiàng)刪除條件，該條目即被刪除的篩選尺度。當(dāng)然，條目的篩選還要專業(yè)知識的考慮，如果某條目通過各種篩選方法建議刪除，但其有極強(qiáng)的專業(yè)理論知識支持保留，也應(yīng)予保留。

3 討論

中醫(yī)量表中最常用的是中醫(yī)癥候量表和患者報告的臨床結(jié)局評價量表(PRO)，這2種量表在條目篩選方法方面是相似的，只是PRO量表有時在條目篩選時還會用到逐步回歸法，即在PRO量表預(yù)調(diào)查中除要求患者報告各個條目情況外，還要求對其目標(biāo)值進(jìn)行總的評分。將總評分作為應(yīng)變量Y，各條目作為自變量 χ= χ1，χ2，……，χm。進(jìn)行多元逐步回歸分析，篩選對應(yīng)變量Y影響較大的條目［11］。除此以外，條目篩選方法還有逐步判別法、分辨力系數(shù)法等，這些方法是從區(qū)分度角度考慮，與區(qū)分度分析法作用相同，不是很常用。文中所有的操作都是SPSS 15.0的操作步驟，事實(shí)上，SPSS 版本從13.0 ～17.0都是可以進(jìn)行分析的，且操作步驟相同。若安裝了SPSS 13.0及以后的版本，無需從新下載 SPSS 15.0，可以直接操作。中醫(yī)證候量表的樣本量一般要求為條目數(shù)的5～10倍［19］，最常見的是10倍，即設(shè)置1個條目要求10個樣本;但提倡多中心、大樣本的臨床研究，因?yàn)橥ㄟ^大樣本的檢驗(yàn)才能形成實(shí)用性、指導(dǎo)性比較強(qiáng)的中醫(yī)量表，才能充分發(fā)揮其對證候和療效標(biāo)準(zhǔn)量化的作用。

［1］劉建平.循證中醫(yī)藥臨床研究方法［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:85－90.

［2］劉鳳斌，趙利.建立中醫(yī)療效測評量表體系研究的設(shè)想［J］.中國臨床康復(fù)，2004，8(1):164 －165.

［3］劉鳳斌.量表測評方法在中醫(yī)臨床療效評價中的應(yīng)用與展望［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，27(12):1129－1132.

［4］向楠.中藥臨床藥理學(xué)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:132

［5］于春泉，馬寰，宮濤，等.量表學(xué)在中醫(yī)證候研究中的應(yīng)用探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(7):797 －798.

［6］方積乾，陸盈.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:120－124.

［7］曾光.現(xiàn)代流行病學(xué)方法與應(yīng)用［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994:270.

［8］戴霞，王成崗，韓曉春.中醫(yī)證候量表?xiàng)l目篩選的方法學(xué)探討［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2010，25(8):1168－1171.

［9］劉麗星，張哲，杜蕊.基于德爾菲法的《冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰瘀互結(jié)證)自評量表》條目篩選［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38(5):827 －829.

［10］王維瓊，劉鳳斌.中醫(yī)脾胃系疾病量表的研制和考核［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

［11］郝元濤，孫希鳳，方積乾，等.量表?xiàng)l目篩選的統(tǒng)計學(xué)方法研究［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2004，21(4):209 －211.

［12］陳非凡，劉鳳斌.中醫(yī)肝病PRO量表研制與考核［D］.廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2007.

［13］呂映華，鄭青山.醫(yī)學(xué)量表研究中的數(shù)學(xué)模型及其評價［J］.中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2007，12(6):690－696.

［14］姜小帆，段俊國.淺談如何借鑒生存質(zhì)量量表的研究方法建立證候量化診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.時珍國醫(yī)國藥，2009，20(2):509－510.

［15］劉小珍，鄭澤奇，郭全.肝火上炎證證候量表的初步編制［J］.中國臨床康復(fù)，2006，10(47):1 －3.

［16］官坤祥，吳文江.腸易激綜合征中醫(yī)證候量表的建立與評價［J］.吉林中醫(yī)藥，2004，24(8):6 －8.

［17］徐麗，倪紅梅，沈紅藝，等.中國人亞健康狀態(tài)測量量表?xiàng)l目篩選［J］.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2012，29(1):10 －13.

［18］杜蕊，張哲，陳民，等.冠心病穩(wěn)定型心絞痛痰瘀互結(jié)證自評量表?xiàng)l目篩選方法學(xué)研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(6):1265 －1270.

［19］Devellis RF.Scale development:Theory and applications［M］.Sage Publications，2003:147.