李麗花

(河南中醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州450008)

龐國明教授，開封市中醫(yī)院主任醫(yī)師、研究生導(dǎo)師、院長，河南省中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療中心主任，開封市糖尿病醫(yī)院院長，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會民間傳統(tǒng)診療技術(shù)與驗(yàn)方整理研究分會主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會副主任委員，河南省首屆名中醫(yī)，河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病分會主任委員;出版學(xué)術(shù)專著136部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文100余篇，獲地市廳以上成果獎(jiǎng)16項(xiàng)。

龐國明教授從醫(yī)30 a余，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對于消渴病病機(jī)特點(diǎn)具有自己獨(dú)到見解，尤善于運(yùn)用張子和攻下法治療消渴病及其并發(fā)癥，療效顯著。現(xiàn)將龐國明教授臨床治療消渴病及其并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)并舉驗(yàn)案4則，以供同道參考。

1 下法理論與消渴病的內(nèi)在聯(lián)系

近年來，消渴病的發(fā)病率逐年提高，尤其是重要臟器并發(fā)癥成為危及患者生命的最主要方面?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為素稟柔弱、氣郁化火、甘肥蘊(yùn)熱、淫熱傷陰、勞逸失度等原因均會導(dǎo)致消渴，其病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛。然在消渴病發(fā)病后期，臨床上既可見陰虛、陽虛、陰陽兩虛之虛證表現(xiàn)，又可見痰濕、瘀血、熱毒之實(shí)證表現(xiàn)，故龐教授綜各家之論，析究取長，結(jié)合臨證實(shí)踐，認(rèn)為消渴病病機(jī)以陰虧為發(fā)生根本，氣虛是遷延不愈的關(guān)鍵，氣陰兩虛是病程中的樞機(jī)，陰陽兩虧是發(fā)展的必然趨勢，血瘀是造成合并證的主要原因，濕熱阻滯是病程中的變證。龐教授指出:張子和攻下法不單指瀉下，諸如行氣、通經(jīng)、消積、逐瘀、利水、導(dǎo)毒等驅(qū)除里邪的方法皆屬此類，尤其在消渴病治療方面應(yīng)因勢利導(dǎo)、攻補(bǔ)兼施，不可局限于以往清熱潤燥，養(yǎng)陰生津的治法，應(yīng)根據(jù)疾病在病程中的變化，選用適當(dāng)?shù)姆椒?，如行氣、通?jīng)、逐瘀、導(dǎo)毒等以祛除實(shí)邪。這也恰恰符合張子和攻邪論所強(qiáng)調(diào)的攻邪治病、驅(qū)邪外出的理論內(nèi)涵。

2 病案舉例

2.1 清熱化濕，通絡(luò)宣痹

例1 患者，男，61歲，2011年3月9日初診。主訴:左下肢濕瘡3個(gè)月余。該患者既往患有糖尿病8 a，高血壓病10 a，現(xiàn)左下肢內(nèi)側(cè)有一約10 cm×10 cm瘡面，皮膚色紫暗，溫度升高，瘡面處伴有流水，滲血;口臭，夜尿2次，大便正常，納眠可;舌質(zhì)暗苔白膩，脈弦。平素 FBG 6.1～7.0 mmol/L;2hPG 9.2～11.0 mmol/L。西醫(yī)診斷:左下肢慢性潰瘍。中醫(yī)診斷:臁瘡，證屬氣陰兩虛，濕熱下注。治宜清熱化濕，通絡(luò)宣痹。處方:黃柏12 g，蒼術(shù)10 g，生薏苡仁30 g，川牛膝30 g，蒲公英30 g，金銀花30 g，連翹30 g，牡丹皮 20 g，白茅根 20 g，酒大黃6 g，赤芍30 g，甘草3 g。6劑。并囑其將藥物煎煮3遍，取前2遍服用，最后1遍煎煮后，倒入盆中，用其蒸汽熏蒸患肢。治療15 d后，患者自訴癥狀好轉(zhuǎn)，患側(cè)皮膚紫暗面積稍減，腫硬程度減輕，服藥時(shí)從患側(cè)紫暗裂紋處淌水，舌質(zhì)暗苔轉(zhuǎn)薄，脈弦滑。

按 該證為消渴病日久不愈，燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，濕、熱、瘀、毒等邪滯留肢體筋脈、肌肉，氣血運(yùn)行不暢日甚而致。治宜清熱化濕、通絡(luò)宣痹。

2.2 通腑導(dǎo)濁，降氮固腎

例2 患者，男，74歲，2006年9月13日初診。主訴:全身水腫4 a余。該患者患有糖尿病18 a，高血壓病18 a，糖尿病腎病4 a，腦梗死10個(gè)月?，F(xiàn)全身水腫，乏力腰膝酸痛，視物模糊，夜尿頻，手足麻木、冷痛，口角流涎，言語不清，時(shí)有痰鳴，舌質(zhì)淡暗苔黃膩，脈沉弦細(xì)。腎功能檢查示:CR 184 μmol/L，BUN 10.3 mmol/L，F(xiàn)BG 5.9 ～7.0 mmol/L，BP 165/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。中醫(yī)診斷:水腫，證屬脾腎虧虛，濁毒內(nèi)蘊(yùn)。治宜通腑導(dǎo)濁，降氮固腎。處方:生大黃6 g，槐米30 g，土茯苓 30 g，炮附子 6 g，敗醬草 30 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。10劑，經(jīng)過半年治療，患者水腫較前明顯減輕，乏力、腰膝酸痛證狀消失，夜尿2～3次，偶有口角流涎，納眠可，大便正常;舌質(zhì)淡胖苔薄根膩，脈細(xì)滑。腎功能檢查示:CR 91.7 μmol/L，BUN 9.2 mmol/L，F(xiàn)BG 5.66 mmol/L，BP 120/60 mm Hg。囑其繼續(xù)治療，并配以內(nèi)服方參芪地黃湯以健脾補(bǔ)腎。

按 該證為水腫日久不愈，脾腎陽氣虧虛，分清泌濁功能失司，易致濕濁、瘀血內(nèi)停出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)之證。故本證治療在內(nèi)服方以健脾補(bǔ)腎，溫陽利水同時(shí)，配中藥灌腸方以通腑導(dǎo)濁，降氮固腎。

2.3 活瘀利水，寓補(bǔ)于攻

例3 患者，男，66歲，2011年6月23日初診。主訴:雙下肢水腫伴雙腿酸困4 a余 。該患者既往患有糖尿病20 a，糖尿病腎病4 a，現(xiàn)雙下肢水腫伴雙腿酸困乏力，四肢末發(fā)涼，夜尿頻，口干苦，大便正常，納眠可;舌質(zhì)淡暗苔薄白膩，脈弦滑。平素FBG 6.1～10 mmol/L，2hPG 10 ～11 mmol/L。檢查尿蛋白 4 項(xiàng)示:α1-mg 17.2 μg/mL，β2-mg 298.3 ng/mL，IgG 27.0 μg/mL，mALb 547 μg/mL。西醫(yī)診斷:糖尿病腎病。中醫(yī)診斷:水腫，證屬脾腎氣虛，濕瘀互結(jié)，阻絡(luò)泛溢。治宜健脾補(bǔ)腎，活瘀利水。處方:炮附子60 g(先煎1 h)，生地黃30 g，山藥30 g，生黃芪120 g，肉桂6 g，豬苓30 g，茯苓30 g，山茱萸30 g，防己30 g，太子參 30 g，澤瀉 30 g，川牛膝30 g，懷牛膝30 g，金櫻子30 g，蒼術(shù)30 g，白術(shù)30 g，丹參40 g，當(dāng)歸10 g，枳殼10 g，生姜3片。治療2個(gè)月后，患者雙下肢水腫消失，夜尿0～1次，小便無泡沫，四肢末發(fā)涼較前好轉(zhuǎn)，納眠可，大便正常;舌質(zhì)暗苔白膩，脈細(xì)滑。檢查尿蛋白4 項(xiàng)示:α1-mg 11.4 μg/mL，β2-mg 16.3 ng/mL，IgG 12.5 μg/mL，mALb 135.7 μg/mL。后為鞏固治療擬上方加工成水丸，并以玉米須、白茅根、竹葉、麥冬泡茶送藥，取其反佐之效，以防溫補(bǔ)太過耗傷陰液。

按 本證為消渴病合并水腫日久不愈，以致脾腎氣虛，濕瘀互結(jié)，水濕泛溢，瘀阻絡(luò)脈。故治療上應(yīng)健脾固腎，化瘀祛濕。切不可一味妄補(bǔ)否則水腫難消。

2.4 化痰清熱，降氣和胃

例4 患者，女，58歲，2011年10月3日初診。主訴:口干苦、乏力2個(gè)月余。該患者既往患有糖尿病3 a余，現(xiàn)自覺口干苦，乏力，失眠多夢，耳鳴，手足心熱，自汗，大便干2～3 d 1行;舌質(zhì)紅，苔厚膩中間花剝，脈細(xì)滑。平素 FBG 6.1～8 mmol/L，2hPG 7～9 mmol/L。西醫(yī)診斷:2型糖尿病。中醫(yī)診斷:消渴，證屬脾胃虧虛，痰熱內(nèi)擾。治宜化痰清熱，降氣和胃。處方:川黃連6 g，茯苓30 g，陳皮10 g，枳實(shí) 10 g，地骨皮 30 g，半夏 8 g，竹茹 10 g，生大黃6 g，生龍骨30 g，生牡蠣 30 g，北沙參 30 g，柏子仁30 g，酸棗仁30 g，肉桂3 g，甘草6 g。治療2個(gè)月后，患者諸癥好轉(zhuǎn)，口干苦乏力癥狀消失，眠可，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細(xì)。囑其繼續(xù)治療，并以生脈散化裁以益氣養(yǎng)陰。

按 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“脾為之使，胃為之市?！比酥筹嬎嵯谈士喟俜N之味，雜湊與此，脾胃病則壅而不行，易生痰濕，中州之土兼載四象，痰濕郁久化熱，痰熱互結(jié)則易擾其他藏。然“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌”，故治療上應(yīng)先攻后補(bǔ)，治宜化痰清熱，降氣和胃。

3 小結(jié)

龐教授在消渴病的治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本兼治、攻補(bǔ)兼施、因勢利導(dǎo)的重要性，治法上常選配活血化瘀、通腑降濁，清熱化痰等法以驅(qū)邪外出，體現(xiàn)了張子和“推陳出新，寓補(bǔ)于下”的思想，療效顯著。

(本文承蒙龐國明教授指導(dǎo)，特此謝忱!)