張連陽，白祥軍

創(chuàng)傷是時(shí)間敏感性疾病，快速轉(zhuǎn)運(yùn)創(chuàng)傷患者到有條件提供適當(dāng)救治的機(jī)構(gòu)，在黃金時(shí)間內(nèi)及時(shí)正確的復(fù)蘇并給予確定性處理治療，可以使創(chuàng)傷后死亡的第二高峰從34%降低到20%，挽救相當(dāng)部分很可能死亡的傷員生命[1]。得益于上世紀(jì)70年代以來，創(chuàng)傷救治體系的建設(shè)和發(fā)展的成果，發(fā)達(dá)國家和地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡的時(shí)間曲線由“三峰模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皢畏迥Ｊ健盵2]。楊從山等[3]從防范風(fēng)險(xiǎn)的角度提出了重癥患者分級(jí)管理的必要性，認(rèn)為可合理安排救治和監(jiān)護(hù)的人力、物力，最大限度地發(fā)揮人員、技術(shù)及設(shè)備等優(yōu)勢(shì)，有效防范風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。另一方面，自2003年成功抗擊“非典”后，我國突發(fā)事件應(yīng)急體系建設(shè)從無到有，汶川地震救援中啟動(dòng)了建國以來最大規(guī)模的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)運(yùn)[4]。目前各省市自治州已建立了包括管理體制、預(yù)案體系、工作機(jī)制、隊(duì)伍建設(shè)、保障機(jī)制、信息化建設(shè)等衛(wèi)生應(yīng)急體系[5]。筆者自2012年12月以來調(diào)研了我國醫(yī)院的創(chuàng)傷救治能力建設(shè)狀況[6]，現(xiàn)結(jié)合20家醫(yī)院的調(diào)研結(jié)果，闡述構(gòu)建創(chuàng)傷分級(jí)救治體系建設(shè)的必要性和實(shí)施方法。

1 嚴(yán)重創(chuàng)傷分級(jí)救治的發(fā)展和概念

1.1 分級(jí)救治發(fā)展簡(jiǎn)史 冷兵器時(shí)代，戰(zhàn)爭(zhēng)規(guī)模不大，參戰(zhàn)人數(shù)不多，傷員數(shù)量相對(duì)較少，且傷類不復(fù)雜；當(dāng)時(shí)的科技水平很低，前方和后方的醫(yī)療技術(shù)和裝備等救治條件基本相同，加之運(yùn)輸工具不發(fā)達(dá)，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量十分有限，戰(zhàn)場(chǎng)上傷員救治的方法與平時(shí)基本上沒有區(qū)別。火器的出現(xiàn)使武器殺傷力增加，不僅傷員數(shù)量成倍增多，就地治療或隨隊(duì)治療的方式已不能適應(yīng)醫(yī)療救治的需要，而且就地治療也顯得十分困難，因此有必要將傷員后送治療。但當(dāng)時(shí)醫(yī)療與后送脫節(jié)，傷員只是單純后送，途中缺乏治療，造成大批傷員在后送中死亡?！半A梯治療”的概念首先由俄國外科醫(yī)生奧佩利在1916年提出，在第二次世界大戰(zhàn)時(shí)其理論和方法逐漸成熟，現(xiàn)在已成為各國軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治的基本組織形式。

1.2 分級(jí)救治基本概念 是分階段、分層次救治傷病員的組織形式和工作制度，又稱階梯治療。目的是充分利用有限資源，及時(shí)救治危重者，使絕大多數(shù)傷員獲益，降低病死率，提高救治效果。主要用于兩種情況：（1）醫(yī)療資源相對(duì)于傷病員的需求不足（如戰(zhàn)時(shí)或大型災(zāi)害時(shí)），需要將有限的資源首先用于最需要救治和救治效果最顯著的傷員；（2）危及生命或肢體的嚴(yán)重創(chuàng)傷需緊急救治，不允許長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)到大型醫(yī)療中心或創(chuàng)傷中心，只能就近就急，在黃金時(shí)間內(nèi)給予緊急救治。

2 嚴(yán)重創(chuàng)傷分級(jí)救治的必要性

嚴(yán)重創(chuàng)傷救治，不論是單個(gè)傷員，還是災(zāi)害時(shí)的批量傷員，最主要的不是技術(shù)，而是高效的組織，包括院前救治、院前轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)救治和院間轉(zhuǎn)運(yùn)等各個(gè)環(huán)節(jié)。在平時(shí)的創(chuàng)傷救護(hù)，發(fā)達(dá)國家構(gòu)建了以分級(jí)救治為主體的創(chuàng)傷救護(hù)系統(tǒng)[7]。如美國的區(qū)域性救護(hù)系統(tǒng)根據(jù)救治中心救治水平從高到低設(shè)立了Ⅰ～Ⅳ級(jí)創(chuàng)傷中心。臨床研究證實(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在Ⅰ級(jí)創(chuàng)傷中心救治的存活率明顯高于Ⅲ級(jí)創(chuàng)傷中心，而且，在更高級(jí)創(chuàng)傷中心救治的醫(yī)療費(fèi)用顯著更低。參照美國模式，其他國家也陸續(xù)構(gòu)建了分級(jí)救治體系[8]。如新西蘭設(shè)立了“基礎(chǔ)性創(chuàng)傷救治-區(qū)域性創(chuàng)傷救治-高級(jí)創(chuàng)傷救治-?？凭戎巍?級(jí)模式[9]。

在我國，以第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、重慶市急救醫(yī)療中心、解放軍117醫(yī)院、上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院、浙江麗水市人民醫(yī)院、浙江天臺(tái)縣人民醫(yī)院、重慶北碚中醫(yī)院、重慶黔江中心醫(yī)院、貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院、貴陽市第四人民醫(yī)院等12家三級(jí)醫(yī)院（包括中醫(yī)或?qū)？迫揍t(yī)院）為例，創(chuàng)傷患者占全部收治患者的16.13%，是各醫(yī)院收治的主要病種。但創(chuàng)傷患者收治模式、救治流程各有不同，各具特色。有的急診、創(chuàng)傷外科和重癥監(jiān)護(hù)并重，有的重癥生命支持凸顯，有的以外科救治主導(dǎo)；有的院前、院內(nèi)有機(jī)結(jié)合，有的受所在城市“120”資源的限制沒有院前救治；有的僅收治創(chuàng)傷患者，有的以收治急腹癥、普通外科患者為主等等?？傮w而言，我國的醫(yī)院等級(jí)設(shè)立不是以創(chuàng)傷患者救治為基準(zhǔn)，醫(yī)院等級(jí)不代表創(chuàng)傷救治能力建設(shè)水平。結(jié)合調(diào)研的10家設(shè)立了創(chuàng)傷外科或創(chuàng)傷中心的二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院情況，也可以看出各醫(yī)院建立創(chuàng)傷中心多為出于臨床實(shí)際需要，或結(jié)合自身資源情況自發(fā)建設(shè)，其創(chuàng)傷救治能力發(fā)展?fàn)顩r極不平衡。另外，不同級(jí)別醫(yī)院創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)診尚未形成法定制度，往往建立在醫(yī)師個(gè)人之間聯(lián)系或患方的意愿[10]，無指征轉(zhuǎn)運(yùn)、轉(zhuǎn)運(yùn)中意外時(shí)有發(fā)生。

3 嚴(yán)重創(chuàng)傷分級(jí)救治的基本原則

3.1 及時(shí)合理 所謂及時(shí)，就是要求傷員在受傷后黃金時(shí)間內(nèi)獲得現(xiàn)場(chǎng)急救、緊急救治等確定性治療。分級(jí)救治要求各級(jí)機(jī)構(gòu)正確處理即時(shí)措施與系列措施之間，局部效果和整體效果之間的關(guān)系，以求實(shí)現(xiàn)整體救治的最高效率。

3.2 連續(xù)繼承 分級(jí)救治是將完整的救治過程分工、分階段進(jìn)行。各級(jí)救治應(yīng)連續(xù)繼承，使整個(gè)救治工作不中斷；另一方面也要求明確界定各級(jí)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，使各級(jí)救治不越級(jí)、不超范圍。前一級(jí)救治要為后一級(jí)做好準(zhǔn)備，后一級(jí)救治要在前一級(jí)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充其未完成的救治，并采取進(jìn)一步的措施，使前后緊密銜接，逐步完善，共同形成一個(gè)完整、統(tǒng)一的救治過程。下一級(jí)階梯在救治過程中沒有完成規(guī)定的救治任務(wù)，將會(huì)導(dǎo)致傷員傷情惡化或嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生；反之，超出規(guī)定的救治范圍過多地進(jìn)行救治也是錯(cuò)誤的，因?yàn)樗裳诱`傷員的后送及進(jìn)一步治療，從而影響整個(gè)分級(jí)救治的效率。另外，必須確保各級(jí)機(jī)構(gòu)間傷員信息的順暢溝通，使前后繼承有所依據(jù)，保證傷病員分級(jí)救治的連續(xù)性和繼承性。

3.3 治送結(jié)合 后送目的是使傷病員逐級(jí)獲得完善的治療。所以，醫(yī)療與后送相輔相成，缺一不可，必須辯證處理二者關(guān)系，使之有機(jī)結(jié)合。各級(jí)救治機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身資源、傷病員數(shù)量及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)等，因時(shí)因地制宜，不能只強(qiáng)調(diào)治療而延誤傷病員向下一級(jí)救治機(jī)構(gòu)后送，更不能一味后送，而不采取必要的治療措施，從而造成傷病員在后送途中傷情惡化。

4 我國嚴(yán)重創(chuàng)傷分級(jí)救治模式建議

我國尚無針對(duì)創(chuàng)傷急救的統(tǒng)一模式，但依托城市急救中心和“120”急救電話建設(shè)了創(chuàng)傷救治體系；多數(shù)綜合性醫(yī)院采用?？漆t(yī)師會(huì)診處理創(chuàng)傷患者的形式，尚無標(biāo)準(zhǔn)的、固定的專業(yè)創(chuàng)傷外科醫(yī)師負(fù)責(zé)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治或固定的創(chuàng)傷隊(duì)伍的模式，這些問題嚴(yán)重降低了我國創(chuàng)傷救治的時(shí)效性[11]。現(xiàn)在，我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)取得巨大成就，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)蓬勃發(fā)展，建立我國嚴(yán)重創(chuàng)傷分級(jí)救治體系，是切實(shí)提高創(chuàng)傷救治水平的必由之路，同時(shí)迫在眉睫！

4.1 建立創(chuàng)傷中心分級(jí)認(rèn)證制度 創(chuàng)傷分級(jí)救治的基本框架包括依據(jù)醫(yī)療資源、地理交通狀況等設(shè)立不同級(jí)別的創(chuàng)傷救治中心，規(guī)定創(chuàng)傷救治中心的軟件和硬件建設(shè)條件等。二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院對(duì)多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)主要承擔(dān)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等緊急處置，將傷員及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至上級(jí)醫(yī)院，腦、胸、腹等部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷與疾病不同，不能選擇到大城市醫(yī)院進(jìn)行擇期手術(shù)，必須就近就急在二級(jí)或一級(jí)醫(yī)院中緊急手術(shù)救治，我們調(diào)研數(shù)據(jù)也說明這些醫(yī)院中創(chuàng)傷占所有手術(shù)中較高比例，尤其是一級(jí)醫(yī)院甚至接近半數(shù)。但也存在受多種非醫(yī)療因素影響，基層醫(yī)院越級(jí)救治，三級(jí)醫(yī)院康復(fù)患者延滯住院等現(xiàn)象仍然存在[6]。故建立創(chuàng)傷救治體系或分級(jí)救治模式，首先是建立創(chuàng)傷中心分級(jí)認(rèn)證制度：（1）以創(chuàng)傷救治工作開展較好的各省級(jí)區(qū)劃中心城市的三級(jí)醫(yī)院為依托，建立一級(jí)創(chuàng)傷中心，為擁有綜合的創(chuàng)傷研究、教育、預(yù)防、康復(fù)等創(chuàng)傷救治資源，通常為三級(jí)甲等醫(yī)院，承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防任務(wù)；是創(chuàng)傷救治系統(tǒng)的最高權(quán)威專業(yè)機(jī)構(gòu)，在創(chuàng)傷急救中起主導(dǎo)作用；提供24 h在位的、有能力進(jìn)行創(chuàng)傷患者完全復(fù)蘇的院內(nèi)創(chuàng)傷隊(duì)伍，能救治批量的、各種類型的創(chuàng)傷患者；提供確定性的外科?？铺幚?；負(fù)責(zé)創(chuàng)傷急救的教學(xué)、科研和預(yù)防工作；制定和規(guī)劃創(chuàng)傷急救系統(tǒng)。（2）以創(chuàng)傷救治工作開展較好的地市區(qū)縣級(jí)醫(yī)院為依托，建立二級(jí)創(chuàng)傷中心，承擔(dān)損害控制性簡(jiǎn)明外科手術(shù)等創(chuàng)傷緊急救治任務(wù)，具備運(yùn)送傷員至上級(jí)醫(yī)院救治的能力。（3）以擁有有限的臨床救治資源社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等為依托，建立三級(jí)創(chuàng)傷中心，承擔(dān)創(chuàng)傷高級(jí)生命支持、緊急轉(zhuǎn)運(yùn)患者至上級(jí)創(chuàng)傷中心的能力。

一級(jí)創(chuàng)傷中心由國家衛(wèi)生主管部門聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)等學(xué)術(shù)組織規(guī)劃、認(rèn)證，定期評(píng)估改進(jìn)。二級(jí)和三級(jí)創(chuàng)傷中心由省級(jí)行政區(qū)域衛(wèi)生主管部門和省級(jí)學(xué)術(shù)組織規(guī)劃、認(rèn)證和考評(píng)。這些中心應(yīng)具備規(guī)范的急診科、集中收治多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷外科或重癥醫(yī)學(xué)科病房和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，與黃金時(shí)間內(nèi)給予確定性救治相適應(yīng)的醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，專業(yè)人員的培訓(xùn)和認(rèn)證制度等。

4.2 建立與創(chuàng)傷中心分級(jí)配套的醫(yī)療費(fèi)用支付制度 建立創(chuàng)傷分級(jí)救治制度涉及醫(yī)療資源的有效調(diào)配，迄今為止最有效的手段是救治費(fèi)用的支付機(jī)制。創(chuàng)傷患者的救治經(jīng)費(fèi)一般包括責(zé)任方支付、各種保險(xiǎn)支付、各種救助基金支付、政府或個(gè)人支付等多種形式，應(yīng)研究建立與創(chuàng)傷中心分級(jí)相配套的醫(yī)療費(fèi)用支付制度，建立相應(yīng)機(jī)構(gòu)或借助第三方機(jī)構(gòu)作為衛(wèi)生資源配置手段和管理工具，落實(shí)相關(guān)制度，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源的合理使用，包括控制轉(zhuǎn)院、雙向轉(zhuǎn)診等，使各級(jí)醫(yī)院均能發(fā)揮相應(yīng)的技術(shù)效益，避免使用率低、浪費(fèi)及超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)等情況。

我國衛(wèi)生管理和醫(yī)學(xué)教育部門尚未明確將創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)作為獨(dú)立的學(xué)科門類，醫(yī)院等級(jí)評(píng)審也未就創(chuàng)傷救治的模式和能力提出統(tǒng)一要求。借鑒國際先進(jìn)的創(chuàng)傷救治體系建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際情況，著手構(gòu)建具有法律效應(yīng)的創(chuàng)傷分級(jí)救治體系，規(guī)范各級(jí)創(chuàng)傷中心的準(zhǔn)入制度、硬件要求、院內(nèi)創(chuàng)傷救治運(yùn)行模式，是我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展、國力增強(qiáng)的現(xiàn)階段提高創(chuàng)傷救治水平的有效途徑和方法，但尚需要積極進(jìn)行理論探索和實(shí)踐檢驗(yàn)。

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