俞 酈 魏江磊

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

臨床統(tǒng)計表明，腦卒中的病死率約為20%~30%，存活的人中絕大部分都留有后遺癥，約3／4不同程度喪失勞動能力，其中重度致殘者約占40%。對于腦卒中的防治刻不容緩［1］。目前中醫(yī)藥對缺血性中風(fēng)的治療發(fā)揮著不可磨滅的作用。

1 急性缺血性腦卒中的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制探討

中風(fēng)病的病因病機(jī)一般歸納為虛（陰虛）、火（肝火、心火）、風(fēng)（肝風(fēng)、內(nèi)風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰）、氣（氣虛）、血（血瘀）等，這些理論一直指導(dǎo)著臨床辨證施治。魏江磊等［2］結(jié)合中風(fēng)病臨床實踐認(rèn)為：熱毒亦指火毒，以熱迫妄行，熱極生風(fēng)，熱毒犯腦，熱毒攻心為臨床特征。影響臟腑多在心、肝，心陰暗耗，肝失條達(dá)疏泄，日久心肝火旺。一方面火熱煉津為痰，灼血為瘀，痰瘀交阻，相互搏結(jié)，另一方面痰瘀郁結(jié)而促進(jìn)火勢。痰瘀火熱結(jié)聚日久成毒，外損筋脈，內(nèi)燎臟腑，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽神竅，從而發(fā)生猝然昏仆、半身不遂等癥狀?，F(xiàn)代研究亦表明，痰濁瘀阻是形成高脂血癥、血液流變學(xué)異常的病理基礎(chǔ)。高血脂是動脈粥樣硬化、腦血管病的主要危險因素，而中風(fēng)是動脈粥樣硬化的最終結(jié)果［3］?；馃崽叼?，相助相激，相互促進(jìn)。一方面，火熱爍津為痰，煎血為瘀，另一方面，痰瘀內(nèi)停可郁而化火。此即“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，血受熱則煎熬成塊”，“濕土生痰，痰生熱”。

2 中風(fēng)病的病因病假說

2.1 毒損腦絡(luò)學(xué)說 由于中風(fēng)病情復(fù)雜和對病因病機(jī)認(rèn)識上的差異，及中醫(yī)藥治療立法的多樣性與靈活性，中醫(yī)藥對中風(fēng)的治療各有特色。本文主要討論毒損腦絡(luò)（“毒損腦絡(luò)”學(xué)說由王永炎院士提出，并且指出毒邪在中風(fēng)病致病過程中的重要作用［4］）的理論?！兜は姆ǜ接唷ぶ酗L(fēng)》言“中風(fēng)之癥，多是老年因怒而成……適因怒動肝火，火無所制，得以上升，心火得助，邪熱暴甚，所以僵仆不知人事”。由于臟腑虛損，陰陽失衡，內(nèi)風(fēng)從起，風(fēng)火上擾，鼓蕩氣血，氣逆血亂，上沖于腦，或風(fēng)火夾內(nèi)生瘀血、痰濁上犯于腦，交結(jié)阻于腦絡(luò)等，終致營衛(wèi)失和而壅滯，則毒邪內(nèi)生。中風(fēng)發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡(luò)，絡(luò)脈破損，或絡(luò)脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)、神機(jī)失守，形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態(tài)。

2.2 中風(fēng)熱毒論假說 魏江磊教授認(rèn)為，中風(fēng)是內(nèi)科疑難癥，具有起病急驟，變化迅速，病情多變，涉及面寬，病機(jī)復(fù)雜等特點，其發(fā)生和演化多與心、肝臟病變有緊密內(nèi)在聯(lián)系。先兆和起病初期重在“火”。肝主筋，風(fēng)木之臟，肝郁化火，風(fēng)火相煽，氣火上沖，清竅不寧而神昏；火灼陰液，筋脈失養(yǎng)而僻；心主神，君火之臟，心火獨亢，心神不安，火擾清竅，元神不靜。腦為眾神之殿，喜靜謐而惡動擾，火入肅靜之所，元神被焚，眾神不安，五臟病變蜂起。中風(fēng)發(fā)生是以熱邪為先導(dǎo)，而以毒為主病機(jī)，貫穿整個發(fā)病的過程，其病變模式是：熱—毒—中風(fēng)［2］。

3 對于毒邪的認(rèn)識

3.1 古代醫(yī)學(xué)對毒邪的認(rèn)識

3.1.1 何為毒邪 中醫(yī)學(xué)的毒邪可分為外毒與內(nèi)毒，中風(fēng)病的毒邪當(dāng)屬“內(nèi)毒”。尤在涇在《金匱要略心典》中所言“毒，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。毒是由邪氣偏盛急劇變化或蘊(yùn)積日久而成。其既保留原病邪的某些特點，又有毒自身的特征。《素問·六微旨大論》指出“亢則害，承乃制，制則生化”。臟腑氣血若承制失常，則亢盛為害，是為毒邪，損壞形體，生化衰竭。如“氣有余，便是火”，“五志化火”是對機(jī)體“氣機(jī)”運行失常導(dǎo)致“火毒”內(nèi)生的表述。雖然從毒論治中風(fēng)病的文獻(xiàn)記載不多，但從火熱論治中風(fēng)病的記載卻并不鮮見?！肚Ы鹨矸健吩啤胺仓酗L(fēng)多由熱起”。

3.1.2 毒邪的特性［2］其一驟發(fā)性：起病急驟，傳變迅速或直中臟腑，病情進(jìn)行性加重。其二廣泛性：致病區(qū)域?qū)拸V，常見臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢同時病變。其三酷烈性：致病力強(qiáng)，危害嚴(yán)重，變證多見，毒邪常伏氣血，耗傷陰液，敗壞臟腑，其病情多呈急、危、疑難之象。其四從化性：指毒具有以體質(zhì)學(xué)說為根據(jù)發(fā)生變化的性質(zhì)，筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn)中風(fēng)先兆癥狀出現(xiàn)有性別、年齡特征性變化，如60歲以上人群熱極生毒癥狀明顯少于50歲以下人群，符合毒的從化性特點。其五火熱性：從毒邪致病的表現(xiàn)看，其證多屬火屬熱，邪變?yōu)槎荆鄰幕鸹?。其六兼挾性：中風(fēng)發(fā)生過程中除熱毒為主病機(jī)外，痰、瘀常兼挾存在。痰濁和瘀血在中風(fēng)病的發(fā)病中具有重要意義。被認(rèn)為中風(fēng)病高危因素的高血壓、糖尿病、肥胖均是痰瘀為患所致。高血壓多由肝經(jīng)化火生風(fēng)，脾經(jīng)聚濕生痰。糖尿病多屬陰虛為本，燥熱為標(biāo)。陰虛則少液，燥熱則傷津煉液為痰。肥胖與痰濁關(guān)系密切，正如《醫(yī)鑒》曰“肥人多中風(fēng)者，以其氣盛于外，而歉于內(nèi)也”。河間云“人肥則腠理致密而多郁滯，氣血難以通行，故多卒中”。火邪爍津為痰，痰阻血瘀，可導(dǎo)致火、痰、瘀交阻腦脈，繼而形成缺血性中風(fēng)病。

3.1.3 熱毒致中風(fēng)的病因病機(jī) 對照《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)十九條的“諸噤狂越，皆屬于火；諸病浮腫，疼痛驚駭，皆屬于火；諸逆沖上，皆屬于火”。此類火病，竟是與精神、神經(jīng)疾患有關(guān)，無發(fā)熱而表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥候群。古代醫(yī)家充分認(rèn)識到內(nèi)生火熱在中風(fēng)發(fā)病中的重要性。孫思邈認(rèn)為“凡中風(fēng)多由熱起”。劉河間認(rèn)為 “中風(fēng)偏枯者，由心火暴盛”。從臨床實踐深入認(rèn)識中風(fēng)病的發(fā)病機(jī)制，可發(fā)現(xiàn)“無邪不有毒，熱由毒化，瘀從毒結(jié)，變由毒起。

朱丹溪說“五臟各有火，五志激之，其火隨起”，即過久或強(qiáng)烈的情志刺激，可導(dǎo)致臟腑功能失常，火熱內(nèi)生，尤以肝火、心火為著。肝火、心火相激相助，加之中風(fēng)多為年老體衰，肝腎虧虛之人，火無所制，導(dǎo)致火熱內(nèi)熾?；馃峒灏狙?，煉血為瘀；與血相摶，結(jié)而留絡(luò)為瘀；傷津耗液，陰傷血滯為瘀；損絡(luò)迫血，血妄離經(jīng)為瘀?；馃嵋部蔁捯簽樘?，津液為之痰聚，形成痰、瘀、熱同病。一旦熱與痰瘀膠結(jié)，阻礙氣機(jī)而郁結(jié)，影響氣的正常升降出入。氣行則血行，氣運則津布，氣機(jī)郁滯則津血停聚，產(chǎn)生痰濁、瘀血。形成火熱-氣郁-痰瘀的惡性循環(huán)，痰瘀可由火熱生，火熱可由痰瘀起。正如龔居中在《紅爐點雪》中說“火為痰之本，痰為火之標(biāo)”。王清任說“血得熱則煎熬成塊”。毒寓于邪?；馃?、痰瘀膠結(jié)，伏于體內(nèi)，若不能及時不斷地清除于體外，日久彌重，蘊(yùn)積不解，即可成熱毒?；馃?、痰濁、瘀血之間相互促進(jìn)，共同構(gòu)成熱毒犯腦的病理基礎(chǔ)，形成腦絡(luò)傷的惡性循環(huán)狀態(tài)［5］。

3.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于毒邪的認(rèn)識

3.2.1 腦血管疾病與感染之間關(guān)系 近年來對腦血管疾病與感染之間關(guān)系的研究增多，人們對炎癥與中風(fēng)病之間的關(guān)系有了新的認(rèn)識，提出動脈硬化是一種炎性疾病，動脈粥樣硬化是慢性炎癥因子的毒性效應(yīng)等，而熱毒致中風(fēng)病的立論更與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對中風(fēng)病的炎性細(xì)胞因子方面的研究相一致［6］。急性缺血性中風(fēng)后在受損部位存在毒性氧自由基、興奮性氨基酸、一氧化氮、細(xì)胞因子（腫瘤壞死因子、白介素等）物質(zhì)過度產(chǎn)生，尤其是白細(xì)胞浸潤和炎性細(xì)胞因子參與了腦組織損傷過程。此外，腫瘤壞死因子-α通過促進(jìn)白細(xì)胞介素釋放，激活中性粒細(xì)胞，加重了神經(jīng)元的損害，造成腦組織細(xì)胞不可逆損傷的一系列電化學(xué)連鎖反應(yīng) （腦缺血級聯(lián)反應(yīng)）過程，最終導(dǎo)致腦細(xì)胞壞死和細(xì)胞凋亡。而炎癥標(biāo)志物超敏C反應(yīng)蛋白水平已經(jīng)是預(yù)測中風(fēng)病發(fā)病的獨立危險因素和評估病情及預(yù)后的有效指標(biāo)。這些觀點具體地反映了熱毒內(nèi)生，引起腦絡(luò)受損難復(fù)的生物學(xué)基礎(chǔ)，與“毒邪致中風(fēng)”之說不謀而合［7-8］。

3.2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)眼中的“痰” 這里所指的“痰”僅僅指無形之痰，由火熱毒邪在中風(fēng)病發(fā)病過程中煉津灼液而成的病理產(chǎn)物?！兜は姆āふ撝酗L(fēng)》指出“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”?！端貑枴ねㄔu虛實論》曾明確指出 “仆擊，偏枯……肥貴人則高粱之疾也”。說明痰在中風(fēng)病的病機(jī)發(fā)展過程中起著莫大的作用，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為高脂血癥是腦卒中發(fā)生的高危因素之一是完全吻合的。宋劍南［9］將“痰”在生化上的含義大致歸納為：（1）血膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白升高，可以認(rèn)為是高脂血癥痰濁的物質(zhì)基礎(chǔ)。（2）血糖升高，是糖尿病痰證的本質(zhì)。（3）病毒侵害后在體內(nèi)大量復(fù)制的產(chǎn)物（如肝炎病毒等的抗原抗體），可能是一些傳染性病毒類疾病的痰。（4）免疫球蛋白IgG、IgM，補(bǔ)體成分C3、C4，總補(bǔ)體CH50等明顯升高，可能是一些免疫性疾病包括炎癥如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的痰。（5）過量的5-羥色胺、氨、非蛋白氮等可能是癲癇、癔病以及癡呆等神經(jīng)性疾病的痰。（6）有人提出微量元素是腫瘤、甲狀腺腫、大骨節(jié)病等痰證的標(biāo)志物，對此恐怕有待深入探討。（7）也有人提出自由基是痰濁。

4 清熱解毒法在臨床的應(yīng)用及研究

宋文婷等［10］對清熱解毒法對清熱解毒法治療急性缺血性中風(fēng)的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價，治療藥物包括黃連解毒湯等清熱解毒湯藥、安宮牛黃丸、清開靈注射液、醒腦靜注射液等。共有39項臨床隨機(jī)對照研究納人，治療患者3480人。分析結(jié)果顯示，清熱解毒治法指導(dǎo)下的中藥治療急性缺血性中風(fēng)與對照組相比，療效有顯著優(yōu)勢，并在改善神經(jīng)功能評分、調(diào)節(jié)炎癥因子（TNF-α、IL-6）等方面，有顯著作用。 王嵩等［11］對 50 例AS患者進(jìn)行研究探討清熱解毒法對動脈粥樣硬化患者血脂、動脈硬化指數(shù)、纖溶指標(biāo)的影響，得出清熱解毒法具有調(diào)節(jié)血脂紊亂的作用，對纖溶系統(tǒng)無影響。說明其可以有效改善AS的危險因素之一—血脂紊亂。

4.1 清熱解毒藥的實驗研究 從科研實踐看，清熱解毒藥有增加腦血流，抑制、清除有害物質(zhì)、自由基，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞作用清熱解毒藥確有增加腦血流。動物實驗發(fā)現(xiàn)，清熱解毒方藥本身具有降低血液凝固度，抗血小板聚集，擴(kuò)張血管，抑制體外血栓形成的作用［12］。李偉華等［13在用線栓法建立大鼠大腦中動脈缺血再灌注模型，觀察牛黃、梔子及二者配伍對缺血再灌注24 h和72 h兩個時段大鼠腦組織NGF含量的影響的實驗中發(fā)現(xiàn)牛黃可顯著提高缺血再灌注24 h的NGF水平，而在72 h時段，作用不顯著，說明在缺血再灌注的早期，牛黃可迅速促進(jìn)神經(jīng)生因子的表達(dá)，以抵御再灌注損傷，保護(hù)神經(jīng)組織，但隨著再灌注時間的延長這種作用逐漸減弱，至再灌注72 h，作用己不顯著；梔子則可顯著提高兩個時段的NGF水平，說明梔子具有較為持久的激發(fā)NGF的神經(jīng)元保護(hù)機(jī)制的作用。

4.2 清熱解毒藥的臨床應(yīng)用 如20世紀(jì)70年代，北京中醫(yī)藥大學(xué)在安宮牛黃丸的基礎(chǔ)上，研制成功了清開靈注射液，將其由丸劑改進(jìn)為注射劑，采用膽酸和豬去氧膽酸、珍珠母（粉）、水牛角（粉）分別替代了牛黃、犀角和珍珠，保留原方的梔子和黃芩，分別以梔子水提液和黃芩苷人藥，并增加了板藍(lán)根、金銀花，擴(kuò)展了適應(yīng)癥范圍。提高了藥物的利用度，擴(kuò)大了適應(yīng)癥范圍。廣泛應(yīng)用于中風(fēng)治療的清開靈注射液，正是對毒損腦絡(luò)學(xué)說最有力的例證。其全方有顯著的清熱解毒功效，恰恰抓住了“毒”這一病理因素［14］。

在臨床得到廣泛應(yīng)用的還有醒腦靜注射液，取安宮牛黃丸的郁金、梔子、冰片、麝香，提取有效成分而成等。吳前程［15］將106例急性缺血性腦梗死患者隨機(jī)分為為對照組52例與治療組54例，均予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組加用醒腦靜注射液；比較兩組治療后神經(jīng)功能缺損評分，Barthel指數(shù)及血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6的含量變化研究，得到醒腦靜注射液能明顯改善急性腦梗死患者臨床癥狀，其作用機(jī)制可能通過減輕細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎性反應(yīng)對腦組織起到保護(hù)作用。

魏江磊等［16-18］擬定的清熱解毒方藥—腦寧康顆粒（野菊花、蚤休、丹參等）應(yīng)用于中風(fēng)病人，獲得了顯著療效。同時周慶運用該方在局灶性腦缺血再灌注的大鼠動物模型上做了進(jìn)一步的效應(yīng)觀察，發(fā)現(xiàn)清熱解毒方藥能夠明顯升高血中SOD、NO含量，降低血中MDA、ET、TNF含量，并均優(yōu)于阿司匹林，表明清熱解毒法具有清除自由基，調(diào)節(jié)NO與ET平衡，減少TNF的產(chǎn)生、釋放，抑制TNF誘發(fā)的毒性作用，及保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)等神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)作用。此外臨床研究表明，銀杏葉提取物、三七皂苷、葛根素、燈盞花素、赤芍、當(dāng)歸、地龍、五葉參、毛冬青、水蛭、路路通、苦碟子、丹參、黃芪、絞股藍(lán)、紅花等單味中藥的有效成分也能從降低全血黏度、改善微循環(huán)及代謝、清除氧自由基等不同途徑，不同環(huán)節(jié)對缺血性中風(fēng)的腦損傷起到一定的保護(hù)作用［19］。這些清熱解毒活血通絡(luò)新藥的出現(xiàn)，豐富了缺血性中風(fēng)的急救手段，提高了救治療效。

5 辨證施治

中風(fēng)發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡(luò)，絡(luò)脈破損，或絡(luò)脈拘攣瘀閉，氣血滲灌失常，致腦神失養(yǎng)、神機(jī)失守，形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態(tài)。既然毒損腦絡(luò)發(fā)為中風(fēng)，那么中風(fēng)的治療當(dāng)以解毒為大法。解毒之法以祛邪為要，給邪以出路，促使機(jī)體恢復(fù)生理平衡［20］。 李淼［21］通過對中風(fēng)病病機(jī)的探討認(rèn)為：內(nèi)生熱毒乃中風(fēng)病中風(fēng)病機(jī)轉(zhuǎn)歸之關(guān)鍵，熱毒犯腦損絡(luò)為其病理的主導(dǎo)機(jī)制，火熱痰瘀等病理產(chǎn)物互結(jié)，郁閉腦竅是中風(fēng)病的主要病理改變。清熱解毒當(dāng)屬防治中風(fēng)之大法。因此在治療過程中應(yīng)須辯證論治。解毒法的具體運用不能脫離辨證論治的法則，緊緊圍繞到“清”、“通”二字。

5.1 何為“清”和“通” 所謂“清”、“通”即指清熱解毒、活血化痰以達(dá)理氣通腑，血脈流通，脈絡(luò)通暢之效。因此二字的所包含的治法是相輔相成的。正如腑氣不通可由熱傷津液，糟粕干結(jié)所致，清熱可達(dá)通調(diào)腑氣之功，然給邪以出路，又可消燎原之火。顏氏清腦2號方，以熟大黃清腑開竅，石菖蒲、黃連清心開竅，山羊角平肝熄風(fēng)，生蒲黃、半夏、陳膽心、廣地龍與黃連配伍，辛開苦降以清化痰瘀，共奏平息肝風(fēng)，化痰開竅，活血通腑之效，以糾正急性腦損傷，促進(jìn)缺血性腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，集中體現(xiàn)了顏德馨教授治療缺血性中風(fēng)之“腦病宜清”的觀點［22］。

本文已詳細(xì)的論述了缺血性中風(fēng)病急性期 “毒損腦絡(luò)”的病機(jī)演變過程。毒損腦絡(luò)微觀病機(jī)的形成，起源于風(fēng)火相煽，氣血逆亂，挾痰挾瘀，上竄頭竅，壅塞膠結(jié)于腦絡(luò)?？梢哉f氣血逆亂與毒損腦絡(luò)是中風(fēng)發(fā)病的兩個病機(jī)層次。這兩個層次的病機(jī)既是發(fā)病上的因果關(guān)系，又是治療上的協(xié)同關(guān)系。即平息風(fēng)火、調(diào)理氣血、祛痰化瘀，逐步恢復(fù)機(jī)體整體機(jī)能，使氣血調(diào)和、經(jīng)脈暢通，可為祛除毒邪、調(diào)和營衛(wèi)、恢復(fù)腦絡(luò)的盈虛自由狀態(tài)提供一個良好的整體環(huán)境［23］。 即“火毒”、“痰瘀”、“風(fēng)火”等損腦害絡(luò)，導(dǎo)致氣血逆亂，故臨床應(yīng)用“清熱解毒法”常佐以“活血祛瘀”、“化痰通絡(luò)”、“瀉下通腑”、“瀉火息風(fēng)”等法。

5.1.1 清熱解毒通腑法 清熱解毒是截斷息風(fēng)之首務(wù)。毒因熱生，風(fēng)由毒起，治療之首務(wù)自當(dāng)清熱解毒，以截斷毒勢，平息內(nèi)風(fēng)［24］。熱毒蘊(yùn)積體內(nèi)，傷陰灼津，阻遏三焦氣機(jī)，清濁升降失序，導(dǎo)致胃氣不降，腑氣不通，膀朧氣化不利，水道不暢，使毒邪不得外排，其勢彌重。故治以通腑，既可瀉熱降火排毒，減輕毒勢，又能降濁升清，復(fù)氣機(jī)升降之序，且急下存陰，保護(hù)正氣，如大黃、全瓜蔞等。治以利水，可導(dǎo)熱下行，使熱毒從小便而出，又利于津血之敷布、運行，如澤瀉、滑石等。中風(fēng)病位在巔腦，氣血逆亂于上，通腑利水，驅(qū)毒外出，可共達(dá)“泄其下，緩其上”之效果?，F(xiàn)代大量的臨床資料表明，中風(fēng)急性期意思障礙的患者大多具有大便秘結(jié)，腹脹，口臭等陽明腑實證。且中風(fēng)的發(fā)病與便秘呈正相關(guān)。治病貴使邪有出路，二便是人體驅(qū)毒外出的重要渠道［25］。

5.1.2 清熱解毒祛瘀、化痰、通絡(luò)、息風(fēng)法 毒具火熱之性，寓痰瘀之形。內(nèi)生之毒常常依附于痰濁、瘀血作祟為害，故治痰治瘀必然有助于清解、消散毒邪。痰本于津，瘀本于血，氣行則津布，氣行則血行。治痰治瘀，當(dāng)先調(diào)氣，氣順一身之津血亦隨氣而順，次以活血，“血行風(fēng)自滅”。如此，調(diào)氣活血，共奏氣順痰化毒自消，血活瘀祛毒自散之效，藥如香附、陳皮、水蛙、川芍等［24］。中風(fēng)（缺血性中風(fēng)）唐宋以前“外風(fēng)立論”，之后各醫(yī)家均尊“內(nèi)風(fēng)立論”，而瘀象出現(xiàn)于病變?nèi)?，故活血?yīng)為治療重要環(huán)節(jié)，合理運用蟲類藥疏通絡(luò)脈是療效獲得之關(guān)鍵。臨床常用水蛭、白花蛇、全蝎、土鱉蟲、地龍、僵蠶、蟬蛻、蜈蚣等。認(rèn)為（1）中風(fēng)急性期（7 d內(nèi)）常有心肝火旺、熱毒熾盛，故應(yīng)選用藥性偏涼之蟲類藥如地龍、全蝎、僵蠶、白花蛇等，慎用蜈蚣；（2）肢體偏癱者常選用水蛭、全蝎、土鱉蟲；（3）眼歪斜常選用全蝎、僵蠶、蟬蛻；（4）通絡(luò)強(qiáng)度依次：水蛭、白花蛇、全蝎、蜈蚣、穿山甲、土鱉蟲、烏梢蛇、僵蠶、蟬蛻［26］。 缺血性中風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)腦病范疇，其主癥猝然昏倒、不省人事屬于神志功能的異常，心主神志，故中風(fēng)與心密切相關(guān)。然情志因素在中風(fēng)病的發(fā)病中占有非常重要的地位，“忿怒生肝火”，“焦思生心火”，內(nèi)生之火熱，多源于心肝二臟，所以制方選用清熱解毒藥物，為歸屬心肝二經(jīng)者最當(dāng)，如夏枯草、重樓、野菊花等，以達(dá)“先其所因”、“伏其所主”之效。另外，選擇治療腦病的藥物時需要考慮血腦屏障的特殊性。若所選藥物的有效成分不能透過血腦屏障，則不能直達(dá)病所，其藥效也就不能充分體現(xiàn)。有些中藥，如冰片、麝香等，具有芳香宣透的作用，可以調(diào)節(jié)血腦屏障，促進(jìn)藥物透過率，是重要的腦病治療藥物。

6 研究和展望

“毒損腦絡(luò)”以熱邪為患，灼津煉液為痰，脈絡(luò)損傷，痰濁阻滯，瘀血自生，痰瘀互結(jié)，風(fēng)痰瘀上擾清竅，發(fā)為中風(fēng)。然臨床對火邪—火毒—中風(fēng)整個病理過程的研究尚不明確，對于火毒的詮釋尚不一致，仍需長期的臨床研究進(jìn)一步完善“毒損腦絡(luò)假說”?，F(xiàn)代藥學(xué)工藝的發(fā)展為清熱解毒類中藥在臨床上的應(yīng)用提供了更便攜的平臺，無論是單味中藥注射劑還是復(fù)方顆粒劑的研究和運用將使更多療效突出的中藥應(yīng)用到中風(fēng)病急性期的治療中去。

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