徐玉俠

山東省寧津縣人民醫(yī)院藥劑科，山東 寧津 253400

根據(jù)大量研究資料表明，膽固醇、甘油三酯和類脂總稱為血脂，血脂異常最主要的危險(xiǎn)是動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。目前，經(jīng)研究證實(shí)，降低低密度脂蛋白有利于減少心血管事件的發(fā)生率。對(duì)血脂異常者進(jìn)行血脂水平、危險(xiǎn)因素的全面評(píng)價(jià)，有利于患者的血脂指標(biāo)達(dá)到正常范圍內(nèi)。除了基本飲食調(diào)控外，給予適當(dāng)?shù)慕抵幬锟诜钱?dāng)前治療血脂異常的最直接方案。凡是血脂水平超出正常范圍者均必須改變不良生活方式。目前，我國(guó)青壯年血脂異?；疾÷始s為20%，該數(shù)據(jù)同時(shí)也告訴我們血脂指標(biāo)異常與各種肥胖指標(biāo)呈負(fù)相關(guān)。血脂異常的患者在日常生活中應(yīng)加強(qiáng)腦血管病的預(yù)防，有效控制血脂指標(biāo)，可顯著減少患者的病死率及發(fā)病率，延長(zhǎng)患者的壽命[1]。通過(guò)大量的藥物降脂治療試驗(yàn)也顯示，伴隨著機(jī)體血脂的降低，HDL－C顯著增加，在冠心病一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中，有效的降脂防范措施，能降低患者危險(xiǎn)性心血管事件的發(fā)生率。目前，臨床應(yīng)用的各種調(diào)脂藥物較多，藥效也各有不同，因此，如何改變患者的生活方式，是調(diào)脂治療的關(guān)鍵，為藥物的發(fā)揮起著至關(guān)重要的作用。在使用降脂藥物的同時(shí)考慮誘發(fā)血脂異常的原因，并給與及時(shí)防范，如:原發(fā)性血脂代謝紊亂引起的，應(yīng)立即檢查患者肝功能、腎功能是否正常，并仔細(xì)詢問(wèn)患者近期有無(wú)服用其他藥物。本文對(duì)目前臨床常用降脂藥物包括他汀類、貝特類、煙酸類、樹脂類和膽固醇吸收抑制劑類藥物的臨床應(yīng)用、藥物作用及不良反應(yīng)加以綜述。

1 他汀類藥調(diào)脂藥物

他汀類藥物是一種很好的還原酶抑制劑，在國(guó)內(nèi)外臨床上均得到廣泛推崇，可供選用的他汀類藥物包括:普伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀等。對(duì)冠心病效果顯著，不但具有降脂作用，同時(shí)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的發(fā)生和發(fā)展也起到一定預(yù)防作用，是目前臨床上廣泛應(yīng)用的一類調(diào)脂藥物，也是目前臨床降低血漿膽固醇最強(qiáng)效的藥物。它通過(guò)抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成早期階段的此限速酶活性，調(diào)節(jié)細(xì)胞表面低密度脂蛋白受體的表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，以及改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)胰島素抵抗，加快循環(huán)血液中脂蛋白分解代謝及總膽固醇的清除和轉(zhuǎn)運(yùn)。能有效預(yù)防因腦血管疾病導(dǎo)致的死亡。并且在臨床試驗(yàn)期和隨訪期內(nèi)，普伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀三種藥物空腹或連同食物一起服送均無(wú)不良反應(yīng)情況發(fā)生，說(shuō)明該藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者在大多數(shù)情況下均可耐受，即使有輕微不良反應(yīng)，也可于停藥后自愈。

1.1 他汀類藥對(duì)肝功能的影響 患者服用他汀類藥物前，需要進(jìn)行肝功能檢查，轉(zhuǎn)氨酶增高的發(fā)生率為1% ，且呈劑量依賴性，則不用處理。目前市場(chǎng)上的他汀類藥物，均沒(méi)有足夠證據(jù)證實(shí)轉(zhuǎn)氨酶升高，服用他汀類藥物引起的肝臟毒性。大多數(shù)患者的轉(zhuǎn)氨酶升高是一過(guò)性的，若有異常，應(yīng)及時(shí)尋找病因，進(jìn)行對(duì)癥處理。需要注意的是，膽汁淤積和活動(dòng)性肝病不能應(yīng)用他汀類藥物治療。對(duì)轉(zhuǎn)氨酶有輕度增高的患者，可繼續(xù)給藥，停藥一段時(shí)間后，可有75%的患者指標(biāo)恢復(fù)正常。有約0.5%的服藥者會(huì)發(fā)生ALT和AST水平升高，且呈劑量依賴性，該情況實(shí)屬罕見(jiàn)。如果患者伴有黃疸、全身乏力、疲勞、納差、倦怠時(shí)，醫(yī)生應(yīng)高度警惕是否伴有肝功能損害，對(duì)他汀類藥的一切藥物均應(yīng)停用。對(duì)伴有無(wú)任何臨床表現(xiàn)的轉(zhuǎn)氨酶升高者，達(dá)到正常上限3倍時(shí)，應(yīng)給與肝功能復(fù)查，再次監(jiān)測(cè)肝功能指標(biāo)，但可不予以停藥。若患者的轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)上限3倍，在給藥7日內(nèi)復(fù)查，其結(jié)果轉(zhuǎn)氨酶有升高趨勢(shì)，則應(yīng)立即停用他汀類藥物，改換其他藥物治療。

1.2 他汀類藥出現(xiàn)肌痛的影響 患者服用他汀類藥物出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)表現(xiàn)為肌痛、肌炎和橫紋肌溶解癥，而肌病是眾多不良反應(yīng)中最常見(jiàn)的他汀類藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)，是他汀類藥物不能耐受和停藥的關(guān)鍵所在。橫紋肌溶解癥屬于嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床一般表現(xiàn)為肌肉疼痛，常有褐色尿和肌紅蛋白尿。橫紋肌溶解的個(gè)別病例，可誘發(fā)急性腎衰竭而死亡。因此，出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止應(yīng)用該類藥物。必要的情況下，給予水化治療以及支持對(duì)癥處理等。臨床醫(yī)生在用藥前要詳細(xì)詢問(wèn)患者既往史，過(guò)敏史，解除誘因。需要注意的是，甲減和甲亢者均可對(duì)肌肉產(chǎn)生不良影響。

1.3 他汀類藥對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響 據(jù)美國(guó)脂質(zhì)學(xué)會(huì)他汀藥安全評(píng)估機(jī)構(gòu)得出:他汀類藥物可誘發(fā)周圍神經(jīng)病變、認(rèn)知障礙和出血性腦卒中的發(fā)生率極低，萬(wàn)一出現(xiàn)其幾率也比較低，與其他調(diào)脂藥物相比，他汀類藥物更具有嚴(yán)重性，可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)精神異常等不良反應(yīng)的發(fā)生。

1.4 他汀類藥對(duì)腎功能的影響 截至目前為止，尚沒(méi)有患者因應(yīng)用他汀類藥物引起的永久性腎功能損傷報(bào)道。僅有少數(shù)患者尿常規(guī)檢測(cè)伴有蛋白尿。

1.5 其他不良反應(yīng) 他汀類藥物可引起:藥物性皮疹，免疫系統(tǒng)紊亂、胃腸道反應(yīng)等眾多不適，其中有少部分出現(xiàn)視力異常、眼瞼下垂、眼肌麻痹等。

2 貝特類藥物

為氯貝丁酯衍生物類調(diào)脂藥物，包括非諾貝特、苯扎貝特和吉非貝齊等。該藥物通過(guò)抑制乙酰輔酶A還原酶，可形成高TG、低高密度脂蛋白，促進(jìn)小而密的低密度脂蛋白增多，使甘油三酯合成降低，刺激脂蛋白脂酶、載脂蛋白A I和載脂蛋白AⅡ的基因表達(dá)，在調(diào)脂方面，效果肯定。是目前應(yīng)用較廣的一類調(diào)血脂藥，其作用機(jī)理是通過(guò)激活PPAR增強(qiáng)脂蛋白酶，加速血中富含TG的乳糜微粒LDL的分解，降低血中TG的水平，從而降低血液中小而密的LDL，臨床廣泛適用于高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥，此外，該藥物還具有抗炎、降低纖維蛋白原、改善內(nèi)皮功能等作用，需要注意的是，在應(yīng)用該藥物期間，應(yīng)定期檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、肝功能以及血脂水平等。若出現(xiàn)消化不良、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)以及轉(zhuǎn)氨酶升高和肌病時(shí)，應(yīng)減少劑量或立即停藥。患者在應(yīng)用貝特類藥物時(shí)也需監(jiān)測(cè)肝酶和肌酶水平，若出現(xiàn)血清CK活性增高的肌炎樣肌痛、肌肉抽搐，應(yīng)立即停藥。

3 膽同醇吸收抑制劑

在臨床使用最早的是膽汁酸螯合劑，膽固醇吸收抑制劑口服后被迅速吸收，在腸道內(nèi)與膽汁酸結(jié)合，從而阻斷膽汁酸的肝腸循環(huán)。常用的有考來(lái)烯胺和考來(lái)替泊，其主要作用機(jī)理是通過(guò)小腸細(xì)胞的刷狀緣而有效抑制小腸對(duì)膽固醇吸收，有效降低膽同醇自小腸向肝臟的輸運(yùn)過(guò)程，促進(jìn)肝臟LDL受體的合成、代謝，同時(shí)不影響小腸對(duì)TG、脂肪酸、膽汁酸及脂溶性維生素A、D的吸收。顯著降低循環(huán)膽固醇濃度。與羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑直接具有很強(qiáng)的互補(bǔ)效應(yīng)。當(dāng)應(yīng)用依澤麥布后，藥物起效迅速，可降低LDL－C水平約1 8%，半月后仍能在治療的整個(gè)過(guò)程中保持同等療效，可觀察到LDL—C峰值降低，之后逐漸穩(wěn)態(tài)下降。降低了膽固醇向肝臟的釋放，比單獨(dú)使用效果顯著，并且，無(wú)論是在早上還是在夜間給藥，均起到降低LDL－C的效果，該藥物安全，有效，很少與其他藥物相互作用，并有很強(qiáng)的耐受性?？勺鳛榕R床調(diào)脂的一線治療藥物，對(duì)不能耐受他汀類藥物的高脂血癥患者，臨床可見(jiàn)頭痛和惡心、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)，但癥狀輕微。均于停藥后自行消退[2]。在此，因貝特類藥物可增加膽汁中膽固醇的濃度、誘發(fā)膽石癥等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，不推薦依澤麥布與貝特類聯(lián)合使用，但與他汀類藥物聯(lián)合給藥時(shí)，其藥物安全、可靠。

4 小結(jié)

調(diào)脂藥物在臨床應(yīng)用比較普遍，加強(qiáng)飲食方面的控制，合理膳食，改善不良生活習(xí)慣，若患者的血脂水平仍然無(wú)法降低，檢查結(jié)果仍高于正常值，則給予適宜的調(diào)脂藥物輔助治療，不同人群藥物治療的低密度脂蛋白水平以及需達(dá)到的目標(biāo)不同，因此，需要制定個(gè)體化用藥，在調(diào)脂藥治療時(shí)，定期監(jiān)測(cè)療效和藥物不良反應(yīng)。以他汀類藥物為基石的聯(lián)合用藥的降脂效果明顯，可以選擇不同類別調(diào)脂藥物，但應(yīng)注意監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)，做到合理用藥，降低不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]郭佳，田金徽，楊克虎等.他汀類藥物預(yù)防卒中再發(fā)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2009，9(5):565.

[2]張榮華，李易，盧竟前等.他汀類藥物抗心律失常作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)心血管病研究，2013，11(01):62－65.