李 祥

湖北省洪湖市萬(wàn)全鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北 洪湖 433207

五苓散新用

李 祥

湖北省洪湖市萬(wàn)全鎮(zhèn)衛(wèi)生院，湖北 洪湖 433207

將張仲景《傷寒論》中五苓散用于臨床治療頑固性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、泌尿系結(jié)石并腎積水，效果滿(mǎn)意?？梢?jiàn)，認(rèn)真分析病情，精細(xì)辨識(shí)病機(jī)，才能靈活運(yùn)用古方。

五苓散出于張仲景《傷寒論》，由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝和白術(shù)組成。具有利水滲濕，溫陽(yáng)化氣的功效，主治膀胱氣化不利之蓄水證。筆者以之用于臨床治療頑固性心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病，泌尿系結(jié)石并腎積水效果滿(mǎn)意，總結(jié)如下。

1 頑固性心力衰竭

劉某，男，65歲，工人，2011年12月18日初診。既往有冠心病和慢性心力衰竭史8年。再發(fā)心慌，呼吸困難，水腫半月，給予強(qiáng)心，利尿等治療，效果不明顯。現(xiàn)尋求中醫(yī)治療，診見(jiàn)：心慌，胸悶，動(dòng)則氣短，納差，小便短小，形寒肢冷，四肢乏力，雙下肢水腫。X線(xiàn)胸片示：肺瘀血，左右心影擴(kuò)大。舌淡胖，舌邊有瘀斑，苔白滑，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷為頑固性心力衰竭。中醫(yī)診斷為心悸。證屬心陽(yáng)虛弱，水濕內(nèi)泛，治以振奮心陽(yáng)，化氣行水之法，方用五苓散加味。處方：紅參、桂枝各10g，附子（先煎）、茯苓、豬苓各15 g，白術(shù)、澤瀉各20 g，丹參30 g。每日1劑，水煎取汁，早晚分服。12月21日心慌，氣短有所好轉(zhuǎn)，尿量增多，肢體轉(zhuǎn)溫，胸中煩熱?？紤]溫?zé)嶂酚羞^(guò)燥之勢(shì)，故改附子為10 g，繼服5劑，呼吸平穩(wěn)，偶有心慌，水腫稍退。效不更方，守原方去附子加淫羊藿10 g，黃芪30 g，調(diào)治1月，癥狀基本消失，隨訪(fǎng)3月未復(fù)發(fā)。

按：頑固性心力衰竭是中醫(yī)學(xué)心悸、胸痹、痰飲及水腫等范疇，其病情重，癥狀復(fù)雜，治療難度大。臨床多見(jiàn)陽(yáng)虛水泛，只要把握這一病機(jī)關(guān)鍵，少佐活血之品，治療就可收效。故首選五苓散利水治其標(biāo)，方中白術(shù)健脾燥濕，澤瀉、豬苓、茯苓利水滲濕，桂枝、丹參通陽(yáng)活血，化瘀以行水，附子、紅參助五苓散溫陽(yáng)化氣治其本，諸藥合奏，標(biāo)本兼顧，切中病機(jī)，效若桴鼓。

2 慢性阻塞性肺疾病

廖某，女，66歲，干部，2012年1月9日初診。反復(fù)咳嗽，咳痰10年，活動(dòng)時(shí)氣促1月余，某醫(yī)院診斷為慢性阻塞性肺疾病，西醫(yī)治療效不佳，要求配合中醫(yī)治療。

癥見(jiàn)：咳痰稀白，痰量每日約50毫升，咳聲較低，活動(dòng)后氣促顯著，肢體困倦，納差，小便不利，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈濡滑，重按無(wú)力。綜合脈證，診為咳嗽。證系脾肺兩虛，痰濕雍遏。治宜健脾補(bǔ)肺，利濕化痰。方藥：白術(shù)、黃芪各30 g，澤瀉15 g，桂枝、茯苓、豬苓、干姜、陳皮各10 g。水煎服，每日1劑。服5劑后，咳嗽減輕，氣促改善，小便通暢。繼用原方加五味子10 g，服6劑后，偶有干咳，稍有氣促。囑將上方去干姜加甘草10克為丸，每次9 g，每日3次，服用2月以鞏固療效，隨訪(fǎng)半年未復(fù)發(fā)。

按：咳嗽反復(fù)發(fā)作，損傷脾肺之氣，脾虛滋生痰濕，痰濕蘊(yùn)結(jié)于肺，肺失宣降致咳嗽。細(xì)致地辨析病機(jī)，濕痰阻滯較脾肺陽(yáng)虛為急，痰濕之本為水，利水可消痰濕之源。故重用五苓散溫陽(yáng)利水，張仲景曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，用黃芪溫補(bǔ)脾肺之氣，干姜、陳皮溫運(yùn)脾陽(yáng)，濕痰祛除，正氣恢復(fù)。

3 泌尿系結(jié)石并腎積水

韓某，男，48歲，農(nóng)民，2011年1月7日初診。體型稍胖。反復(fù)血尿2月，再發(fā)伴腰部隱痛，倦怠乏力，小便刺痛。右腎區(qū)叩擊痛。血檢腎功能正常。B超示：右腎竇區(qū)和膀胱內(nèi)分別可見(jiàn)0.6cm×0.9 cm，0.5 cm×0.7 cm結(jié)石，并輕度腎積水。舌淡紅，苔厚白，舌邊齒印，脈象沉滑。西醫(yī)診斷為泌尿系結(jié)石并腎積水。中醫(yī)診斷為石淋，證屬脾腎陽(yáng)虛，濕濁蘊(yùn)結(jié)。治以健脾溫腎，利水通淋。方用白術(shù)、茯苓各20g，肉桂、琥珀各5 g，澤瀉、豬苓、玄胡索各10 g，金錢(qián)草30 g。每日1劑，水煎取汁，分3次服，并大量飲水，排尿前做跳躍運(yùn)動(dòng)。服藥10劑，小便正常，體力改善。再服5劑，腰部絞痛，排出一砂石。守原方加牛膝10 g，服用7劑，排出一粒碗豆樣大小結(jié)石。復(fù)查B超泌尿系未見(jiàn)結(jié)石和積水。隨訪(fǎng)2年，再未復(fù)發(fā)。

按：泌尿系結(jié)石并腎積水屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“石淋”、“血淋”等范疇，本例為陽(yáng)氣虛弱不能化水所致。巢元方謂：“石淋者，淋而出石也，腎水主，水結(jié)則化石，故腎客砂石?！笨芍芷浔驹谀I，水濕為重要致病因素。故用五苓散加肉桂溫陽(yáng)化氣通淋，與玄胡索等藥物共同形成較強(qiáng)的利尿排石的力量。

4 討論

五苓散是治療小便不利，渴欲飲水，或兼太陽(yáng)表證之蓄水證，仲景制方是隨癥而設(shè)，隨機(jī)而變。臨床實(shí)踐證明，認(rèn)真分析病情，精細(xì)辨識(shí)病機(jī)，才能靈活運(yùn)用古方。上述3則病例，雖無(wú)表證，但均有小便不利，病機(jī)關(guān)鍵都有氣不化津，水飲內(nèi)停，故用本方加味治療皆可獲效。

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1007－8517（2013）16－0134－01

2013.06.23）