耿立芳，崔 麗，朱忠強(qiáng)

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200082)

糖尿病腎病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎衰竭(ESRD)的重要病因之一。隨著DM發(fā)病率的迅速上升和嚴(yán)重低齡化，DN的發(fā)病率亦隨之逐漸增加。調(diào)查顯示［1］，我國(guó)1型糖尿病患者DN患病率約為30% ～40%，2型糖尿病約為15% ～20%。早期DN常因自覺癥狀不明顯而被DM患者忽視，一旦出現(xiàn)雙下肢水腫等明顯癥狀時(shí)，極可能已經(jīng)錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)。所以，DN治療的關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療。

中醫(yī)藥在改善DN患者臨床癥狀、降低尿蛋白、改善腎功能或延緩腎功能惡化等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是中西醫(yī)臨床防治DN的重要干預(yù)手段。目前，中醫(yī)臨床報(bào)道多側(cè)重于中藥、中成藥等藥物方面的研究，涉及非藥物治療的研究報(bào)道相對(duì)較少。針灸療法是非藥物治療的重要組成部分，具有療效明確、副作用少的優(yōu)勢(shì)。本文立足于健脾補(bǔ)腎的基本治則，探討早期DN的針灸取穴原則和方法，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代針灸文獻(xiàn)以進(jìn)一步分析其西醫(yī)作用機(jī)制，為健脾補(bǔ)腎針灸法治療早期DN提供充足的中西醫(yī)理論依據(jù)。

1 脾腎兩虛是早期DN的基礎(chǔ)病機(jī)

早期DN以微量白蛋白尿的間斷或持續(xù)出現(xiàn)為最主要的診斷依據(jù)，而蛋白質(zhì)是構(gòu)成和維持人體生命的基礎(chǔ)物質(zhì)，屬中醫(yī)學(xué)“水谷精微”范疇。《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢?，人體內(nèi)水谷精微的正常運(yùn)行主要依賴于脾臟的運(yùn)化和轉(zhuǎn)輸。早期DN的發(fā)生源于DM之病理基礎(chǔ)，而DM的發(fā)生多以“脾失健運(yùn)”為核心病機(jī)。消渴為病，病情纏綿，必及腎絡(luò)，加之消渴大多存在稟賦不足，故而勢(shì)必累及先天之本?！妒?jì)總錄》有言:“消渴日久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而發(fā)為水腫?！庇纱瞬浑y看出，早期DN的基礎(chǔ)病機(jī)在于脾不攝精，腎不藏精，腎氣不固，精微下泄。

清·陳士鐸在《辨證錄》言:“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火。二者相合而病成。倘脾又不壞，腎又不敗，無(wú)消渴之癥矣?！币虼?，脾失健運(yùn)是DN進(jìn)展的關(guān)鍵因素，而腎氣、腎陰的虧虛是DN轉(zhuǎn)化及發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)和主要矛盾［2］。脾失健運(yùn)，則水谷精微輸布失常，濕濁彌漫布散周身;而腎虛日久則氣化無(wú)權(quán)，水液代謝失常，日久可導(dǎo)致濕阻、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物形成。在這些病理產(chǎn)物中，又以瘀血為重，因?yàn)轲鲅贒N發(fā)病過程中既是病理產(chǎn)物，又是導(dǎo)致和加重DN的主要因素。現(xiàn)代病理學(xué)研究也表明，DN的發(fā)生與全血黏度和凝固性增加以及腎血流動(dòng)力學(xué)改變、腎微循環(huán)異常有關(guān)［3］。正如《太平圣惠方·三消論》所言“小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，消腎也，斯皆五臟精液枯竭，經(jīng)絡(luò)血澀，榮衛(wèi)不行，熱氣留滯，遂成斯疾也。”

2 早期DN的基本治則和針灸取穴

現(xiàn)代研究表明，24小時(shí)尿微量白蛋白定量(UAE)是診斷DN的敏感指標(biāo)，所以有效降低蛋白尿就成為治療早期DN的重要參照指標(biāo)。根據(jù)早期DN的基本中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)，針灸取穴及操作手法當(dāng)以健脾補(bǔ)腎為基礎(chǔ)治則，同時(shí)結(jié)合臨床酌情活血化瘀。根據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴理論，結(jié)合早期DN的發(fā)病特點(diǎn)，針灸取穴當(dāng)以胃脘下俞、腎俞、脾俞、膈俞等背腧穴為主，同時(shí)選取關(guān)元、足三里、三陰交、太溪、血海等腧穴加強(qiáng)健脾補(bǔ)腎活血之功效。

早期DN的發(fā)生基于DM的病理基礎(chǔ)，其病程相對(duì)較長(zhǎng)，總屬本虛標(biāo)實(shí)之證?！氨咎摗奔囱詸C(jī)體處于臟腑氣血失衡狀態(tài)，“標(biāo)實(shí)”則指臟腑功能失衡而產(chǎn)生的濕阻、痰飲、血瘀等病理產(chǎn)物。背俞穴乃五臟六腑之精氣輸注于體表的部位，具有扶正固本、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑的功能。其中，“胃脘下俞”為經(jīng)外奇穴，是針灸治療消渴的經(jīng)驗(yàn)效穴。腎俞、脾俞分別為腎、脾之背俞穴，兩穴合用具有補(bǔ)腎健脾的功效;膈俞為八脈交會(huì)穴之血會(huì)，功可理氣寬胸、活血通脈。關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，系三焦元?dú)庵l(fā)，聯(lián)系命門真陽(yáng)，艾灸本穴可培補(bǔ)元?dú)狻⒄{(diào)補(bǔ)脾腎。足三里為足陽(yáng)明經(jīng)之合穴，是經(jīng)脈之氣與臟腑之氣匯合之處，具有健脾益胃、扶正培元的功效?！锻馀_(tái)秘要》曰:“三里養(yǎng)后天之氣，灸三里可使元?dú)獠凰??！比幗粸楦巍⑵?、腎經(jīng)脈交會(huì)所在，功可健脾益腎、疏肝理血。太溪為腎經(jīng)原穴，乃腎經(jīng)經(jīng)氣漸盛的部位，也是臟腑原氣經(jīng)過和留止的部位，居于脈氣旺盛之處，具有疏通經(jīng)脈、通利三焦、補(bǔ)腎益陰的作用。血海屬足太陰脾經(jīng)，《會(huì)元針灸學(xué)》載:“血海者，是心生血、肝藏血、腎助血，腎之陰谷，肝之曲泉，脾之陰陵泉，皆生潮之處，三陰并行，通血之要路。”故血海具有健脾益氣、養(yǎng)血行血、通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀止痛的功效。諸穴合用，共奏健脾、補(bǔ)腎、活血之功效。

3 健脾補(bǔ)腎針灸治法的作用機(jī)制

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，DN是一種以微血管損害為主的腎小球病變，其發(fā)生、發(fā)展與血糖異常密切相關(guān)［4］，同時(shí)脂代謝紊亂也是導(dǎo)致 DN 的重要因素［5－6］。所以，早期DN的治療需立足于改善血糖、血脂的代謝基礎(chǔ)。目前研究證實(shí)，背俞穴是機(jī)體內(nèi)臟器官生理、病理狀態(tài)在體表機(jī)能的重要感應(yīng)點(diǎn)。因此，健脾補(bǔ)腎針灸法以背俞穴為基礎(chǔ)，通過針刺作用于相應(yīng)的背俞穴以促進(jìn)對(duì)應(yīng)臟腑機(jī)能的恢復(fù)。

胃脘下俞主要由T8神經(jīng)分布，這與胰腺的神經(jīng)分布具有高度對(duì)應(yīng)性［7］。支配胰腺的傳入神經(jīng)主要由T8神經(jīng)分布，傳出神經(jīng)是交感神經(jīng)T6～10，并且胰腺疾病所引起的牽涉痛的體表皮膚區(qū)域正好包括胃脘下俞穴的部位［8］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，針刺“胃脘下俞”能顯著降低實(shí)驗(yàn)性糖尿病家兔的血糖、尿糖含量，同時(shí)有明顯改善胰島形態(tài)功能［9］。劉曉亭等［10］通過電針刺激DN大鼠膈俞、脾俞、腎俞等背俞穴發(fā)現(xiàn)，電針療法能有效改善DN大鼠的脂肪代謝紊亂和腎功能異常，并能在一定程度上減輕DN大鼠的腎臟病理?yè)p害，其對(duì)DN的預(yù)防及治療作用與貝那普利相當(dāng)。潘海燕等［11］研究發(fā)現(xiàn)，針刺太溪穴可使雙腎段間動(dòng)脈和葉間動(dòng)脈的血流得到明顯改善，使腎臟血流灌注增加。陳以國(guó)等［12］通過針刺太溪穴與腎臟組織蛋白質(zhì)變化相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，針刺太溪可引起腎臟蛋白質(zhì)NAD依賴型異檸檬酸脫氫酶和醌氧化還原酶的上調(diào)，可增強(qiáng)腎臟能量和物質(zhì)代謝機(jī)能，提高腎臟解除醌類化合物毒性的能力，阻斷氧化應(yīng)激和親電子應(yīng)激，增強(qiáng)腎臟抗病能力。

綜上所述，健脾補(bǔ)腎針灸法治療早期DN具有切實(shí)可行的中西醫(yī)理論基礎(chǔ)。臨床治療時(shí)，當(dāng)根據(jù)早期DN不同階段的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證要點(diǎn)進(jìn)行最優(yōu)化組合。西醫(yī)需合理應(yīng)用藥物控制血脂、血糖、血壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證特點(diǎn)，合理增加相應(yīng)腧穴，以達(dá)到西醫(yī)藥物和中醫(yī)非藥物結(jié)合的最優(yōu)化臨床治療效果。

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