黃劍輝

（廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530012）

臨床藥師臨床實(shí)踐中1例典型病例分析

黃劍輝

（廣西南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院藥劑科，廣西 南寧 530012）

目的探討臨床藥師在臨床實(shí)踐的治療方法，積累臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)。方法在我院臨床藥師參與下，對(duì)1例典型病例進(jìn)行分析。結(jié)果臨床醫(yī)師在臨床藥師提供治療建議下，取得良好治療效果。結(jié)論臨床藥師參與臨床治療方案，提高臨床療效。

臨床藥師；治療方案；臨床療效

臨床藥師在臨床工作實(shí)踐中會(huì)遇到各種情況的病例，現(xiàn)對(duì)臨床工作實(shí)踐中的1例典型病例進(jìn)行分析，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)積累，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男性，83歲，因“反復(fù)頭暈、行走不穩(wěn)、咳嗽5年，再發(fā)1d”入院，兩肺呼吸音粗，兩肺底聞少許散在濕啰音，頭顱CT提示“腦萎縮”。胸部CT提示，兩上肺陳舊性結(jié)核，右上肺炎，兩側(cè)胸腔積液。診斷：腦萎縮、右上肺肺炎、粒細(xì)胞減少癥、膽囊結(jié)石。查血白細(xì)胞1.26×109/L，中性粒細(xì)胞0.35×109/L，HB 85g/L，RBC 2.65× 1012/L，ALT 120u/L，AST 76u/L。

2 治療過(guò)程

臨床醫(yī)師認(rèn)為，患者肺部炎癥處于靜止期，感染癥狀不明顯，血白細(xì)胞未升高，暫不用抗生素，治療以改善患者神經(jīng)功能，營(yíng)養(yǎng)支持，提高免疫為主。2d后，患者解爛便，4次/天，伴納差，偶有輕微咳嗽，血白細(xì)胞1.33×109/L，RBC 2.34×1012/L，HB 76g/L，復(fù)查血鉀2.8mmol/L，臨床醫(yī)師考慮病毒性腸炎，給予蒙脫石治療，靜脈補(bǔ)鉀，住院第5天，患者解爛便增多，醫(yī)囑諾氟沙星膠囊0.2g Tid po，山莨菪堿片5mg Tid po，效果不理想，醫(yī)師給予糞便培養(yǎng)檢查+藥敏，痰培養(yǎng)+藥敏，住院第8天，患者大便次數(shù)達(dá)20次/天，為水樣便，伴納差。痰培養(yǎng)出大腸埃希菌，屬多重耐藥菌，僅對(duì)慶大霉素、阿米卡星，美羅培南敏感。糞便培養(yǎng)出產(chǎn)氣腸桿菌，也屬多重耐藥菌，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦及上述三種藥物敏感，根據(jù)藥敏給予靜滴哌拉西林/他唑巴坦4.5g q6h，靜滴阿米卡星0.2g bid，聯(lián)合抗感染，住院第9天，患者腹瀉較前減少，住院第12天，患者腹瀉又變得較頻繁，解棕黃色水樣便，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，臨床藥師考慮患者年齡大，之前多次住院，長(zhǎng)期使用各種抗生素，為抗生素使用引起的腸道菌群失調(diào)，予制霉菌素片50萬(wàn)u Tid口服，首次加倍，住院第15天，患者排便次數(shù)明顯減少至10次/天，繼續(xù)服藥。根據(jù)患者既往病史，反復(fù)肺部感染，均為多重耐藥菌，合并有粒細(xì)胞減少癥，機(jī)體抵抗力低下，建議醫(yī)師采用降階梯療法，給予靜滴美羅培南1g q8h，醫(yī)師采納建議。住院第18天，患者體溫正常，為避免長(zhǎng)期使用美羅培南引起菌群失調(diào)，停用美羅培南，改靜滴阿米卡星0.2g bid，注意復(fù)查腎功能。住院第21天，復(fù)查患者胸部CT提示兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔積液較前增多。最近2次痰培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌及洋蔥伯克霍爾德菌，大腸埃希菌，醫(yī)師停用阿米卡星，分別給予靜滴萬(wàn)古霉素0.5g q12h，頭孢曲松鈉2g qd，聯(lián)合用藥，住院第25天，患者體溫升至38℃，臨床藥師會(huì)診，建議醫(yī)師停用上述2藥，分別給予靜滴美羅培南1g q8h，磷霉素4g q8h，磷霉素先于美羅培南1h使用，醫(yī)師采納建議。住院第29天，患者體溫正常，血常規(guī)WBC 5.96×109/L，HB 93g/L，PLT 1.6×109/L，糞便培養(yǎng)真菌均為陰性，腹瀉減少，兩肺呼吸音粗，兩肺下肺聞少許散在濕啰音，病情好轉(zhuǎn)，感染控制，同意患者家屬要求，給予出院。

3 討 論

患者每天多次的腹瀉，糞便培養(yǎng)出產(chǎn)氣腸桿菌，根據(jù)藥敏靜滴哌拉西林/他唑巴坦，療效不理想，口服諾氟沙星膠囊，蒙脫石散劑，療效也不行，這時(shí)可以考慮為抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，制霉菌素可與真菌細(xì)胞膜上的甾醇相結(jié)合，致使細(xì)胞膜通透性改變，以致重要細(xì)胞內(nèi)容物漏失而發(fā)揮抗真菌作用，口服用于治療消化道念珠菌病，口服后胃腸道不吸收，對(duì)全身真菌感染無(wú)治療作用，不良反應(yīng)小，因此可以選用制霉菌素片口服，使用12d后，患者糞便培養(yǎng)真菌均為陰性，腹瀉減少，接近正常?？股貙?duì)腸道正常菌群也有殺滅作用，糖類的代謝被降低，對(duì)糖類的吸收不完全，腸腔中的陽(yáng)離子，糖類和有機(jī)酸聚集，這樣就產(chǎn)生了滲透性腹瀉。有的抗生素如多黏菌素、氨基糖苷類、新霉素、四環(huán)素、桿菌肽等，可以損害腸道黏膜，導(dǎo)致腸上皮纖毛萎縮和降低細(xì)胞內(nèi)酶的活性，產(chǎn)生了吸收障礙性腹瀉[1]。

抗菌藥物療效不好時(shí)，要考慮菌種是否出現(xiàn)變遷，及時(shí)、準(zhǔn)確的細(xì)菌培養(yǎng)非常必要。在本病例先是培養(yǎng)出大腸埃希菌，后面又培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌及洋蔥伯克霍爾德菌，大腸埃希菌，應(yīng)及時(shí)更換抗菌藥物，這里使用美羅培南和磷霉素，磷霉素能與一種細(xì)菌細(xì)胞壁合成酶相結(jié)合，阻礙細(xì)菌利用有關(guān)物質(zhì)合成細(xì)胞壁的第一步反應(yīng)，在細(xì)菌細(xì)胞壁合成早期就起作用，破壞細(xì)胞壁，這樣隨后使用的抗生素就容易進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)。運(yùn)用時(shí)間差療法治療，先使用磷霉素，磷霉素對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生非致死性損傷，后面使用的抗生素與細(xì)菌靶位產(chǎn)生結(jié)合呈持續(xù)性，細(xì)菌回復(fù)生長(zhǎng)時(shí)間被延長(zhǎng)。兩者聯(lián)合用藥，產(chǎn)生的作用是協(xié)同、累加的，達(dá)到很好的治療效果[2]。

臨床藥師在臨床為醫(yī)師提供幫助，臨床藥師可以成為醫(yī)師的幫手，出謀劃策[3]。對(duì)每個(gè)臨床病例，都要認(rèn)真對(duì)待，這樣可以讓臨床藥師更好成長(zhǎng)，臨床藥師應(yīng)具備臨床思維方式，結(jié)合專業(yè)特長(zhǎng)，提高臨床醫(yī)師對(duì)臨床藥師的接受率，讓臨床藥師在臨床能發(fā)揮出更大的作用。

[1] 張彥麗,齊曉漣.1例神經(jīng)內(nèi)科重癥患者腹瀉病例分析[J].中國(guó)新藥雜志,2009,18(23):2243.

[2] 龐曉軍,陳勇,陸茂德.時(shí)間差攻擊療法治療產(chǎn)ESBLs的G-桿菌感染22例[J].中國(guó)新藥雜志,2005,14(3):351.

[3] 裴澤軍,孫欣.臨床藥師參與會(huì)診及治療干預(yù)藥物熱的臨床實(shí)踐[J].中國(guó)藥房,2010,21(22):2111.

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1671-8194（2013）17-0298-02