田紅梅，韓冬梅，劉佳榮，王新福，張紅力

精神分裂癥是一種病因不明的常見精神疾病，具有反復(fù)發(fā)作的傾向，多次反復(fù)發(fā)作后可導(dǎo)致精神殘疾。我國精神殘疾由1987年占全國殘疾總?cè)丝诘?.72%上升到2006年的7.40%[1]。復(fù)發(fā)次數(shù)越多，恢復(fù)原來功能的機會越少，防止精神分裂癥復(fù)發(fā)和使患者在癥狀緩解后順利回歸社會，是精神科從業(yè)人員的重要任務(wù)[2]。為了解我國精神分裂癥的康復(fù)研究現(xiàn)狀，探討適合自己的康復(fù)模式，我們對近五年公開發(fā)表的論文進行分析。

1 方法

1.1 檢索策略

2007年1月～2012年4月公開發(fā)表并收錄于中國知網(wǎng)(CNKI)的論文，以“精神分裂癥”和“康復(fù)”為主題詞檢索。

1.2 文獻篩選標準

納入標準：①內(nèi)容針對某個目標癥狀；②使用康復(fù)干預(yù)措施，實現(xiàn)康復(fù)目的。排除標準：①康復(fù)效果受到藥物干預(yù)影響；②內(nèi)容雷同、主要數(shù)據(jù)相似或完全重復(fù)。

1.3 調(diào)查方法

下載所有符合條件的文獻，自行設(shè)計表格，內(nèi)容包括發(fā)表時間、干預(yù)措施、評定工具、目標癥狀、康復(fù)對象、入組病例數(shù)、研究持續(xù)時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行頻數(shù)統(tǒng)計、χ2檢驗等。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2007年1月～2012年4月符合條件文獻共392篇，來自70余種雜志。其中2007年38篇，2008年63篇，2009年89篇，2010年103篇，2011年72篇，2012年27篇。其中綜述類文獻33篇。

2.2 康復(fù)對象

住院慢性患者242篇，住院首發(fā)患者20篇，社區(qū)患者39篇，農(nóng)村患者8篇，出院患者32篇，家屬參與9篇，門診患者9篇。統(tǒng)計顯示，住院康復(fù)明顯多于院外康復(fù)(P＜0.01)，慢性患者明顯多于首發(fā)患者(P＜0.01)，社區(qū)患者明顯多于農(nóng)村患者(P＜0.01)。

2.3 康復(fù)措施

共有34種康復(fù)措施被采用，可歸納為一般康復(fù)訓(xùn)練、個人及社會技能訓(xùn)練和其他康復(fù)訓(xùn)練等三部分。其中一般康復(fù)訓(xùn)練占總數(shù)的86.91%，明顯多于技能康復(fù)訓(xùn)練的7.52%(P＜0.01)。

一般康復(fù)訓(xùn)練312篇，其中綜合康復(fù)訓(xùn)練66篇，普通心理干預(yù)29篇，護理干預(yù)34篇，健康教育34篇，家庭干預(yù)28篇，工娛治療5篇，體育治療5篇，音樂治療7篇，作業(yè)治療8篇，藝術(shù)治療2篇，農(nóng)耕療法1篇，園農(nóng)康復(fù)療法3篇，閱讀療法2篇，趣味游戲2篇，放松訓(xùn)練4篇，繪畫治療3篇，大合唱訓(xùn)練1篇，行為訓(xùn)練9篇；認知療法42篇；社區(qū)護理干預(yù)22篇；獎勵性護理措施2篇；團體治療2篇；日間醫(yī)院工作站1篇。

個人及社會技能訓(xùn)練27篇，其中社會技能訓(xùn)練5篇，生活技能訓(xùn)練7篇，職業(yè)技能訓(xùn)練7篇，社交技能訓(xùn)練2篇，疾病藥物自我管理訓(xùn)練5篇，角色扮演1篇。

其他康復(fù)訓(xùn)練20篇，其中家庭和社會支持2篇，情緒認知障礙康復(fù)訓(xùn)練1篇，家庭治療1篇，增強自我效能訓(xùn)練1篇，森田(改良)治療9篇，日間康復(fù)訓(xùn)練4篇，會所模式干預(yù)2篇。

2.4 目標癥狀

康復(fù)目標有26種，包括綜合目標、社會功能、生活質(zhì)量、精神癥狀、服藥依從性、復(fù)發(fā)率、生活自理能力等。

綜合康復(fù)114篇，其中綜合康復(fù)效果113篇，住院綜合征1篇。

疾病康復(fù)83篇，其中精神癥狀18篇，陰性癥狀14篇，服藥依從性24篇，復(fù)發(fā)率22篇，自知力5篇。

個人能力康復(fù)23篇，其中生活自理能力11篇，認知功能7篇，勞動技能1篇，自我照顧能力1篇，自我疾病管理1篇，自我藥物管理1篇，自護能力1篇。

個人感受康復(fù)40篇，其中生活質(zhì)量35篇，幸福感2篇，滿意度1篇，舒適度1篇，孤獨感1篇。

社會能力康復(fù)94篇，其中社會功能84篇，社會交往5篇，社會生活能力5篇。

其他康復(fù)5篇，其中行為障礙、自尊水平、述情障礙各1篇，自我效能2篇。

3 討論

3.1 從起病開始全程康復(fù)

精神分裂癥藥物治療的目的是消除精神癥狀，但僅有58%有效[3]。盡管近十幾年來不斷有新型藥應(yīng)用于臨床，但療效并無實質(zhì)提高，仍有部分患者癥狀得不到緩解，尤其是陰性癥狀、認知功能損害等。對這部分患者，保持病前的個人及社會功能顯得尤為重要。對首發(fā)患者臨床上常常重視藥物治療，忽視功能的保持和康復(fù)，我們的調(diào)查結(jié)果反映了這一現(xiàn)狀：對慢性精神分裂癥患者精神康復(fù)的關(guān)注遠多于首發(fā)患者。

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)將早期、主動、全面康復(fù)理念貫穿治療始終，強調(diào)以患者為中心，以人與環(huán)境和諧適應(yīng)為基礎(chǔ)，而不僅僅是治療疾病[4]。藥物治療和精神康復(fù)最終目的是實現(xiàn)回歸社會。從首次系統(tǒng)治療即開始精神康復(fù)，即使精神癥狀不能完全緩解，個人和社會功能可以得到最大程度的保持，患者依然可以帶著癥狀生活。

關(guān)于藥物治療精神康復(fù)過程中的作用，Weiden等提出的重型精神疾病治療方向標具有參考價值。將治療模型分為：①維持治療模型，即在試圖改善癥狀或減少副作用時，不應(yīng)使穩(wěn)定受危害；②康復(fù)模型，即一旦病情穩(wěn)定，精神分裂癥的癥狀將有可能隨著時間進一步改善。因此，可以積極追求超過現(xiàn)有癥狀或副作用水平的持續(xù)改善[5]?？梢哉J為，藥物治療的目的是在不增加患者危害的情況下，減輕癥狀。

總之，應(yīng)該把精神康復(fù)納入精神分裂癥治療路徑中，從起病開始進行藥物治療和功能康復(fù)，使患者的社會功能最大程度恢復(fù)。

3.2 增強專業(yè)康復(fù)

研究顯示，臨床開展了豐富多彩的康復(fù)活動，針對不同時期、不同特點的患者，確定不同的康復(fù)目標，選擇相應(yīng)的康復(fù)措施，并達到了預(yù)期的目的。

結(jié)果還顯示，康復(fù)措施中一般康復(fù)措施占86.91%，專業(yè)的康復(fù)措施明顯不足。疾病(癥狀)自我管理、服藥自我管理影響到治療依從性和疾病的復(fù)發(fā)，是維持疾病穩(wěn)定和患者院外生活的基礎(chǔ)。而社會技能、生活技能和職業(yè)技能的恢復(fù)和保持，是患者回歸社會的根本，這方面的康復(fù)在臨床中還遠遠不能得到滿足。原因可能是我國精神康復(fù)起步較晚，對精神康復(fù)認識不足，專業(yè)康復(fù)未得到廣泛普及，從事康復(fù)工作的專業(yè)人員缺乏等。

研究顯示，臨床開展康復(fù)工作的主要是精神科醫(yī)生、護士，專業(yè)康復(fù)治療團隊仍有待建設(shè)?？祻?fù)治療專業(yè)人才尚不能滿足臨床需要。治療團隊需要專而精的康復(fù)治療師，對不同階段、不同衰退程度的患者進行評估，制定康復(fù)計劃，監(jiān)督計劃實施，評價康復(fù)效果。由于精神疾病患者在康復(fù)過程中，需要面對自身康復(fù)訓(xùn)練、家屬對患者的心理支持、醫(yī)護人員職業(yè)倦怠與耐心等問題，社會工作者從患者、家屬、醫(yī)護工作者三個不同維度介入，解決上述問題，從而幫助精神疾病患者達到更好、更快的康復(fù)效果[6]。另外有研究證實，康復(fù)治療團隊中心理治療師、心理咨詢師能幫助患者認識自我、改變自我、克服自身性格缺陷，從而利于康復(fù)?？祻?fù)治療團隊的建設(shè)、人才的培養(yǎng)是各級醫(yī)療機構(gòu)尚待解決的問題。

3.3 加強院外康復(fù)

研究結(jié)果顯示，當前精神康復(fù)訓(xùn)練以院內(nèi)康復(fù)為主，院外康復(fù)(包括社區(qū)和農(nóng)村)相關(guān)工作較少。精神分裂癥康復(fù)的最終目標是重返社會，讓患者履行自己的社會角色，然而現(xiàn)狀并不盡如人意。盡管專業(yè)人員做了很好的嘗試，開展了社區(qū)農(nóng)村康復(fù)、日間康復(fù)訓(xùn)練和會所模式干預(yù)等，然而從患者到家屬，從各級衛(wèi)生部門到政府機關(guān)，重點關(guān)注的是患者在醫(yī)院內(nèi)的藥物治療效果，而從出院到完全回歸社會，中間有很多環(huán)節(jié)被忽視，結(jié)果出現(xiàn)“旋轉(zhuǎn)門”現(xiàn)象，患者往返于家庭與醫(yī)院之間，而不能回歸社會。

精神康復(fù)是一個系統(tǒng)工程，康復(fù)不僅要使患者適應(yīng)周圍環(huán)境，也要調(diào)整他們的周圍環(huán)境和社會條件，以利于他們重返社會。實現(xiàn)患者回歸社會的目標，不僅需要在社區(qū)、家庭開展康復(fù)訓(xùn)練，更需要政策在社會環(huán)境層面的支持，最終實現(xiàn)“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標。當前社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站具有初級衛(wèi)生保健機構(gòu)性質(zhì)，以軀體疾病為主，精神康復(fù)尚未啟動。另外患者出院后的康復(fù)訓(xùn)練支出并未列入醫(yī)保報銷范圍，這無疑會因經(jīng)濟負擔加重，影響到院外康復(fù)的開展。

4 思考與建議

當前精神康復(fù)工作面臨著急性首發(fā)患者康復(fù)、專業(yè)康復(fù)和社區(qū)農(nóng)村康復(fù)還不能滿足患者需要的問題。改變這一現(xiàn)狀還有大量工作要做。

首先是政策法律支持。發(fā)達國家的精神衛(wèi)生立法工作經(jīng)歷了長期發(fā)展和不斷完善的過程。精神立法工作在我國剛剛起步。2011年我國《精神衛(wèi)生法(草案)》對精神康復(fù)進行了規(guī)定，如第7條把精神衛(wèi)生工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，第47～52條則明確了社區(qū)康復(fù)機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、村委會、居委會、殘疾人組織、用人單位及監(jiān)護人等機構(gòu)、組織、個人在精神障礙康復(fù)工作中應(yīng)當發(fā)揮的作用，第59條規(guī)定：“精神障礙患者的醫(yī)療費用，按照國家有關(guān)社會保險的規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付……”但醫(yī)療費用是否包括院外精神康復(fù)費用并無相關(guān)解釋。《精神衛(wèi)生法(草案)》的出臺，實現(xiàn)了我國在精神衛(wèi)生立法的從無到有，為精神障礙患者提高生活質(zhì)量、回歸社會奠定了良好的法制基礎(chǔ)，但還需要在實踐中進一步完善。

第二是建立符合我國國情的康復(fù)模式——政府主導(dǎo)、多方參與的精神康復(fù)模式。更有康復(fù)模式認為，社會有責任將殘疾人融入社會，強調(diào)以社區(qū)為基礎(chǔ)，各方面共同努力[7]。醫(yī)院和社區(qū)是康復(fù)的不同階段，發(fā)揮著不同的功能。醫(yī)院作為專業(yè)康復(fù)機構(gòu)，從起病接受藥物治療開始，即融入精神康復(fù)理念，使患者轉(zhuǎn)變角色，重新認識和接受自己，認識和接受疾病，懂得藥物和疾病自我管理?？祻?fù)師針對患者的自我照料能力、生活技能和家庭技能進行個人功能康復(fù)；評價患者履行社會角色的能力，制定包括職業(yè)技能和社交技能訓(xùn)練在內(nèi)的康復(fù)計劃。社區(qū)康復(fù)是醫(yī)學(xué)康復(fù)的延續(xù)和拓展，需政府重視并在財政和政策方面支持。在初級衛(wèi)生保健機構(gòu)及社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立定點康復(fù)工作站，開展日間康復(fù)訓(xùn)練，把定點機構(gòu)的康復(fù)訓(xùn)練納入醫(yī)保范圍；安排專項資金支持康復(fù)者接受就業(yè)培訓(xùn)和教育；建立康復(fù)企業(yè)工廠，安置康復(fù)者就業(yè)?；氐缴鐓^(qū)的患者要定期到定點康復(fù)站接受專業(yè)評估，修訂下階段治療康復(fù)計劃，最終實現(xiàn)回歸社會。

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