張亞菲，張通

腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是偏癱后患者常見的后遺癥之一。不同于站立行走，上肢及手功能最主要的是精細(xì)動(dòng)作以及協(xié)調(diào)性，這些功能很難通過增強(qiáng)肌力、擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度來改善。運(yùn)動(dòng)想象療法可明顯改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量，且副作用小、操作簡便[1-3]，不依賴于患者的殘存功能[4]，使那些上肢運(yùn)動(dòng)功能損傷較重的患者，也能“主動(dòng)”地參與到康復(fù)訓(xùn)練中來。

運(yùn)動(dòng)想象和身體鍛煉相結(jié)合，具有改善肌力、耐力和活動(dòng)的精確性，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)或新技巧的學(xué)習(xí)，被專業(yè)及業(yè)余運(yùn)動(dòng)員廣泛應(yīng)用于各種體育訓(xùn)練中。20世紀(jì)80年代末、90年代初運(yùn)動(dòng)想象技術(shù)開始應(yīng)用于腦卒中的功能訓(xùn)練。近年的研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想象還可改善腦卒中偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能[5]。

1 運(yùn)動(dòng)想象能力評(píng)價(jià)

正常人運(yùn)動(dòng)想象能力與年齡以及受教育程度密切相關(guān)[6]，而腦卒中患者由于腦原發(fā)性損傷，會(huì)影響其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象的精確性和及時(shí)性。例如，頂葉具有產(chǎn)生和保留運(yùn)動(dòng)模式的功能，頂葉損傷的患者實(shí)施運(yùn)動(dòng)想象療法的精確性會(huì)受到影響[7-8]；干擾初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)(primary motor cortex)的功能會(huì)延長運(yùn)動(dòng)想象的反應(yīng)時(shí)間[9]；頂葉或額葉損害也會(huì)影響運(yùn)動(dòng)想象的精確性和及時(shí)性。具體表現(xiàn)為混亂運(yùn)動(dòng)想象(chaotic motor imagery)，即不能夠進(jìn)行精確的運(yùn)動(dòng)想象，或者可以進(jìn)行精確的運(yùn)動(dòng)想象而不能在時(shí)間上配合。對(duì)混亂運(yùn)動(dòng)想象進(jìn)行排除是運(yùn)動(dòng)想象治療的前提。

運(yùn)動(dòng)想象最基本的要求包括：患者的聽理解正常；認(rèn)知功能正常，可用簡易精神狀態(tài)檢查表(Mini Mental State Examination,MMSE)得分作為指標(biāo)；沒有焦慮、抑郁的情緒障礙等。

臨床研究中常用的有以下幾種問卷，即運(yùn)動(dòng)想象問卷(Movement Imagery Questionnaire,MIQ)[10]、運(yùn)動(dòng)想象清晰度問卷(Vividness Of Motor Imagery Questionnaire,VMIQ)[11]和運(yùn)動(dòng)覺-視覺想象問卷(Kinesthetic And Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)。MIQ、VMIQ都有改良版本，較新的評(píng)價(jià)方法KVIQ已在健康和殘疾受試者中進(jìn)行了信度及效度評(píng)估[12]。這些問卷均以患者的主觀感受為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)想象能力的評(píng)價(jià)具有一定的指導(dǎo)性，但不具備較高的敏感性，也不是唯一標(biāo)準(zhǔn)。

較客觀的方法有混亂想象成套測(cè)試(Chaotic Motor Imagery Assessment Battery,CMIA)[13]。測(cè)試包括3個(gè)部分，旋轉(zhuǎn)手、簡單對(duì)指實(shí)驗(yàn)、復(fù)雜對(duì)指實(shí)驗(yàn)。ter Horst[14]以及Simmons等[13]的研究均提到了使用旋轉(zhuǎn)的3D手部圖像做為運(yùn)動(dòng)想象的篩查指標(biāo)之一，患者需要對(duì)96張12個(gè)不同角度、不同軸面的手部圖像進(jìn)行判斷，指出其左右，如果正確率＜75%，則患者被排除。此種方法有效避免了視覺想象，即以第三人稱角度想象。簡單及復(fù)雜對(duì)指實(shí)驗(yàn)是通過想象動(dòng)作和實(shí)際身體動(dòng)作完成時(shí)間的差值評(píng)估。Simmons等使用對(duì)指實(shí)驗(yàn)對(duì)想象精確性進(jìn)行檢測(cè)，在對(duì)指實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上改變節(jié)拍器節(jié)律，以排除混亂運(yùn)動(dòng)想象。此種方法是反應(yīng)時(shí)測(cè)試之一。

CMIA能夠?qū)⑾胂髢?nèi)容轉(zhuǎn)化為具體可計(jì)量的方式，并以同一動(dòng)作的實(shí)際操作為標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)想象能力進(jìn)行判斷。此種方法較為客觀，是運(yùn)動(dòng)想象能力的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。

2 治療方法

臨床試驗(yàn)中運(yùn)動(dòng)想象的實(shí)施通常包括以下操作步驟：說明、任務(wù)、預(yù)習(xí)、運(yùn)動(dòng)想象、重復(fù)、問題的解決、實(shí)際應(yīng)用[15]。運(yùn)動(dòng)想象的內(nèi)容多種多樣，可依據(jù)治療目的進(jìn)行選擇，如想要改善上肢功能，可以制定如梳頭、翻書等想象任務(wù)，也可以有針對(duì)性地從功能訓(xùn)練活動(dòng)中選出一些動(dòng)作，如穿衣、行走等。

運(yùn)動(dòng)想象療法治療時(shí)間一般10～30 min，全部過程由指導(dǎo)語錄音帶指引。首先，患者在安靜的環(huán)境下，閉目仰臥于床上進(jìn)行全身放松。接著提示患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，想象的內(nèi)容集中于某項(xiàng)或某幾項(xiàng)任務(wù)，如行走、穿衣等，最后讓患者把注意力重新集中于自己的身體和周圍環(huán)境。

為增加患者的依從性，一方面應(yīng)盡量選取簡單、患者較為熟悉的任務(wù)；另一方面，可以提高想象內(nèi)容的生動(dòng)性，比如在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象前觀看視頻、加入有節(jié)奏的聲音等聽覺信息輸入，這些視聽刺激能使運(yùn)動(dòng)想象更清晰，有助于患者完成想象。

3 臨床療效觀察

運(yùn)動(dòng)想象對(duì)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)有較明確的療效，對(duì)增強(qiáng)殘存肌力、誘發(fā)肢體分離運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)、提高日常生活活動(dòng)能力等效果明顯。

胡永新等采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合運(yùn)動(dòng)想象治療，治療后治療組肌力較只進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的對(duì)照組增強(qiáng)[16]。王剛等觀察到，運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合常規(guī)功能訓(xùn)練可促進(jìn)恢復(fù)期腦卒中偏癱患者的上肢功能恢復(fù)，與已有的康復(fù)治療方法相比，可降低治療費(fèi)用，并且患者易于接受此種療法[17]。李春鎮(zhèn)等指出，運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激能改善腦梗死患者運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)其日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)，強(qiáng)化主動(dòng)運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)，促進(jìn)功能重組[18]。

4 機(jī)制探討

運(yùn)動(dòng)想象是通過怎樣的途徑影響患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，這項(xiàng)康復(fù)技術(shù)是否促進(jìn)了神經(jīng)的可塑性及腦功能重組？隨著運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)、功能核磁共振(fMRI)等技術(shù)的發(fā)展，為運(yùn)動(dòng)想象的機(jī)制研究提供了依據(jù)。

Fujisawa等運(yùn)用肌電技術(shù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象對(duì)脊髓、大腦皮質(zhì)興奮性影響的研究[19]。本研究對(duì)入選的10名健康人實(shí)施兩組獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)。兩組實(shí)驗(yàn)均按以下3個(gè)順序記錄一側(cè)拇短展肌MEP F波：①基線；②保持拇短展肌不動(dòng)3 h后；③短暫的拇外展動(dòng)作后。第一組實(shí)驗(yàn)中，受試者在第二步時(shí)進(jìn)行放松手部肌肉，即放松任務(wù)；第二組實(shí)驗(yàn)中，受試者在第二步時(shí)進(jìn)行拇外展動(dòng)作的想象，即想象任務(wù)。結(jié)果表明，放松任務(wù)會(huì)抑制MEP和F波，而想象任務(wù)則使MEP和F波抑制減輕，恢復(fù)到接近基線水平。運(yùn)動(dòng)想象可以減少脊髓及大腦皮質(zhì)水平的抑制，提高兩者的興奮性。

Hovington等運(yùn)用磁刺激誘導(dǎo)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)手段，得出運(yùn)動(dòng)想象對(duì)MEP的提高作用，同時(shí)指出，想象時(shí)對(duì)受試者加入聽覺、視覺刺激可以促進(jìn)這種作用[20]。

fMRI可以更直觀地顯現(xiàn)腦內(nèi)功能重組的位置、腦內(nèi)連接方式等[21]，對(duì)于運(yùn)動(dòng)想象這類不伴有運(yùn)動(dòng)輸出的腦內(nèi)激活的研究，fMRI以其高空間分辨率、較高時(shí)間分辨率的優(yōu)點(diǎn)，在臨床試驗(yàn)中廣泛應(yīng)用。

Porro等通過fMRI研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)想象時(shí)出現(xiàn)了中央溝前緣、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層、中央前回前部明顯的功能活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)想象時(shí)被活化的肌肉、運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)、基底節(jié)和小腦區(qū)與實(shí)際進(jìn)行該活動(dòng)時(shí)活化的部位一致[22]。目前，健康人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象在腦內(nèi)的激活區(qū)域的定位較為明確，即位于對(duì)側(cè)為主的運(yùn)動(dòng)皮層，即初級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)Brodmann 4區(qū)，次級(jí)運(yùn)動(dòng)區(qū)6區(qū)、44區(qū)，以及部分頂下小葉(與本體感覺有關(guān))、前額葉皮質(zhì)(與行為的組織、運(yùn)動(dòng)記憶及注意力相關(guān))[23]。

Szameitat等研究了右側(cè)偏癱患者與健康人在幾種沒有運(yùn)動(dòng)輸出模式下，右手腕背伸在腦內(nèi)激活區(qū)的表現(xiàn)[24]。這幾種模式包括運(yùn)動(dòng)想象、被動(dòng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)觀察，并把以上非運(yùn)動(dòng)輸出狀態(tài)下的激活區(qū)，與運(yùn)動(dòng)輸出進(jìn)行比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在健康人中，與運(yùn)動(dòng)輸出的神經(jīng)激活模式最相似的是被動(dòng)活動(dòng)，其次是運(yùn)動(dòng)想象，最后是運(yùn)動(dòng)觀察；而在患者中，與運(yùn)動(dòng)輸出最類似的是運(yùn)動(dòng)想象，其次是被動(dòng)活動(dòng)，最后是運(yùn)動(dòng)觀察。因而，對(duì)于較嚴(yán)重的腦卒中偏癱患者，運(yùn)動(dòng)想象可能是首選的治療方式，效果優(yōu)于被動(dòng)活動(dòng)。Sun等發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)功能的改善與進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí)偏癱對(duì)側(cè)SMC區(qū)的激活呈現(xiàn)正相關(guān)性，即對(duì)側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層激活的增大伴隨著運(yùn)動(dòng)功能的改善，因而運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的提高具有了肯定的作用[25]。

5 存在的問題及展望

運(yùn)動(dòng)想象療法在適應(yīng)癥的選擇、任務(wù)內(nèi)容及指導(dǎo)語的規(guī)范等方面尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)有研究由于樣本量小、樣本同質(zhì)性差及缺乏有效的干預(yù)，使結(jié)論的說服力降低。對(duì)于偏癱早期、運(yùn)動(dòng)功能損傷嚴(yán)重的患者還缺乏系統(tǒng)的研究。

fMRI對(duì)探究腦損傷后腦功能重組有著獨(dú)特的作用。fMRI已經(jīng)證實(shí)人類大腦皮質(zhì)具有可塑性，腦卒中偏癱者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)時(shí)腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)存在代償和重建的變化。在運(yùn)動(dòng)想象領(lǐng)域，fMRI亦可以成為一種有效的工具幫助探討腦功能重塑的規(guī)律。

運(yùn)動(dòng)想象作為一種新的康復(fù)方法，仍需大量臨床試驗(yàn)進(jìn)行規(guī)范和完善，并在今后臨床試驗(yàn)中進(jìn)一步探討其機(jī)制。

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