韓其政，亓梅

無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，目前已成為重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者急性發(fā)作期的常規(guī)治療手段[1]。隨著通氣技術(shù)的日臻完善，其在穩(wěn)定期COPD中的應(yīng)用也得到了越來越多循證臨床實(shí)踐的支持，特別是近十年來將NPPV應(yīng)用于穩(wěn)定期COPD患者的肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation,PR)治療中，結(jié)果令人滿意。美國(guó)胸科醫(yī)生學(xué)院(ACCP)和美國(guó)心血管肺康復(fù)協(xié)會(huì)(ACCVP)2007年發(fā)表的肺康復(fù)指南[2]已將無創(chuàng)通氣作為嚴(yán)重COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的輔助治療措施，推薦級(jí)別為2B級(jí)。本文就近年國(guó)內(nèi)外將NPPV用于穩(wěn)定期重度COPD患者肺康復(fù)治療(NPPV+PR)的應(yīng)用指征、結(jié)合方式、臨床效果及應(yīng)用策略等進(jìn)行綜述。

1 適用人群

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ATS/ERS)將肺康復(fù)定義為“是對(duì)有癥狀的、日?；顒?dòng)能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者，以循證實(shí)踐為依據(jù)采取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施”[3]。根據(jù)這一概念，臨床上已出現(xiàn)呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力降低、生活質(zhì)量下降的COPD患者均適合進(jìn)行肺康復(fù)。但是，由于傳統(tǒng)肺康復(fù)的核心是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[4]，因此，臨床上并發(fā)嚴(yán)重心臟疾病、腦血管病、神經(jīng)肌肉疾病及其他影響四肢運(yùn)動(dòng)機(jī)能疾患的COPD患者不適宜進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的綜合性肺康復(fù)。

在既往的研究里，多數(shù)作者將GOLD分級(jí)[5]Ⅲ～Ⅳ級(jí)的COPD患者作為長(zhǎng)期NPPV的研究對(duì)象，且有研究表明，二氧化碳分壓(PaCO2)高于55 mmHg的患者更能從長(zhǎng)期NPPV中獲益[6]，由此認(rèn)為NPPV主要應(yīng)用于重度以上的COPD患者。2001年，ATS/ERS關(guān)于無創(chuàng)通氣共識(shí)，將下列條件作為穩(wěn)定期COPD患者長(zhǎng)期應(yīng)用NPPV的指征：①伴有乏力、呼吸困難、嗜睡癥狀；②動(dòng)脈血PaCO2≥55 mmHg或在低流量吸氧的情況下，PaCO2在50～55 mmHg之間，伴有夜間氧飽和度(SaO2)小于88%的累計(jì)時(shí)間占監(jiān)測(cè)時(shí)間10%以上；③對(duì)支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、氧療等治療無效[7]。通常治療2個(gè)月重新評(píng)價(jià)，若依從性好且治療有效，則長(zhǎng)期應(yīng)用。并發(fā)面部畸形、上呼吸道梗阻及其他生理性或心理性不能耐受全面罩和口鼻面罩的COPD患者，無法進(jìn)行NPPV。

總之，隨著疾病的進(jìn)展，慢性阻塞性肺疾病患者具備了進(jìn)行肺康復(fù)的條件，沒有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練禁忌癥，又具有長(zhǎng)期無創(chuàng)正壓通氣的指征，即可在肺康復(fù)的同時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期無創(chuàng)正壓通氣治療。

2 結(jié)合方式

以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的COPD患者，傳統(tǒng)肺康復(fù)可在醫(yī)院內(nèi)(包括住院和門診)在專業(yè)人員的監(jiān)視下集中進(jìn)行，也可在有效的指導(dǎo)監(jiān)督下在家庭中進(jìn)行。Maltais等的研究證實(shí)，在門診、住院、家庭進(jìn)行同等強(qiáng)度的肺康復(fù)治療效果相同[8]。同樣，NPPV也有在醫(yī)院內(nèi)應(yīng)用與家庭長(zhǎng)期應(yīng)用之分。因此，NPPV+PR既可在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，也可在家庭中施行。

NPPV+PR的結(jié)合方式一般有兩種，一是在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中進(jìn)行NPPV，早期的一些研究[9-10]采用的就是這種方式。這種結(jié)合方式需要專門的設(shè)施(如運(yùn)動(dòng)跑臺(tái)、功率自行車等)，在NPPV的同時(shí)需要吸氧及嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)等，操作不方便，不易被患者接受，依從性差。二是在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間使用夜間無創(chuàng)通氣，也就是日間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，夜間進(jìn)行NPPV。這種方式充分利用夜間無創(chuàng)通氣能提高COPD患者日間SaO2、降低PaCO2、改善日間運(yùn)動(dòng)耐力[11]的特點(diǎn)。夜間NPPV增加重度COPD患者日間參加運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的可能性，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，同時(shí)避免了NPPV與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練同時(shí)進(jìn)行的弊端。Kohnlein等[12]和Duiverman等[13]的研究采用的是這種結(jié)合方式。

3 療效

大量的臨床研究已證實(shí)，在COPD患者的穩(wěn)定期單獨(dú)進(jìn)行以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的綜合性肺康復(fù)[2,14]或進(jìn)行長(zhǎng)期NPPV治療[15-16]均能起到改善患者健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health related quality of life,HRQOL)和呼吸困難、提高運(yùn)動(dòng)耐力的作用，還可有效減少患者急性發(fā)作的次數(shù)和住院治療次數(shù)，減少住院時(shí)間，降低氣管插管率和病死率，對(duì)肺功能嚴(yán)重受損GOLD分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)的COPD患者尤為明顯[16]。將NPPV加入到穩(wěn)定期重度COPD患者的肺康復(fù)中，兩者的積極作用是否會(huì)相加呢？

Costes等將14例穩(wěn)定期GOLD分級(jí)Ⅳ級(jí)的COPD患者隨機(jī)分成兩組，一組在肺康復(fù)的同時(shí)給予NPPV，另一組僅進(jìn)行肺康復(fù)，結(jié)果顯示，NPPV+PR組患者運(yùn)動(dòng)能力明顯改善，呼吸困難明顯減輕，避免了因運(yùn)動(dòng)引發(fā)的SaO2下降[9]。Van't Hul等則在上述研究的基礎(chǔ)上，觀察了不同吸氣支持壓力在NPPV+PR治療8周的不同效果，結(jié)果顯示，吸氣壓力10 cmH2O組較吸氣壓力5 cmH2O組的平均運(yùn)動(dòng)能力明顯提高，HRQOL明顯改善[10]。其他的幾項(xiàng)研究[17-19]也得出了相似的結(jié)果。Wijkstra認(rèn)為，在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行無創(chuàng)通氣可改善COPD患者的呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力，提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果[20]。但由于在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的同時(shí)進(jìn)行NPPV存在可操作性差和患者依從性差的問題，該種方法難以成為肺康復(fù)的常規(guī)手段[21]。

在進(jìn)行綜合性肺康復(fù)治療的期間進(jìn)行夜間NPPV，早在2000年Garrod等就進(jìn)行了這方面的隨機(jī)對(duì)照研究，并得出了夜間NPPV+白天運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練較單純進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量的結(jié)果，并認(rèn)為夜間NPPV可成功用于提高重度COPD患者的肺康復(fù)治療效果[22]。在另一項(xiàng)非隨機(jī)的、前瞻性的對(duì)照研究中，Kohnlein等觀察了40例GOLD分級(jí)Ⅳ級(jí)的COPD患者進(jìn)行夜間NPPV+白天運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練治療1年的效果，發(fā)現(xiàn)1年后患者的平均動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)較治療前明顯改善、生活質(zhì)量明顯提高，同40例僅進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的對(duì)照組患者相比，NPPV+PR組患者的6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、肺過度膨脹情況明顯改善。研究中還發(fā)現(xiàn)，NPPV+PR對(duì)PaO2正常的COPD患者同樣有效，提示NPPV可應(yīng)用于已確診的較早期的COPD患者[12]。

在一項(xiàng)連續(xù)的、長(zhǎng)期的隨機(jī)對(duì)照研究中，Duiverman等[13,23]將72例伴有高PaCO2的穩(wěn)定期COPD患者隨機(jī)分成2組，一組(n=37)在進(jìn)行綜合性肺康復(fù)期間給予夜間NPPV，另一組(n=35)僅進(jìn)行常規(guī)綜合肺康復(fù)。作者首先觀察了兩組患者治療3個(gè)月效果，發(fā)現(xiàn)NPPV+PR組患者白天PaCO2、分鐘通氣量、步行步數(shù)改善明顯；同僅進(jìn)行肺康復(fù)的對(duì)照組相比，NPPV+PR組患者的HRQOL明顯改善。在上述研究的基礎(chǔ)上，作者對(duì)完成第一階段研究的兩組患者繼續(xù)分別進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)2年的肺康復(fù)和NPPV+PR治療研究，發(fā)現(xiàn)2年后NPPV+PR組患者的生活質(zhì)量、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果較對(duì)照組明顯改善，6MWD、FEV1保持穩(wěn)定或略有提高，而PR組這兩項(xiàng)指標(biāo)明顯下降，提示長(zhǎng)期進(jìn)行NPPV+PR可穩(wěn)定重度COPD患者的肺功能，提高患者運(yùn)動(dòng)能力，改善呼吸困難和精神狀態(tài)，持續(xù)改善患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量和肺的氣體交換。Wijkstra也認(rèn)為，夜間NPPV可作為一種有效治療措施應(yīng)用于重度COPD患者綜合性肺康復(fù)的治療計(jì)劃中[20]。

4 應(yīng)用模式及參數(shù)設(shè)置

應(yīng)用于肺康復(fù)的NPPV模式有持續(xù)呼吸道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)、壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV)、比例輔助通氣(proportional assist ventilation,PAV)、雙水平正壓通氣(bilevel positive airway pressure,BiPAP)等，其中BiPAP是目前臨床常用的通氣模式。

無論采用何種通氣模式，獲得能改善氣體交換和臨床癥狀的有效通氣治療是NPPV的目的，而達(dá)到有效通氣的基本條件是提供足夠高的吸氣壓力支持，過低和過高的吸氣壓力都不利于氣體交換的改善[24]。Schonhfer[24]認(rèn)為，Duiverman等[13]在研究中應(yīng)用的平均吸氣壓力(inspiratory positive airway pressure,IPAP)20 cmH2O、平均呼氣壓力(expiratory positive airway pressure,EPAP)6 cmH2O是比較合適的壓力選擇。在Kohnlein等的研究中，IPAP和EPAP分別為(17.5±4.4)cmH2O和(4.5±0.9)cmH2O[12]，與之相近似。

夜間NPPV的應(yīng)用時(shí)間也是保證有效通氣治療及提高患者依從性的重要因素，但目前NPPV每日應(yīng)用時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Kohnlein等的研究中，患者每日夜間NPPV應(yīng)用時(shí)間為(7.9±0.5)h[12]；Duiverman等在長(zhǎng)期NPPV+PR研究中，患者夜間用機(jī)時(shí)間平均為6.9 h[23]。由此可見，重度COPD夜間NPPV時(shí)間應(yīng)在7 h以上。另外，夜間NPPV時(shí)密切的監(jiān)護(hù)對(duì)保證有效通氣、改善氣體交換是必須的。

5 小結(jié)及展望

有效的夜間NPPV用于穩(wěn)定期重度COPD患者的肺康復(fù)是可行的。NPPV+PR可提高肺康復(fù)的治療效果，長(zhǎng)期應(yīng)用可起到穩(wěn)定肺功能、持續(xù)改善呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐力、提高生活質(zhì)量的作用。由于NPPV+PR可在家庭中應(yīng)用，如果解決好患者的依從性問題，該項(xiàng)治療適合在COPD患者中普及。

由于現(xiàn)有的研究樣本量均較少，大型的前瞻性對(duì)照研究不多，NPPV+PR對(duì)COPD患者生存率的影響還不確切，而且NPPV+PR的應(yīng)用指征、治療策略、操作規(guī)范等也需要制定統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

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