蔡 琴

(湖北省荊門市第一人民醫(yī)院，湖北 荊門 448000)

血液透析是慢性腎衰竭患者維持生命的一種人工替代治療方法[1]。2011年中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會年會上首次公開發(fā)布，至2010年底，登記注冊的尿毒癥透析患者逾27萬人，其中22．16萬患者依靠血液透析生存。而這部分患者都在門診進行血液透析治療，因此在門診為其提供臨床藥學(xué)服務(wù)，可促進合理用藥、減少醫(yī)藥資源浪費，提高患者的生存質(zhì)量，體現(xiàn)藥師的自身價值[2]?，F(xiàn)就臨床藥師對血液透析患者進行藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容作如下探討。

1 藥學(xué)服務(wù)的必要性

1．1 是臨床藥學(xué)發(fā)展的需要

臨床藥學(xué)是一門以患者為對象，研究合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、促進患者健康的學(xué)科。2002年國家衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局頒布《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，明確了藥師參與臨床醫(yī)療工作的合法性與責(zé)任，提出要“逐步建立臨床藥師制”，要求藥師走出藥劑科、面向臨床，與醫(yī)生和護士組成專業(yè)團隊，共同為患者服務(wù)[3]。

1．2 是適應(yīng)血液透析患者藥物治療的復(fù)雜性的需要

尿毒癥是各種慢性腎臟病發(fā)展為終末期的臨床綜合征，患者病理生理變化十分復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，各種并發(fā)癥隨機發(fā)生，絕非血液透析治療就能全面解決。如約半數(shù)透析患者死于心、腦血管并發(fā)癥，第2位死因是感染。另外，半數(shù)患得營養(yǎng)不良，雖不是死亡的直接原因，卻是心衰和感染的重要原因。目前，已認識到與透析患者生存率相關(guān)的主要是營養(yǎng)狀態(tài)、酸中毒等。因此，血液透析治療不能代替一切，在改善患者的營養(yǎng)狀況、降壓、調(diào)脂、控制感染和炎癥狀態(tài)、使用促紅細胞生成素糾正貧血、防止骨病、改善全身衰竭和心理治療等方面也十分重要，如果臨床藥師適時介入治療，那將是對患者最大的關(guān)愛。

1．3 是提供個體化治療方案的需要

尿毒癥患者的個體化差異非常大，有的血壓很高，有的反復(fù)出現(xiàn)心衰，有的經(jīng)常發(fā)生高鉀血癥，有的貧血很重，或消化道癥狀明顯，家屬難以理解，醫(yī)生護士也很棘手。因此，臨床藥師根據(jù)患者的個體特點，參與制訂個體化治療方案，為患者提供藥學(xué)服務(wù)很有必要。

2 藥學(xué)服務(wù)的主要內(nèi)容

2．1 醫(yī)療查房

由于門診血液透析患者每周2～3次來醫(yī)院透析，其他時間都在醫(yī)院以外，其某些癥狀、用藥反應(yīng)和效果均不能在第一時間反饋醫(yī)師，而等到下一次透析時，又由于種種原因可能將應(yīng)向醫(yī)師反映的情況遺忘，從而會影響治療。針對這一情況，臨床藥師可在患者上機透析治療中查房，與其交流，詢問自覺癥狀、用藥品種、用法和用量、效果如何、有無藥品不良反應(yīng)等。

2．2 為醫(yī)師提供合理用藥建議

查房和會診是每個醫(yī)師的日常工作，他們積累了豐富的臨床經(jīng)驗，臨床藥師要想從容、正確回答醫(yī)師提出的各種問題，必須具有豐富的醫(yī)學(xué)和藥學(xué)知識，關(guān)注醫(yī)學(xué)上的各種最新診療指南以及每種藥物的最新信息，不斷提高專業(yè)水平和工作能力。只有當(dāng)臨床藥師提供的合理用藥方案取得良好臨床療效時，醫(yī)師才會認可臨床藥師的價值[4]。

2．3 針對不同個體全方位實施藥物治療

治療腎性高血壓:一般來說，腎性高血壓都比較頑固，有時2～3種降壓藥物聯(lián)合使用的效果也較差?；颊吒哐獕旱陌l(fā)生機理既有腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)的參與，又有容量負荷增多的因素。因此使用藥物控制血壓時，首先要控制患者的容量負荷，將患者的體重降至正常。另外，常用的降壓藥物為鈣離子拮抗劑、血管緊張素受體拮抗劑或β－受體拮抗劑等，應(yīng)聯(lián)合使用2～3種藥物將患者的血壓控制在130/80 mmHg以下[5－7]。

應(yīng)用重組人促紅細胞生成素:由于尿毒癥患者缺乏促紅細胞生成素，常造成腎性貧血。合理應(yīng)用重組人促紅細胞生成素，不僅能糾正慢性腎臟病患者的貧血，減少其左心室肥大及心血管合并癥的發(fā)生，改善其腦功能及認知能力，提高生活質(zhì)量和機體活動能力，而且能降低患者的住院率和死亡率[8]。當(dāng)連續(xù)檢測血紅蛋白低于11 g/dL時，應(yīng)給予重組人促紅細胞生成素治療，常采用皮下注射和靜脈注射，但前者的藥代動力學(xué)優(yōu)于后者。皮下注射時，初始劑量為100～120 U/(kg·W)，每周分2～3次。靜脈注射時，初始劑量為120～150 U/(kg·W)，每周分3次。以后每1～2月檢測1次血紅蛋白水平，增速控制在每月1～2 g/dL，范圍內(nèi)，4個月達到血紅蛋白靶目標(biāo)值(12 g/dL)。在使用過程中，臨床藥物要提醒患者注意藥品的不良反應(yīng)，常見的有血壓增高、內(nèi)瘺阻塞、頭痛、癲癇、肝功能異常及高血鉀，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦血管意外、肺栓塞等。

補充鐵劑:一般來說，尿毒癥患者飲食較差，鐵攝入不足，尤其是使用重組人促紅細胞生成素的患者，補鐵更為重要，否則單獨使用重組人促紅細胞生成素的效果很差。因此，臨床藥師要反復(fù)向患者交待服用鐵劑的重要性，囑其堅持服用易被人體利用的鐵制劑，如琥珀酸亞鐵、生血寧膠囊等，必要時可靜脈補充蔗糖鐵注射液[9－10]。

防治腎性骨病:慢性腎衰竭均伴有鈣磷代謝及甲狀旁腺功能紊亂，可發(fā)生高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨病和混合型骨病，表現(xiàn)為常用骨病或骨折、肌無力、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)周圍炎、皮膚瘙癢、骨骼畸形、骨外鈣化。骨性骨痛常用的防治藥物有碳酸鈣或醋酸鈣、骨化三醇，同時應(yīng)控制飲食、加強透析、控制血磷，若規(guī)范的藥物治療仍不能控制高血鈣、高血磷的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，應(yīng)考慮手術(shù)切除甲狀旁腺[11]。

治療并發(fā)感染:由于尿毒癥患者免疫力低下，常發(fā)生各種感染，如肺部、膽道泌尿道感染，內(nèi)瘺穿刺部位及中心靜脈導(dǎo)管感染。因此，臨床藥師要配合醫(yī)師根據(jù)感染部位不同的病原體選擇相應(yīng)的抗生素，同時調(diào)整劑量，防止某些抗生素使用后發(fā)生的精神癥狀(如頭孢菌素、泰能等)[12]。

2．4 注意調(diào)整藥物劑量

腎臟是藥物排泄的重要器官，多數(shù)藥物從腎臟以原形或活性、非活性的代謝產(chǎn)物排出，通過腎臟代謝的藥物在腎功能不全時可蓄積并產(chǎn)生毒性作用。因此，通過對藥代動力學(xué)的分析及藥物血漿濃度的監(jiān)測，有利于臨床用藥的劑量調(diào)整[13]。

2．5 關(guān)注血液透析治療對藥物代謝的影響

血液透析時，水溶性藥物容易從透析中清除，蛋白結(jié)合率超過90%的藥物則很少從透析中清除。如萬古霉素和兩性霉素可與血漿蛋白高效結(jié)合，不易被透析清除。另外，藥物的分布容積也是影響透析治療因素，藥物的分布容積越大，說明藥物主要分布在外周組織中，血管內(nèi)的量只占很少部分，因此經(jīng)透析清除的藥物僅是機體中很少的一部分[13]。對于可經(jīng)透析清除的藥物，必須給予相應(yīng)的補充劑量。血液透析患者可在透析后用藥。

2．6 密切監(jiān)測藥品不良反應(yīng)

血液透析患者的臨床癥狀多、用藥品種多、治療十分復(fù)雜，加上腎臟排泄能力差，血液透析又干擾了藥物代謝，患者發(fā)生各種不良反應(yīng)的可能性比一般患者大，而且藥品不良反應(yīng)表現(xiàn)又容易被患者本身的癥狀所掩蓋或混淆。因此，臨床藥師要密切監(jiān)測并分析血液透析患者服用的每一種藥物有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

如某患者血液透析5年，近2個月來失眠，雙下肢不自主抽動、酸痛，尤以入眠時明顯。入院后檢查血壓150/90 mmHg，貧血貌，雙眼瞼輕度水腫，心肺無異常，肝脾不大，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙下肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)無紅腫熱痛，雙下肢肌肉無壓痛，雙下肢深淺反射正常，感覺正常，病理反射陰性，考慮為尿毒癥合并不安腿綜合征，給予血漿灌流和增加血液透析次數(shù)等治療措施無效。臨床藥師在查房時詢問患者用藥史，發(fā)現(xiàn)患者的降壓藥物為硝苯地平緩釋片、倍他樂克片、可樂定片，遂懷疑此為可樂定片引起的中樞神經(jīng)興奮，導(dǎo)致失眠、雙下肢不自主抽動。建議醫(yī)師停用可樂定片，醫(yī)生采納建議后停藥，3 d后上述癥狀減輕，1周后睡眠改善、雙下肢抽動消失，血壓維持在150/90 mmHg左右。

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