高雅娜 指導 任 勤

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

濕疹是一種兒科常見的過敏性炎癥性皮膚病。其特點是皮損對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，有滲出傾向，反復發(fā)作，易成慢性等。中醫(yī)學稱之為“濕瘡”，根據(jù)病程可分為急性、亞急性、慢性3類［1］。余師任勤教授從事中醫(yī)兒科臨床工作20余年，在治療小兒過敏性疾患中見解獨特，臨床治療效果顯著。筆者有幸隨師學習，收益頗多。現(xiàn)將任師治療小兒濕疹經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

任師認為小兒濕瘡是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果。內(nèi)因：小兒先天脾胃不足，喂養(yǎng)不當，過食肥甘厚味，或過食催生、含添加劑較多的食物，加重脾胃負擔，使脾胃受損，運化失職；小兒發(fā)育過快，相對營養(yǎng)供給不足，而脾常不足，稟賦不耐，氣血生化乏源。外因：外感風濕熱邪，過食海鮮辛辣發(fā)物，肥皂水、洗滌劑等過敏因素刺激使?jié)駸崽N于皮膚。其中內(nèi)因為本，外因為標。將西醫(yī)的辨病與中醫(yī)的辨證相結(jié)合，任師認為濕疹的發(fā)病機制如下：急性期常因飲食失宜，傷及脾胃，而致脾失健運，濕熱內(nèi)生，加之外受風、濕、熱邪氣，阻于肌表腠理，浸淫肌膚毛竅而發(fā)濕疹；亞急性濕疹患兒多素體脾虛，濕邪留戀，濕聚生熱，浸于肌膚，濕熱交爭，而成濕疹；慢性濕疹多因濕熱久蘊，耗氣傷陰，生風生燥，而致肌膚失于潤養(yǎng)，而致濕疹。其病機關(guān)鍵在于脾胃不和，病位在脾、胃，故以健脾和胃為治療大法，以保和丸為基本方化裁治療。

2 辨證論治

任師將小兒濕瘡分為風濕熱盛證、脾虛濕蘊證和血虛風燥證等3個證型。現(xiàn)代醫(yī)學重在辨病，將濕疹分為急性濕疹、亞急性濕疹和慢性濕疹。急性濕疹多見于風濕熱盛型，亞急性濕疹多見于脾虛濕蘊證，而慢性濕疹以血虛風燥證多見。風濕熱盛型患兒以丘皰疹為主，滲出明顯，皮膚彌漫潮紅，瘙癢難忍，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。脾虛濕蘊證患兒滲出較少，以丘疹、丘皰疹、結(jié)痂、鱗屑為主，有輕度糜爛，膚色暗紅，可伴有瘙癢，舌淡紅，苔白膩，脈滑。血虛風燥證患兒的皮膚肥厚，表面粗糙，或呈苔癬樣變，顏色呈褐色，常伴有痂皮、丘皰疹、抓痕，舌淡苔少津，脈弱。治療方面，風濕熱盛證以疏風清熱、健脾和濕、涼血解毒為治法；風盛者以消風散加味治療；熱盛者以銀翹散加味治療；濕盛者以三妙散加味治療。脾虛濕蘊證以健脾利濕、兼以消導為治法，以三妙散、萆薢分清飲加味治療。而血虛風燥證以健脾燥濕、養(yǎng)血祛風、清熱止癢，以四物湯加味治療。

3 典型病例

病例1：患某，女性，6歲，2013年3月5日。周身散在紅色丘疹1周。初診：1周前患兒出現(xiàn)全身散在紅色丘疹，以前胸、背部明顯，皮疹密布，伴局部滲出明顯，搔破出血，身癢難忍，夜寐不安，納可，便調(diào)。精神可，皮膚有抓痕，丘疹基底紅潤。舌淡紅、苔薄黃，脈浮數(shù)。自涂兒膚康，效果欠佳。此為風濕熱邪蘊阻皮膚所致。治以疏風清熱，健脾和濕，涼血解毒。方選保和丸合消風散加減。處方：陳皮10 g，半夏10 g，荊芥穗10 g，防風 6 g，蟬蛻 6 g，紫草 10 g，當歸 10 g，白鮮皮 10 g，地膚子 10g，連翹 10 g，蒼術(shù) 10 g，黃柏 6 g，焦山楂 10 g，焦麥芽 10 g，焦神曲10 g，白芍10 g，生地黃 10 g，牡丹皮 6 g，赤芍 10 g，生龍骨 10 g，甘草 3 g。二診（3月 12日）：藥后周身丘疹逐漸減少，部分滲出已結(jié)痂，身癢減輕，患兒偶有抓痕，晚間已能安睡，納可便調(diào)，舌紅苔薄白。守方續(xù)服14劑，后告病情穩(wěn)定，未再發(fā)作。

按：本證多由濕熱內(nèi)蘊，外感風邪，風濕熱邪蘊阻皮膚所致。癥見瘙癢顯著，疹出色紅，泛發(fā)全身或局限性。局部有丘疹水皰，糜爛滲液。治宜疏風除濕，清熱止癢，方選保和丸和消風散加減?！锻饪普凇废L散原主治“風濕浸淫血脈，致生瘡疥，瘙癢不絕，及大人、小兒風熱癮疹，遍身云片斑點，乍有乍無”。風為百病之長，疏風則癢自除。故以陳皮、半夏健脾和胃，祛濕止癢；荊芥、防風、蟬蛻、紫草辛散透達，疏風散邪，使風去則癢止；白鮮皮、地膚子、蒼術(shù)、黃柏清熱利濕，燥濕止癢，是為濕邪而設(shè)；連翹清熱泄火，是為熱邪而用；焦三仙消食化積，健脾和胃；風熱內(nèi)郁易耗傷陰血，所用性偏溫燥之祛風除濕藥易損傷陰血，而陰虛血燥每每加重身癢，且濕熱浸淫亦易使血脈瘀阻，故以生地黃、牡丹皮清熱涼血，合當歸、赤芍滋陰潤燥，養(yǎng)血活血，既補已傷之陰血，又制祛風除濕藥之溫燥；生龍骨鎮(zhèn)驚安神，收斂固澀，又可防發(fā)散之藥宣散太過；甘草調(diào)和諸藥。

病案2：患某，男性，4歲，2013年1月4日初診。周身紅色丘疹3年，加重6 d?；純河袧裾畈∈?年，自1歲后周身皮膚出現(xiàn)淡紅色斑丘疹，有抓痕，伴瘙癢，皮膚粗糙，脫屑，每于初春之際加重，嚴重影響生活；曾用激素類軟膏治療，未好轉(zhuǎn)。就診時癥見：患兒四肢、軀干均可見淡紅色斑丘疹，有抓痕，膚質(zhì)粗糙，苔蘚樣變，面黃發(fā)稀，形體偏瘦，寐差，納欠佳，便調(diào)，舌淡苔薄白膩脈弱。此為脾虛濕蘊，血虛風燥所致。治以健脾燥濕，養(yǎng)血祛風。方選保和丸和四物湯加減。處方：茯苓10g，白術(shù)10 g，熟地黃 10 g，當歸 10 g，陳皮 10 g，制半夏 10 g，黃芩 10 g，厚樸 10 g，砂仁 10 g，蒼術(shù) 10 g，黃柏 10 g，牛膝10 g，萆薢 6 g，炒薏苡仁 10 g，苦參 10 g，紫草 10 g，生地黃 10 g，牡丹皮 10 g，白芍 10 g，赤芍 10 g，荊芥穗 5 g，防風 6 g，蟬蛻 6 g，甘草 3 g。二診（2013 年 1 月 11 日）：服藥后患兒皮疹部位顏色較前變淺，瘙癢減輕，夜寐安，納漸佳，便偏干。原方去生地黃，加萊菔子、火麻仁、桃仁各10g。繼服7劑。三診（2013年1月18日）：患兒周身皮疹明顯減輕，并逐漸消退，無滲出，余處皮疹已結(jié)痂，未見新出，瘙癢明顯減輕，患兒面色紅潤，夜寐安，精神好，納可，便調(diào)，舌淡紅苔薄。原方去苦參、荊芥穗，續(xù)服4周以鞏固療效。其后隨訪2個月，患兒未再出現(xiàn)嚴重皮疹，周身皮膚無滲出、破潰，患兒面色紅潤，納眠可，二便調(diào)。

按：中醫(yī)認為慢性濕瘡多由于小兒先天脾胃不足，氣血生化無源，氣血不足，以致血行不暢，血虛生風，營衛(wèi)失和?；蚝筇炀貌∈е?，傷及脾胃，導致脾運失健，氣血乏源；或喂養(yǎng)不當，脾胃受損，水濕內(nèi)停，濕熱內(nèi)蘊。血虛則生內(nèi)風，脾虛則濕熱停滯體內(nèi)，風、濕、熱合邪外發(fā)于肌膚而成慢性濕瘡。萬全在《幼科發(fā)揮》中指出“人以脾胃為本，所當調(diào)理，小兒脾常不足，尤不可不調(diào)理也”。故以健脾燥濕、養(yǎng)血祛風為治法，保和丸和四物湯加減。方中茯苓、白術(shù)健脾益氣，運化水濕；熟地黃、當歸滋陰潤燥，養(yǎng)血活血；半夏、陳皮行氣化滯，健脾和胃；厚樸、砂仁、薏苡仁健脾下氣，和中利濕；苦參、黃柏清熱解毒，燥濕止癢；白鮮皮、秦皮清熱燥濕，解毒止癢；生地黃、白芍滋養(yǎng)潤燥，養(yǎng)血活血；牡丹皮、赤芍清熱涼血，健脾下氣；牛膝、萆薢健脾滲濕，引濕下行；防風、蟬蛻祛風止癢；諸藥合用，氣、濕、食、熱兼顧，養(yǎng)血活血并得，使脾健濕化，血和風除。

［1］李曰慶.中醫(yī)外科學［M］.2版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：166.