林 海

(浙江省臨海市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江 臺州 317000)

對近2年我市19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院4次處方點評結(jié)果的匯總分析

林 海

(浙江省臨海市第一人民醫(yī)院藥劑科，浙江 臺州 317000)

目的探索鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥事管理的科學(xué)方法。方法分別在2010年和2011年的6月和12月，每次抽取19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當(dāng)月處方1 500張進行點評，并匯總分析。結(jié)果基本藥物制度建立后，全市輸液使用率、抗菌藥物使用率、激素使用率和處方均值均有大幅度下降，處方合格率有所提升。點評中發(fā)現(xiàn)藥品特別是抗菌藥物不合理使用問題突出。結(jié)論基本藥物制度的建立對基層醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)和醫(yī)生的用藥行為有著巨大影響，衛(wèi)生院應(yīng)建立處方點評制度，促進合理用藥。

處方點評;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;基本藥物制度;藥事管理;合理用藥

筆者作為藥事質(zhì)控組成員參加了2010年和2011年市(縣級)衛(wèi)生局對下屬19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行的4次半年度質(zhì)控檢查，每次對各院抽取的1 500張?zhí)幏竭M行點評，合計6 000張?zhí)幏健?010年10月，我市基層醫(yī)院實施基本藥物制度以后對基層醫(yī)院的用藥結(jié)構(gòu)以及用藥的行為產(chǎn)生巨大的影響，這幾次點評正好橫跨基本藥物實施前后，現(xiàn)就點評結(jié)果進行對比分析匯報如下。

1 資料與方法

隨機抽查每個衛(wèi)生院當(dāng)月門診西藥處方50張(中心衛(wèi)生院抽100張)，共計1 500張?zhí)幏剑凑铡短幏焦芾磙k法》及《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》相關(guān)要求，結(jié)合衛(wèi)生院臨床實際情況進行點評。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

點評結(jié)果分別見表1至表3。

表1 總體點評結(jié)果

表2 某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院點評結(jié)果

表3 某鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院點評結(jié)果

2.2 典型問題處方舉例

處方1:患者，男，48歲，臨床診斷胃炎。處方為注射用奧美拉唑鈉40 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1天1次;雷尼替丁膠囊0.15 g×30粒，口服，每次1粒，1天2次。注射用奧美拉唑鈉以5%葡萄糖注射液250 mL作為溶劑不妥，與說明書用法不符。奧美拉唑在酸性條件下不穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中較穩(wěn)定，臨床上用其鈉鹽。若選用250 mL或500 mL的輸液，由于液體容量增大，導(dǎo)致pH降低，使藥物與輸液配伍穩(wěn)定性變差，因此，臨床上一般選用100 mL的輸液與之配伍[1]。奧美拉唑鈉抑制胃酸的作用強、時間長，一般不能同時聯(lián)用其他抗酸劑或抑酸劑如雷尼替丁膠囊，且雷尼替丁膠囊說明書記載連續(xù)使用時間不能超過7 d。

處方2:患者，女，35歲，臨床診斷慢性闌尾炎。處方為注射用頭孢西丁鈉2 g，甲硝唑注射液0.5 g，注射用克林霉素鈉0.6 g和消旋山莨菪堿注射液10 mg分別溶于各自溶劑，靜脈滴注，1天1次。頭孢西丁鈉和克林霉素鈉作為時間依賴性抗菌藥物，1天1次給藥頻率不夠;急性闌尾炎感染病原菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，不排除厭氧菌感染的可能，頭孢西丁鈉和甲硝唑基本上能覆蓋上述菌群[2]，再聯(lián)合克林霉素鈉沒有意義;加上診斷沒有“急發(fā)”因素，一般可以不用抗菌藥物。

處方3:患者，男，65歲，臨床診斷上呼吸道感染。處方為注射用頭孢噻肟鈉1.5 g，地塞米松注射液2 mg和甲硝唑0.25 g分別溶于各自溶劑，靜脈滴注。衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確說明，急性上呼吸道感染是最常見的社區(qū)獲得性感染，大多由鼻病毒、冠狀病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌藥物，予以對癥治療即可痊愈，但少數(shù)患者可為細菌性感染或在病毒感染基礎(chǔ)上繼發(fā)細菌性感染，此時可予以抗菌治療。青霉素類藥物為首選，青霉素過敏患者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類，其他可選藥有口服第1代或第2代頭孢菌素。頭孢噻肟鈉和甲硝唑不能覆蓋上述致病菌，屬于濫用抗菌藥物;地塞米松注射液使用指征不明，也涉嫌濫用。

處方4:患者，男，53歲，臨床診斷外傷。處方為注射用阿洛西林鈉4 g加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，靜脈滴注，1天1次;云南白藥膠囊0.25 g×32粒，口服，每次4粒，1天2次。外傷傷口感染的病原菌以銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌及鮑曼不動桿菌多見[3]。而阿洛西林鈉臨床應(yīng)用于治療綠膿桿菌等革蘭陰性菌所引起的各種感染，如尿路感染及呼吸道感染等，明顯不妥，在清創(chuàng)情況良好后，可給予第1代頭孢菌素口服給藥短期使用預(yù)防感染。

處方5:患者，男，48歲，臨床診斷乏力。處方為參麥注射液60 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，1天1次，連續(xù)使用3 d。參麥注射液適應(yīng)證為益氣固脫、養(yǎng)陰生津、生脈，用于治療氣陰兩虛型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒細胞減少癥。辨證論治是中醫(yī)診療的基本原則，參麥注射液用于氣陰兩虛癥，而老年人多虛癥，故臨床上多用于老年人，在實證及虛實夾雜證情況下不宜使用[4]。此處方超適應(yīng)證用藥，也是本地常見習(xí)慣用藥，農(nóng)民和漁民在農(nóng)忙和出海前經(jīng)常使用一些中藥注射劑來“增強體力”。

3 討論

隨著基本藥物制度的實施，新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷比例的提高，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的用藥結(jié)構(gòu)以及用藥行為產(chǎn)生了巨大影響。從表1可見，全市輸液使用率、抗菌藥物使用率、激素使用率和處方均值有大幅度的下降，2011年12月比2010年6月分別下降37.11%，14.52%，68.49%和 12.05%。從表 2 及表 3 可見，在具體到某一鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院也可發(fā)現(xiàn)這個變化。

手寫處方前記缺項情況相當(dāng)嚴(yán)重，診斷欄書寫不規(guī)范，出現(xiàn)諸如“開方”“買藥”“備用”，甚至出現(xiàn)一張診斷為“兔用”處方，但隨著一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行電子處方后，不規(guī)范處方大幅度下降。而不合理用藥處方比例依舊較高，超適應(yīng)證開藥，藥品規(guī)格、劑量缺失，給藥方法不明等情況較多。由表1可見，全市處方合格率2011年12月比2010年6月提高了39.00%，但仍有15.85%的不合格處方。

抗菌藥物不合理使用問題突出。從表1可見，全市抗菌藥物使用率2011年12月比2010年6月下降了14.52%。2011年，衛(wèi)生部《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》尚未在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面展開，形成了管理真空地帶。尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，往往擁有自己的病房，可以增補臨時的過渡目錄，問題特別突出。對比表2和表3可見，2011年12月，我市某一鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院比某一鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用比高31.25%，平均高26.17%。從表1至表3可見，衛(wèi)生院抗菌藥物使用率遠遠超過衛(wèi)生部要求的20%。

不針對適應(yīng)證，大包圍使用抗菌藥物，違規(guī)使用二聯(lián)、三聯(lián)抗菌藥物現(xiàn)象普遍。隨著基本藥物制度的實施，在某些因素的影響下，抗菌藥物使用的集中度增大。在某鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，某一廣譜青霉素處方使用率達到28%，某一種抗菌藥物的濫用，容易導(dǎo)致局部地區(qū)細菌耐藥率的增加。

習(xí)慣性用藥問題仍大量存在，濫用大輸液情況有所好轉(zhuǎn)，但隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷比例的提高，中藥注射劑和中成藥濫用問題突出。中成藥的不良反應(yīng)是客觀存在的，尤其中藥注射劑的不良反應(yīng)更容易出現(xiàn)。醫(yī)師用藥應(yīng)辨證論治，嚴(yán)格區(qū)分中醫(yī)藥學(xué)中的功能和主治與西藥的藥理作用和適應(yīng)證的概念，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、劑量、禁忌證、療程，根據(jù)患者的病情來合理使用藥品[5]。藥師要加強中藥注射劑的使用指導(dǎo)，患者要改變中藥安全無毒的觀念，通過醫(yī)生、藥師和患者三方面的共同努力，減少此類藥物的濫用。

針對以上問題，必須要建立完善的衛(wèi)生院院內(nèi)藥事管理體系和處方點評制度，并將處方點評結(jié)果納入績效考核。通過全市衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，要積極應(yīng)用計算機和信息技術(shù)，進一步挖掘數(shù)據(jù)，以公正客觀地進行處方點評。應(yīng)重視計算機程序?qū)μ幏接盟庍m宜性的保證作用，例如增加處方不適宜的提示信息和攔截功能;設(shè)定唯一可選項，如將羅紅霉素片的用藥時間設(shè)定為唯一選項“餐前”，就可以杜絕餐后應(yīng)用的不適宜處方[6]。醫(yī)生、藥師要加強規(guī)范性法規(guī)、指南和處方集的學(xué)習(xí)，促進合理用藥。

[1]陳玫芬，林宇星，林 凌.注射用奧美拉唑鈉在4種輸液中的配伍穩(wěn)定性觀察 [J].海峽藥學(xué)，2009，21(2):14 －15.

[2]梁仲基，董漢章.闌尾炎術(shù)后切口感染膿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果及分析 [J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9(11):148－149.

[3]游劍明，楊雪英，饒 新.開放傷口并感染患者的監(jiān)測及治療 [J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(4):327－328.

[4]李 斌，王子壽，高 天.參麥注射液臨床用藥分析 [J].齊魯藥事，2012，31(1):43 － 44.

[5]盧美嬌，梅澤芬.住院患者中藥注射劑臨床使用現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國藥業(yè)，2009，18(9):47 －49.

[6]周 權(quán)，李天元，顏小鋒.建立處方點評質(zhì)量管理制度的實踐 [J].中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(8):546 －550.

Pooled Analysis on Results of 4 Times Prescription Comments among 19 Township Health Centers in Our City for Nearly Two Years

Lin Hai
(Department of Pharmacy，Linhai No.1 People's Hospital，Taizhou，Zhejiang，China 317000)

ObjectiveTo explore the scientific method of pharmacy administrations in township health centers.Methods The 1 500 prescriptions each month were extracted for the comments and the pooled analysis from 19 township health centers during June－December in 2010 and 2011 respectively.Results After the establishment of the essential medicines system，the use rates of intravenous transfusion，antibacterial agents and hormones，and average consumption sum of prescriptions were fallen substantially，while the qualified prescription rate was improved.In the comment，the problem of unreasonable antibacterial drug use was prominent.Conclusion The establishment of the essential medicines system has a significant impact on the medication structure in primary level hospitals and doctors'habit of using drug behavior.These hospitals should establish the prescription comment system to promote the rational use of drugs.

prescription comments;township health center;essential medicines system;pharmacy administration;rational drug use

R969.3;R95;R451

A

1006－4931(2013)08－0084－02

林海，男，學(xué)士，主管藥師，(電話)0576－85170597(電子信箱)linhai007@tom.com。

2012－08－02;

2012－12－07)