張向征* 儲朝明劉 藝?yán)顨J亮陳金傳陳 鳴

（1 徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221002；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222000）

經(jīng)皮穿刺活檢沖洗置藥術(shù)治療椎間隙感染的療效分析

張向征1* 儲朝明2劉 藝2李欽亮2陳金傳2陳 鳴2

（1 徐州醫(yī)學(xué)院，江蘇 徐州 221002；2 徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院骨科，江蘇 連云港 222000）

目的 探討 C 型臂 X 線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術(shù)是治療椎間隙感染臨床療效。 方法 對我院 2005 年 2 月至 2011年 1 月在 C 型臂 X 線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術(shù)治療的 11 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并用 Oswestry 功能障礙指數(shù)，定期行實驗室檢查及 X 線檢查對患者病情恢復(fù)情況進(jìn)行評價。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，隨訪 8～60 個月，Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI)術(shù)前評分為（74.21±22.62），終末隨訪時為（12.54±8.39），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），血常規(guī)、血沉及 C-反應(yīng)蛋白逐漸降至正常，椎間隙基本融合，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術(shù)是治療椎間隙感染安全有效的方法。

椎間隙感染；微創(chuàng)手術(shù)；療效

關(guān)于椎間隙感染的治療目前有爭議。從2005年2月至2011年1月我科共收治椎間隙感染患者11例，所有患者均行C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術(shù)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月至2011年1月收治C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術(shù)治療的患者11例，其中原發(fā)性椎間隙感染2例，繼發(fā)性椎間隙感染9例，男5例，女6例，年齡20～72歲，平均49歲；腰4/5椎間隙5例，腰5/骶1椎間隙4例，腰4/5、腰5/骶1椎間隙2例。所有患者術(shù)前均行血常規(guī)、血沉及C-反應(yīng)蛋白等實驗室檢查，并行X線、CT及MRI檢查初步診斷，并經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果確診。

1.2 方法

患者俯臥位于手術(shù)臺上，腹部懸空。所有手術(shù)均在1%利多卡因局麻下進(jìn)行。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下根據(jù)病灶的位置確定皮膚進(jìn)針點(diǎn)，并在相應(yīng)皮膚上做標(biāo)記。定位成功后，常規(guī)消毒鋪巾，以進(jìn)針點(diǎn)為中心在皮膚上做0.5cm橫行切口。在C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下穿刺，經(jīng)椎弓根進(jìn)入病灶，取出鉆芯，更換直徑4.5mm工作套管后緩慢置入骨鉆鉆至病灶，取出骨鉆后，用活檢鉗取出病灶內(nèi)部分組織送快速病理，將萬古霉素0.5g與50%葡萄糖混合后經(jīng)工作套管灌入病灶內(nèi)，抽出工作通道，無菌敷料覆蓋。術(shù)后送常規(guī)病理及細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據(jù)回報結(jié)果選用敏感抗生素抗感染治療。用Oswestry功能障礙指數(shù)，定期行實驗室檢查及X檢查對患者病情恢復(fù)情況進(jìn)行評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后比較采用配對t檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

我科采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術(shù)治療椎間隙感染患者11例，所有患者手術(shù)順利。隨訪8～60個月，Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI)術(shù)前評分為（74.21±22.62），終末隨訪時為（12.54±8.39），兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。血常規(guī)、血沉及C-反應(yīng)蛋白逐漸降至正常，椎間隙在2～4個月模糊、融合，1例治療后1年復(fù)發(fā)，行開放手術(shù)治療后治愈，隨訪21個月未再復(fù)發(fā)；交叉感染1例，經(jīng)應(yīng)用敏感抗生素后治愈；有1例患者留有慢性腰腿痛，不能久站。所有患者終末隨訪均恢復(fù)正常生活與工作，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

椎間隙感染是一種臨床上比較少見且病情嚴(yán)重的疾病，其發(fā)生率為0.1%～4%[1-3]，臨床上多見的是繼發(fā)性感染，原發(fā)性感染很十分罕見[4]。近年來，隨著脊柱各種手術(shù)的廣泛開展，其發(fā)病率呈上升趨勢[5-7]。

3.1 保守治療的缺陷性

椎間隙感染的治療存在爭議，一般認(rèn)為大部分患者經(jīng)過保守治療后能夠獲得痊愈[8]。保守治療主要為嚴(yán)格臥床，支持營養(yǎng)，應(yīng)用非甾體抗炎藥消炎鎮(zhèn)痛及大劑量的抗生素控制感染，因為椎間盤組織血供較差，加上生化和生物力學(xué)因素，抗生素難以滲透到病灶部位，達(dá)不到持久有效的殺菌濃度，導(dǎo)致感染癥狀難以有效控制，病程遷延，患者痛苦大，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，甚至形成經(jīng)久不愈的骨髓炎、假關(guān)節(jié)形成及脊柱不穩(wěn)定[7,9]。

3.2 開放手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

根據(jù)病情的不同，開放手術(shù)治療椎間隙感染可以選擇后路或者前路手術(shù)。傳統(tǒng)術(shù)式是前路病灶清除椎間融合[10]。Suess[11]等采用病灶清除內(nèi)固定技術(shù)治療24名患者，取得較好療效。Efthimios[12]等分析163例椎間盤炎患者的診治過程，發(fā)現(xiàn)單純椎板切除減壓術(shù)再手術(shù)率高，而減壓內(nèi)固定術(shù)取得較好療效。開放手術(shù)可以有效清除感染病灶和殘存的椎間盤組織，并行植骨融合內(nèi)固定，維持脊柱高度和穩(wěn)定性，矯正脊柱畸形，但是手術(shù)風(fēng)險高，創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，繼發(fā)于脊柱手術(shù)后的椎間隙感染患者，局部組織粘連，再次手術(shù)操作進(jìn)入椎管進(jìn)行病灶清除困難及風(fēng)險性增加，且容易導(dǎo)致感染擴(kuò)散，傷口不愈合。

3.3 CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺病灶清除持續(xù)灌注沖洗術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

1993年西班牙Pombo[13]曾使用CT引導(dǎo)下置管給藥的方法治療腰大肌膿腫，經(jīng)過平均7d的治療，除1例因未規(guī)律服用抗結(jié)核藥物膿腫復(fù)發(fā)外，其余皆治愈。Dinc[14]和Cantasdemir[15]報道在CT引導(dǎo)下PCD治療腰大肌/髂腰肌膿腫亦取得良好的療效。國內(nèi)張西峰等[16]采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮介入置管灌洗、局部持續(xù)化療術(shù)治療脊柱感染性疾病取得較好療效，但其治療中會出現(xiàn)一系列的問題：①引流管堵塞；②出入液體量不相等；③引流管滑脫；④沖洗液由傷口滲出或漏出。所以必須保證引流管通暢，有時甚至需要反復(fù)置管。另外，持續(xù)引流及局部多次化療導(dǎo)致住院時間長亦是其明顯不足，限制了其應(yīng)用。

綜上考慮，我們采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術(shù)治療椎間隙感染屬微創(chuàng)手術(shù)，無需引流及局部多次化療，縮短了住院周期，避免了置管所引起的一系列問題；沖洗置藥達(dá)到了稀釋病原體、提高病灶內(nèi)藥物濃度的目的，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗在術(shù)后選用敏感抗生素治療，大大提高了感染病灶的控制效率，且于術(shù)中取病灶組織行病理檢查，可以確定診斷。隨訪期無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得較好的臨床效果，是一種安全有效的治療手段。國內(nèi)外學(xué)者多采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)治療椎間隙感染，我科采用C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺雖術(shù)中在顯示膿腫等方面不如CT，但結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查，仍能穿刺成功，不失為一種可以在影像設(shè)備比較落后、沒有CT機(jī)的基層醫(yī)院推廣的治療手段。

通過臨床觀察及參考相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺活檢沖洗置藥術(shù)治療椎間隙感染的適應(yīng)證為：①診斷不清，需要做經(jīng)椎弓根穿刺活檢；②無明顯神經(jīng)壓迫癥狀；③全身情況差無法耐受根治手術(shù)。禁忌證為：①凝血功能障礙者；②合并椎管或脊椎其他病變，如：椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤等；③患有嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀；④嚴(yán)重脊柱畸形、不穩(wěn)；⑤孕婦。⑥體質(zhì)極差不能耐受手術(shù)或嚴(yán)重貧血者等。

[1]Fernand R,Lee CK.Postlaminectomy disc space infection.A review of the literature and a report in three cases[J].Clin Orthop,1986,10 (209):215-218.

[2]Iversen E,Nielsen VA,Hansen LG.Prognosis in postoperative discitis:a retrospective study 111 cases[J].Acts Orthop Scand,1992, 63(3):305-309.

[3]El-Gindi S,Aref S,Salama M,Andrew J.Infection of intervertebral discs after operation[J].J Bone Joint Surg(Br),1976;58(I):114-116.

[4]董彥,劉英杰,劉尚禮,等.原發(fā)性化膿性椎間隙感染發(fā)病機(jī)理及治療方法的探討[J].中國矯形外科雜志,2004,12(13):983-984.

[5]Bavingki G,Schoeggl A,Trattnig S,et a1.Microsurgical management ofPostoperative disc space infection [J].Neurosurg Rev,2003,26(2): 102-107.

[6]Muller EJ,Russe OJ,Muhr G.Osteomyelitis of the spine[J].Orthopade,2004,33(3):305 -315.

[7]Cai HX,Liu C,Fan SW. Routinely using prophylactic antibiotic may not effectively prevent intervertebral disc infection:A new strategy to preventing postoperative intervertebral disc infection [J].Med Hypotheses,2011,76(4):464-466.

[8]王達(dá)義,溫國宏,吳五洲,等.椎間隙感染的診斷及手術(shù)指征[J].脊柱外科雜志,2009,7(2):94-96.

[9]Weiss LE,Vaccaro AR,Scuderi G,et al.Pseudarthrosis after postoperative wound infection in the lumbar spine[J].J Spinal Disord, 1997,10(6):482-487.

[10]Denaro V,Di Martino A.Cervical spine surgery:an historical perspective[J].Clin Orthop Relat Res,2011,469(3):639-648.

[11]Suess O,Weise L,Brock M,et al.Debridement and Spinal Instrumentationas a Single-Stage Procedure in Bacterial Spondylitis / Spondylodiscitis[J].Zentralbl Neurochir,2007,68(3):123-132.

[12]Karadimas EJ,Bunger C,Lindblad BE,et al.Spondylodiscitis. A retrospective study of 163 patients[J].Acta Orthop,2008,79(5): 650-659.

[13]Pombo F,Martin-Egana R,Cela A,et al.Percutaneous catheterdrainage of tuberculous psoas abscesscs[J].Acta Radiol,1993,34 (4):366-368.

[14]Dinc H,Ahmetoglu A,Baykal S,el al.Image-guided percutaneous drainage of tuberculous iliopsoas and ondylodiskitic abscesses: midterm results[J].Radiology,2002,225(2):353-358.

[15]Cantasdemir M,Kara B,Cebi D,el al.Computed tomography-guided percutaneous catheter drainage of primary and secondary iliopsoas abscesses[J].Clin Radiol,2003,58(10):811-815.

[16]張西峰,王巖,劉玉杰,等.CT引導(dǎo)下脊柱微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在診治脊柱疾病中的應(yīng)用[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(2):75-78.

R681.5

：B

：1671-8194（2013）03-0172-03

*通訊作者：E-mail：zhang19860801@163.com