白 煜，白震寧，白宇寧△，王海萍

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2.山西省中醫(yī)藥研究院，太原 030012;3.山西中醫(yī)學院，太原 030024)

口味異常是由于臟腑之氣偏盛或偏衰，而致臟腑失和之氣上溢于口所形成的口有異味的病證。故《嚴氏濟生方·口齒門·口論治》曰:“夫口者，足太陰之經(jīng)，脾之所主，五味之所入也。蓋五味入口，藏于脾胃，為之運化津液，以養(yǎng)五氣。五氣者，五臟之氣也……五臟之氣偏勝，由是諸疾生焉?！逼湫纬啥嗯c感受外邪、飲食所傷、情志不遂、勞倦過度、久病體虛等有關(guān)，即《醫(yī)學正傳·口病》所說:“夫口之為病……或見酸、苦、甘、辛、咸味，原其所因，未有不因七情煩擾，五味過傷所致?！笨谖懂惓ＥR床多見口苦、口酸、口咸、口甜、口臭諸證，但亦有口中鐵銹味、口中煤油味、口中血腥味等少見病證。

白兆芝教授為第四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學工作40余載，在辨治脾胃、肝膽疾病及內(nèi)科疑難病癥等方面造詣深厚，驗效良多，茲將白教授辨治口味異常驗案數(shù)則列舉如下。

1 口苦案

患者閆某，女，51歲，主訴“口苦伴頭暈2月”，于2011年2月21日就診。2月前無明顯誘因出現(xiàn)口苦、頭暈，經(jīng)治未愈，近來癥狀明顯加重?？滔掳Y:口苦、頭暈、惡心，平臥頭暈可緩解，納尚可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔黃欠潤，脈沉弦。辨證屬血虛肝旺、膽氣上逆、胃失和降，治宜養(yǎng)血平肝、疏利肝膽、和胃降逆。方用柴胡四物湯加減:柴胡10g，姜半夏9g，黃芩 10g，白芍 12g，當歸 12g，生地 18g，天麻 10g，枳實15g，竹茹 15g，白蒺藜 15g，珍珠母 18g，雞內(nèi)金 15g，甘草6g，生姜3片，5劑水煎服，每日1劑。二診:口苦緩解，頭暈及惡心均減輕，舌質(zhì)暗，苔薄白。繼用前方加太子參15g、麥冬15g、郁金15g，6劑。三診:口苦消失，頭暈惡心未作，納可，舌紅，苔薄少，脈弦。繼用前法再服7劑，諸癥消失，未再發(fā)作。

按:口苦首載于《內(nèi)經(jīng)》，名為膽癉，其認為“膽虛氣上溢，而口為之苦”，“肝氣熱則膽泄口苦”。臨床多見于膽腑濕熱、肝膽郁熱、心火亢盛等實證，亦有屬虛證者，如膽虛氣溢或陰虛火旺，但少有血虛肝旺者。本口苦病例綜其臨床表現(xiàn)及舌脈，考慮辨證為血虛肝旺、疏泄失常、膽氣上逆、胃失和降，故予以養(yǎng)血平肝、疏利肝膽、和胃降逆之法，用柴胡四物湯合溫膽湯以養(yǎng)血疏肝，兼以清熱和胃，酌加天麻、白蒺藜、珍珠母平肝降逆，而獲良效。

2 口甜案

張某，女，50歲，主訴“間斷口中發(fā)甜，伴全身乏力4年，加重4天”，于2011年8月15日就診?；颊咚赜卸嗄晡鸽洳贿m史，近4年來間斷出現(xiàn)口中發(fā)甜，精神欠佳，納差，近4d來癥狀加重。刻下癥:口中甜、納少、乏力，伴噯氣、脅脹、嗜睡、脘中畏冷，大便不暢，2至3d一行，小便清長，舌質(zhì)暗，舌邊齒痕，苔白微黃薄膩，脈弦細。辨證屬脾胃虛弱、濕邪困阻兼肝胃不和，治宜健脾化濕、疏肝和胃。方用香砂六君子湯合四逆散加味:太子參15g，生白術(shù)12g，茯苓15g，陳皮 10g，姜半夏 9g，廣木香 10g，砂仁 6g，柴胡10g，白芍 12g，枳實 15g，石菖蒲 10g，雞內(nèi)金 15g，藿香10g，甘草6g，生姜3片，5劑水煎服，每日 1劑。二診:口甜癥狀減輕，納食增加，乏力較前好轉(zhuǎn)，大便不干但仍不暢，仍覺胃寒，舌質(zhì)暗、舌邊齒痕、苔薄白膩、脈弦細。繼用前方加吳茱萸 6g，生白術(shù)改為20g，5劑。三診:口甜消失，精神、納食好轉(zhuǎn)，脘中畏冷減輕。繼用前方去柴胡、藿香加桂枝6g，繼續(xù)調(diào)治，鞏固療效。

按:口甜《內(nèi)經(jīng)》名為脾癉，臨床多由飲食不節(jié)、濕熱壅脾、伏火上炎所致，也有少數(shù)屬痰熱壅結(jié)胃腸所致者。本口甜病例病程較長，伴有納少、乏力、嗜睡等一系列脾虛證候，同時兼見濕邪困阻、胃失和降之證，故以香砂六君子湯合二陳湯，藿香、石菖蒲健脾化濕，以四逆散疏肝和胃。用藥10余劑口甜消失，可見其臨床辨治不能完全囿于濕熱之說。

3 口臭案

史某，女，29歲，主訴“自覺口臭、口中發(fā)黏半年”，于2011年9月20日就診?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)口臭、口黏?？滔掳Y:除上癥外還伴有脘痞、納呆，時有惡心，大便偏干，素易咽痛、咽部異物感，舌質(zhì)偏紅、舌邊齒痕、舌苔黃厚膩、脈濡。辨證屬濕熱中阻、升降失常，治宜清化濕熱、和胃降逆。方用甘露消毒丹合溫膽湯加減:藿香10g，茵陳15g，滑石 10g，白蔻仁 6g，石菖蒲 10g，黃芩 10g，連翹 15g，浙貝 15g，陳皮 10g，姜半夏 9g，茯苓 15g，枳實 15g，竹茹15g，生薏苡仁 30g，栝樓 15g，甘草 6g，生姜 3片，3劑水煎服，每日1劑。二診:口臭、口黏稍減，惡心消失，脘痞好轉(zhuǎn)，大便偏稀，舌質(zhì)紅、邊有齒痕，舌苔黃膩偏厚，脈濡。繼用前方去栝樓，加蒼術(shù)10g、厚樸10g、杏仁10g，5劑。三診:口臭明顯緩解，稍有口黏，脘痞消失，大便正常，自覺咽中不適，舌質(zhì)紅、邊有齒痕、舌苔黃稍厚、脈濡。繼用前方去滑石、枳實、竹茹加射干10g，再服10余劑，諸癥基本消失。

按:口臭的常見病機為胃熱壅盛和飲食停滯，然臨床實踐中亦不乏由濕熱所致者。本口臭病例，伴口黏、脘痞、惡心、納呆、舌苔黃厚膩、脈濡等舌脈癥，乃系濕熱中阻而致脾胃升降失常。故以甘露消毒丹合溫膽湯，一以清化中焦?jié)駸?，一以和胃降逆止嘔，藥后癥減，更加平胃散增強理氣燥濕之功，用藥20余劑取得捷效。

4 口酸案

王某，女，68歲，主訴“口酸伴惡心 2年”，于2011年9月27日就診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)口中作酸，使用西藥抑酸劑療效不佳。2011年5月16日行胃鏡示，慢性非萎縮性胃炎、十二指腸多發(fā)息肉(行氬氣刀電凝治療)，既往有“膽囊炎”史。刻下癥:口中作酸，于餐后半小時或夜間嚴重，并伴惡心、納差、脘中畏冷，時有燒心，脘痞、噯氣、口干，咽中有痰不利，大便偏干，舌質(zhì)暗、舌苔白而少、根稍黃厚、中有裂紋、欠潤、脈弦細。辨證屬痰濁中阻、胃失和降兼有胃陰不足，治宜化痰降逆、養(yǎng)陰和胃。方用:太子參15g，麥冬15g，姜半夏9g，生白芍12g，枳實 15g，栝樓 20g，黃連 6g，吳萸 3g，浙貝母15g，煅瓦楞子 20g，竹茹 15g，川楝子 10g，元胡 15g，甘草6g，生姜3片，7劑水煎服，每日1劑。二診:諸癥較前減輕，脘中不適及惡心消失，大便調(diào)但仍覺口酸、口干存在，納差，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄白而少、有裂紋、脈沉細弦，改擬養(yǎng)陰益胃兼化痰降逆。方用一貫煎合小陷胸湯加減:沙參15g，麥冬15g，生地18g，當歸 12g，生白芍 12g，川楝子 10g，元胡 15g，浙貝母15g，煅瓦楞子 20g，黃連 6g，吳茱萸 3g，蒲公英 30g，栝樓 30g，姜半夏 9g，雞內(nèi)金 15g，甘草 6g，生姜 3片，10劑。三診:口酸明顯緩解，惡心未作，脘中無特殊不適，納食可，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄白、根微黃，脈沉弦細。繼用前方去栝樓、半夏、元胡，加郁金15g、丹參15g、柴胡10g、枳實15g。以此方10余劑繼續(xù)鞏固療效，直至口酸完全消失。

按:口酸之病多在于肝，或肝經(jīng)郁火，或中虛肝乘。正如《丹溪心法》謂:“肝熱則口酸，木乘脾口亦酸?！钡灿酗嬍衬c胃積滯不下、胃氣難降、濁氣上沖者所致。正如《三因極一病證方論》曰:“宿食則酸。”然本口酸病例據(jù)其初診舌脈癥，時考慮證屬痰濁中阻、胃失和降兼胃陰不足，故予化痰降逆、養(yǎng)陰和胃之法治療，口酸雖減輕但未能完全緩解。在病機逐步轉(zhuǎn)化中，痰濁中阻有所好轉(zhuǎn)，但肝胃陰虛之候凸顯，故改擬一貫煎合小陷胸湯重點滋養(yǎng)肝胃之陰，兼以化痰降逆。經(jīng)用藥月余口酸緩解。可見口酸一證，治雖求之于肝，但臨床亦當詳辨其虛實兼夾。

5 口咸案

閆某，男，65歲，主訴“口中發(fā)咸伴惡心1周”，于2011年12月27日就診?；颊哂?周前無明顯誘因出現(xiàn)口咸伴惡心。既往行“甲狀腺結(jié)節(jié)”切除術(shù)半年，現(xiàn)甲狀腺功能正常。刻下癥:口咸、惡心、噯氣不暢，咽中有異物堵塞感，脘中喜暖畏冷，納尚可，大便調(diào)，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄白而少，脈弦。辨證屬氣陰不足、痰氣郁結(jié)，治宜益氣養(yǎng)陰、理氣化痰兼和胃降逆。方藥:太子參15g，百合30g，烏藥10g，炒白芍12g，麥冬 15g，桂枝 6g，枳實 15g，竹茹 15g，砂仁 6g，栝樓 15g，姜半夏 9g，黃連 5g，吳萸 5g，郁金 15g，甘草6g，生姜3片，3劑每日水煎服，每日1劑。二診:惡心好轉(zhuǎn)仍口咸，咽中不適，舌脈如前。前方酌加化痰散結(jié)之品:太子參15g，麥冬18g，姜半夏 9g，黃連6g，枳實 15g，竹茹 15g，浙貝 15g，栝樓 15g，僵蠶10g，射干 10g，郁金 15g，炙杷葉 10g，蘇梗 10g，甘草6g，生姜3片，4劑。三診:口咸較前減輕，咽中仍有異物感，舌脈如前。繼予養(yǎng)陰利咽、化痰散結(jié):太子參 15g，麥冬 15g，姜半夏 9g，黃連 6g，枳實 15g、竹茹15g，浙貝 15g，栝樓 15g，元參 15g，桔梗 10g，射干10g，牛蒡子 10g，郁金 15g，白芍 12g，僵蠶 10g，甘草6g，生姜3片，7劑。四診:口咸消失，納食可，咽中異物感明顯減輕，舌質(zhì)暗紅、舌苔薄白、脈弦。繼以養(yǎng)陰化痰為法:沙參 15g，麥冬 15g，生地 15g，當歸12g，川楝子 10g，元參 15g，桔梗 10g，僵蠶 10g，射干10g，郁金 15g，浙貝母 15g，栝樓 15g，蘇梗 10g，夏枯草15g，甘草6g，生姜3片。繼續(xù)調(diào)理10余劑后諸癥愈。

按:咸為腎之味，多認為口咸由“腎液上乘”所致，臨床又分為腎陰虛、腎陽虛兩類，但口咸亦可責之于脾。如《血證論·口舌》曰:“口咸是脾濕，潤下作咸，脾不化水，故咸也?！北究谙滩±龘?jù)其舌脈癥，辨證既非腎陽虛又非腎陰虛亦非脾濕，而應屬氣陰不足、痰氣郁結(jié)之證。經(jīng)給予益氣養(yǎng)陰、理氣化痰、和胃降逆方藥治療后，不僅胃失和降諸癥好轉(zhuǎn)，而且口咸癥狀亦漸消失?？梢娕R床辨治口咸，雖多責之于脾腎，但還需辨清虛實正邪、氣血陰陽，不可一概而論。

6 口有“煤油味”案

崔某，男，58歲，主訴“脘中氣上逆，伴口中有煤油味半月”，于2011年9月26日就診?；颊哂诎朐虑耙蝻嬍巢还?jié)出現(xiàn)脘中不適，伴口中異味?？滔掳Y:脘中時有氣上逆，口中有煤油味，伴脘痞，納可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗，舌苔黃，脈沉滑。既往有高血壓病史，冠心病心臟支架術(shù)后2年。辨證屬肝胃不和、痰熱中阻，治宜疏肝和胃、清化痰熱。方用四逆散合黃連溫膽湯加減:柴胡 10g，白芍 12g，枳實 15g，陳皮10g，姜半夏 9g，茯苓 15g，黃連 6g，吳茱萸 3g，郁金15g，蘇梗 10g，浙貝 15g，竹茹 15g，川楝子 10g，雞內(nèi)金15g，甘草6g，生姜3片，10劑水煎服，每日1劑。二診:脘中氣逆感及口中煤油味消失，脘痞好轉(zhuǎn)，食后臍腹作脹，大便尚可，舌質(zhì)暗、苔黃白根厚、脈沉弦。改擬健脾和中、消痞除脹法，方用李東垣枳實消痞丸加味繼續(xù)調(diào)治。又服10余劑后諸癥消失。

按:口中“煤油味”臨床甚為少見。本例患者除口中異味外，尚伴有脘中氣上逆之癥狀，且氣上逆加重時口中煤油味也隨之加重。綜其舌脈癥，其病在肝胃，證屬肝胃失和、痰熱中阻，雖有氣逆，然不宜重用鎮(zhèn)逆降氣之品，當以疏肝和胃為主，兼清化痰熱。故方中以四逆散疏肝降逆，二陳湯化痰和胃，黃連溫膽湯加浙貝清化痰熱，合郁金、蘇梗、川楝子理氣降逆，用藥20余劑后病愈。臨床辨治此類少見病證，貴在詳析病機，理法方藥一氣貫通，方能奏效。

7 口中“鐵銹味”案

劉某，女，72歲，主訴“納呆伴口中有鐵銹味2月”，于2011年8月5日初診?；颊呓?月來上述癥狀日漸加重，既往有慢性胃病史20余年?？滔掳Y:納呆，口中鐵銹味，時伴上腹痛及灼熱感，或伴口干、口苦、口辣，上腹及后背畏冷，大便數(shù)日一行，舌質(zhì)紅、舌苔少、舌面裂紋，脈沉弦細。辨證屬胃陰不足、寒熱錯雜，治宜養(yǎng)胃和中、兼調(diào)寒熱。方用百合烏藥湯、良附丸合金鈴子散加味:太子參15g，麥冬15g，百合 30g，烏藥 10g，白芍 12g，浙貝 15g，元胡15g，川楝子 10g，高良姜 10g，香附 10g，炒梔子 10g，黃連 6g，吳茱萸 3g，枳實 15g，栝樓 30g，雞內(nèi)金 15g，甘草6g，生姜3片，10劑水煎服，每日1劑。二診:口中鐵銹味消失，脘痛及灼熱好轉(zhuǎn)，納食增加，仍大便偏干，舌質(zhì)紅、舌苔薄白、中部少苔，脈沉弦細。繼用前方去高良姜、香附、梔子加砂仁6g、五靈脂15g，給予20余劑后諸癥消失。

按:本例口中鐵銹味患者，素有胃脘不適，雖見口中異味，但伴有上腹痛、灼熱及脘背畏冷等癥狀，并見舌紅苔少、舌面裂紋之舌象，故其辨證當屬胃陰不足、寒熱夾雜，治以養(yǎng)陰和胃、調(diào)和寒熱。方中用藥以太子參、麥冬、百合滋養(yǎng)胃陰;以高良姜、吳茱萸配黃連、梔子寒熱同調(diào)，并給予金鈴子散、良附丸理氣散寒止痛;左金丸配浙貝清熱制酸;芍藥甘草湯緩急止痛兼以斂陰;栝樓、枳實、烏藥調(diào)暢氣機，全方共奏滋養(yǎng)胃陰、寒熱互調(diào)、調(diào)氣和胃之功。以此方進退月余，諸證皆瘥。

總之，口味異常雖病發(fā)于口，但應首辨臟腑病位。胃腸之氣通于口，脾開竅于口，又依賴于他臟調(diào)節(jié)，故其病證與脾胃腸、肝膽等臟腑關(guān)系密切，同時也與心、腎相關(guān)。其次，臨證需要舌脈癥合參，辨清寒熱虛實，具體情況當酌情辨治。