吳昌國

(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046)

清代醫(yī)家王宏翰所撰中醫(yī)診斷學(xué)專著《四診脈鑒大全》(簡稱《脈鑒》)，長期以來知者不多。尤其書中對(duì)中醫(yī)診脈的原理做了深入探討，其理論價(jià)值不可低估。從中醫(yī)臨床角度看，脈診的實(shí)用性似乎在逐漸消失，其原因何在?從表面上看，是脈診過于玄微難測，從而有易學(xué)難精的感覺。王叔和曾有“在心易了，指下難明”[1]的感嘆，日益浮躁的現(xiàn)代人更不用說了。但依筆者看，還是學(xué)醫(yī)者對(duì)脈學(xué)原理的認(rèn)識(shí)不深，以致依樣畫葫蘆，不得精髓要妙，自然不能得心應(yīng)手。

脈學(xué)之原理，實(shí)乃生命之原理，這是中醫(yī)診斷的一個(gè)理論特色。在西醫(yī)，診斷的方法和原理完全基于物理和化學(xué)，而不是真正意義上的生命。中醫(yī)診斷緊扣生命本質(zhì)，因而使中醫(yī)診斷更能反映疾病在生命本質(zhì)上的特征。我們從《脈鑒》對(duì)脈學(xué)原理的研究，可進(jìn)一步獲得這種認(rèn)知。

從《脈鑒》全書內(nèi)容來看，論及四診。但傳統(tǒng)上有突出脈診的習(xí)慣，故書名冠以“脈鑒”二字。既然《難經(jīng)》提出“望而知之謂之神”[2]，而切脈被看作是最后一種診法，可為什么論診還是以脈為先呢?《脈鑒》作者在論述脈法之先，著重對(duì)脈法原理進(jìn)行了深刻的闡述，可以看作是對(duì)上述問題的回答。

1 切脈先明脈理

1.1 脈乃生命之機(jī)

中醫(yī)重視診脈，原理何在?《脈鑒》首先給出了明確的回答。作者在《脈鑒·自序》中就直接指出:“脈乃人身生活之機(jī)，知覺運(yùn)動(dòng)之本，晝夜循環(huán)而不息者也，一有停滯，脈即見之，故百病之機(jī)，無不從茲而得悉焉?！彼^“生活之機(jī)”，也就是生命之本的意思。既然是生命之本，當(dāng)然也是疾病所在的關(guān)鍵，豈有不重視的道理?

1.2 氣血乃脈之用

如果只從靜態(tài)來看，脈似乎只是人體的一種結(jié)構(gòu)，但這不足以使脈成為可以反映整體生命狀態(tài)的標(biāo)志，只有把脈看成是一個(gè)動(dòng)態(tài)的存在，以上作用才能體現(xiàn)?！懊}源論”指出:“故氣血乃脈之用，而氣血能使脈之盛衰也。”也就是說，脈的生機(jī)活潑，是通過氣血的流通運(yùn)行表現(xiàn)出來的。脈的作用方式，就是氣血的存在本身。從這個(gè)意義上說，診脈實(shí)際上就是診氣血。當(dāng)病人的脈搏在醫(yī)生指下起伏時(shí)，病人體內(nèi)氣血流行的圖景就應(yīng)該同時(shí)在醫(yī)生的腦海中模擬再現(xiàn)。惟有如此，醫(yī)生才能對(duì)病證有真正的感知。

氣血不但是脈作用之所在，也是脈之所以能夠充盈的依據(jù)，因而脈的所謂“靜態(tài)”的本體也離不開氣血的支持，所以原文有“氣血能使脈之盛衰”的說法。綜而觀之，脈之與氣血似乎是一而二、二而一的關(guān)系。若從動(dòng)靜論則脈當(dāng)為體，氣血為用。氣血之用，必賴脈體為根據(jù)(脈為氣血提供運(yùn)行之通道);脈之為體，亦必借氣血而彰其用。診脈的過程，實(shí)際就是一個(gè)借脈體以察氣血之用的過程。體憑指接，用由心知，這就確定了醫(yī)家診脈所必須實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。

1.3 脈隨四時(shí)而應(yīng)

人之氣血運(yùn)行，內(nèi)因陰陽推蕩，外有四時(shí)抑揚(yáng)，此即生氣通天之義，《素問》述之甚明。氣血既隨四時(shí)陰陽而動(dòng)，脈亦應(yīng)之，《脈鑒》于此論述甚詳?！懊}源論”曰:“春之生也，我之脈與天地之氣而同升;夏之長也，我之脈與天地之氣而同浮;秋之收也，我之脈與天地之氣而同降;冬之藏也，我之脈與天地之氣而同沉?！睆?qiáng)調(diào)人體氣血必隨四時(shí)陰陽而動(dòng)，其脈象亦具四時(shí)之特征，而養(yǎng)生必?fù)?jù)此而用神。

1.4 脈受先后天而充

人身之脈與氣血渾然一體，而受先天稟賦、后天滋養(yǎng)，方得充實(shí)而不虛。“脈源論”所說“人一生此身，即有此脈”，是言其先天之基。然人既生之后，先天已定。但脈象又必受后天之影響。故“脈源論”續(xù)言道:“蓋谷氣入胃，脈道乃行。谷氣多，則氣血榮昌，脈亦盛矣;谷氣少，則氣血微弱，脈亦衰矣。故曰四時(shí)以胃氣為本，脈無胃氣則死矣。然人一離母腹時(shí)，便有此呼吸之脈，不待谷氣而有也，此得先天稟受之脈也。雖然，設(shè)無谷氣積而養(yǎng)之，則日餒而瘁。呼吸何賴以行?謂呼吸得資谷氣而行，非謂呼吸之脈屬谷氣也。此得后天資養(yǎng)元質(zhì)之脈也。是真氣言體，谷氣言用也?！?/p>

作者于此處又提出一個(gè)觀點(diǎn)，即“真氣言體，谷氣言用”。所謂真氣，即其先天稟賦之氣，真氣為體，也就是真氣為根本的意思。在真氣的作用下，脾胃得以納運(yùn)，水谷得以化氣血而充于脈。因此，后天水谷之氣成為流行不息的充養(yǎng)之源，活活潑潑地、時(shí)刻體現(xiàn)在脈象之中，這就是“谷氣言用”。因而，《內(nèi)經(jīng)》所要求的四時(shí)脈象中皆應(yīng)有“胃氣”的理論才得以體現(xiàn)。如春脈弦，其間應(yīng)有沖和之氣，而微見弦意。所謂沖和之氣，即水谷之滋養(yǎng)之氣血也。若無此谷氣滋養(yǎng)，氣血即衰少，脈但弦而無胃氣，成真臟脈矣。真臟脈者，如水枯魚露，脈象中只見真氣，不見谷氣，真氣既不能藏于內(nèi)，則生機(jī)必不能久。

2 診脈須有所憑

脈搏于指下，體察固然真切不虛，但對(duì)脈象意義的判斷卻必須有所依憑。《脈鑒》給出了兩個(gè)重要的判斷標(biāo)準(zhǔn)，其一是脈分平病，其二是脈應(yīng)四時(shí)。

2.1 以平測病

早在《內(nèi)經(jīng)》中，已經(jīng)給出以“平”測“病”的基本原則。王氏遵循經(jīng)旨，提出了以平病對(duì)照的方式進(jìn)行診脈的原則。故本書卷四先是提出“診脈之道須調(diào)己息”，確認(rèn)一呼一吸“脈五至為平脈”，此是《素問·平人氣象論》原文之精神。然后又提出:“凡診脈，先識(shí)時(shí)脈與胃脈及臟腑平脈，然后推之病脈?！庇终f:“凡六部之內(nèi)，大小浮沉遲數(shù)同等，尺寸陰陽高下相符，男女左右強(qiáng)弱相應(yīng)，司天時(shí)氣脈不相戾，為天真委和之脈，命曰平人?！庇辛诉@些“平脈”作前提，才可以映襯出有病之脈象。一旦人體某一處有病，即可應(yīng)于脈象，而此病脈凸現(xiàn)于“平脈”之大背景之上。故《脈鑒》續(xù)言道:“其或一部之內(nèi)，獨(dú)大獨(dú)小，偏遲偏疾，左右強(qiáng)弱之相反，四時(shí)男女之相背，皆病脈也。凡病脈之見，在上曰上病，在下曰下病，左曰左病，右曰右病。左脈不和，為病在表，為陽，主四肢;右脈不和，為病在里，為陰，主腹臟。以次推之也?！?/p>

2.2 脈應(yīng)四時(shí)

同時(shí)，脈象又因四時(shí)陰陽之升降，而各有常變。本書“脈源論”云:“春之生也，我之脈與天地之氣而同升;夏之長也，我之脈與天地之氣而同浮;秋之收也，我之脈與天地之氣而同降;冬之藏也，我之脈與天地之氣而同沉?！泵}既隨四時(shí)而變，則亦有當(dāng)變與不當(dāng)變，有平脈與病脈之分。故春主肝脈而弦，夏主心脈而鉤，長夏主脾脈而軟緩，秋主肺脈而毛，冬主腎脈而石。皆必以胃氣為本，而微見弦、鉤、軟緩、毛、石，方為常脈。若脈不應(yīng)時(shí)，即為病脈。或雖應(yīng)時(shí)，而中無胃氣，真臟外露，則為兇脈。本書卷五“五臟有四時(shí)之脈診要須明平病真臟脈法論”述之甚詳。

3 色脈須要相參

色脈相參，是中醫(yī)四診的基本原則之一，自《內(nèi)經(jīng)》始，歷代諸家無有不強(qiáng)調(diào)者。而色脈相參之原理何在?則從《脈鑒》可以初見其端倪。

脈固然以氣血為用，而氣血之所榮于肌膚(面)，則當(dāng)見其色;脈有臟腑氣血之所主，亦當(dāng)與五色之分部相應(yīng)，故肌膚之色，內(nèi)應(yīng)于脈，理當(dāng)相合。其內(nèi)外不一，則色脈不齊，亦必有所因。

3.1 色脈氣血同根

色脈皆由氣血所形成。然色屬陽，而脈屬陰，故色以氣為主，而氣中有血;脈以血為用，而血中有氣。《脈鑒》引《素問》云:“夫精明五色者，氣之華也。”又云:“脈者，血之府也?！边@就奠定了色與脈在診法生命原理上分工合作的基礎(chǔ)，因而所謂“色脈相參”，也可以說是“氣血相參”。氣血本自相隨，故色脈理必相應(yīng)?！峨y經(jīng)》解色脈相參原理說:“五臟有五色，皆見于面，亦當(dāng)與寸口尺內(nèi)相應(yīng)。[3]”

3.2 色脈五行相應(yīng)

五色出于五臟，外與五行相通。脈亦五臟所主，各有分別其形，故《脈鑒》指出:“五臟各有聲色臭味，當(dāng)與寸口尺內(nèi)相應(yīng)，其不應(yīng)者病也?！倍∮许樐?，亦惟有視色脈之生克而始定。故書中寫道:“按色與脈，猶須分別生克。色脈相克者兇，色脈相生者吉。然猶有要焉。色克脈者，其死速;脈克色者，其死遲。色生脈者，其愈速;脈生色者，其愈遲。”此處從色脈相生相克之方向以定愈或死之遲速，尤為值得研究。

4 結(jié)語

前賢繆仲淳曾言:“正以三墳之書，言大道也，言其然而不言其所以然，亦言象也。[4]”中醫(yī)的診法大略也是如此?！睹}鑒》所述診法之具體內(nèi)容，無非承繼先賢，并無多少創(chuàng)新，所有論述也都是引經(jīng)據(jù)典。但是明清以后，時(shí)風(fēng)大變，整個(gè)中醫(yī)藥領(lǐng)域出現(xiàn)了大規(guī)模的理性研究和思想發(fā)揮，其目的是為了適應(yīng)探討“所以然”的時(shí)代需要。在此背景下，《脈鑒》作者在中醫(yī)診法上別開生面地研究起脈法的原理來，正是中醫(yī)史上的首次。尤其是作者在受到西方科學(xué)文化影響的情形下，仍然從固有經(jīng)典出發(fā)，忠實(shí)于中醫(yī)原有的理論精神進(jìn)行探索，從而避免用西學(xué)理論誤解中醫(yī)，這一點(diǎn)值得我們借鑒和記取。

[1]晉·王叔和.脈經(jīng)[M].上海:上海衛(wèi)生出版社，1957.

[2]元·滑壽.難經(jīng)本義[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1963.

[3]明·繆希雍.神農(nóng)本草經(jīng)疏[M].北京:中醫(yī)古籍出版社，2002.