朱昱翎，白宇寧，張潤順

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

慢性萎縮性胃炎(Chronic Atrophic Gastritis，CAG)及其癌前病變(Precan-cerous lesions of gastric cancer，PLGC)在我國人群臨床發(fā)病率高，它需經(jīng)過一個(gè)漫長的、多階段、多基因的變異積累過程而發(fā)展成胃癌[1]。Correa曾提出的“正常胃黏膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎、腸上皮化生→不典型增生→胃癌(腸型)”模式現(xiàn)被廣泛接受。中醫(yī)藥治療 PLGC具有較大優(yōu)勢，有效地干預(yù)阻斷(二級預(yù)防)PLGC，對胃癌防治具有重要意義。

姚乃禮教授系中國中醫(yī)科學(xué)院主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師，國家第四、五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及研究工作40余載，長于診治脾胃、肝膽疾病及內(nèi)科雜病，其中對慢性萎縮性胃炎及其癌前病變臨床療效確切，頗有臨證心得，茲將姚乃禮教授的臨證辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脾胃虛弱(損)是發(fā)病的基礎(chǔ)

脾胃是后天之本，氣血化生之源，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。在慢性萎縮性胃炎及其PLGC的長期發(fā)展過程中，多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、外感邪氣、他臟之病等原因損傷脾胃，脾胃受戕，運(yùn)化不力，氣血郁滯，不能為胃“行其津液”，胃體失養(yǎng)而致。由于正虛無力祛邪，內(nèi)外之邪相乘，羈留難去，病情反復(fù)發(fā)作，日久脾胃正氣則愈虛。故于臨床上大部分PLGC患者存在脾胃虛弱之癥狀與體征，并多在胃鏡下可見胃黏膜蒼白粗糙、變薄、血管影顯露、病理組織固有腺體減少等脾胃虛損、胃體失養(yǎng)、萎而不榮之征象，可見PLGC無論從宏觀辨證還是微觀分析，都具有脾胃虛弱(損)之候。

治療上總以健脾益氣和胃、顧護(hù)脾胃之氣為要。姚乃禮用藥根據(jù)脾胃虛弱之具體情況，以及氣虛、陰虛的不同，兼寒、兼熱的輕重，分別給予健脾益氣、溫中散寒、益胃養(yǎng)陰等不同治法。臨床常用太子參、黨參、生黃芪、炒白術(shù)、茯苓等健脾益氣;用吳茱萸、干姜、桂枝、烏藥等溫中散寒;用百合、北沙參、石斛、麥冬、玉竹、烏梅等益胃養(yǎng)陰。由于萎縮性胃炎病久多傷及氣陰，故健脾益氣常喜用太子參補(bǔ)氣生津。同時(shí)考慮“胃以降為和”的特點(diǎn)，在健脾補(bǔ)氣的同時(shí)加入理氣降氣之品。以求補(bǔ)中有通、消補(bǔ)結(jié)合，調(diào)暢氣機(jī)，以免單純補(bǔ)益壅滯中焦，故常佐以厚樸花、紫蘇梗、陳皮、香附、預(yù)知子、砂仁、雞內(nèi)金等行滯消積之品。

2 胃絡(luò)瘀阻是基本的病機(jī)特征

胃為多氣多血之腑，胃氣以通降為用。若肝郁犯胃、濕食內(nèi)阻、氣虛無力推動(dòng)、陰虛血行澀滯、陽虛血寒凝滯等均可致胃絡(luò)瘀阻。故諸邪犯胃，氣機(jī)閉結(jié)不通，郁結(jié)于胃絡(luò)，或病久正傷，失于通降，脾胃之氣滯塞，氣血運(yùn)行不暢，而終致胃絡(luò)瘀阻，胃膜失其濡養(yǎng)而致?lián)p傷。故《脾胃論》曰:“夫脾胃不足，皆為血病?！薄杜R證指南醫(yī)案》亦指出:“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易，虛邪、賊邪之乘機(jī)竊發(fā)，其間消長不一……初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血……凡氣既久阻，血亦應(yīng)病，循行之脈絡(luò)自痹。”可見邪壅傷胃，日久必由氣入血，傷及胃絡(luò)，導(dǎo)致胃絡(luò)瘀痹，這是慢性萎縮性胃炎及癌前病變的重要病機(jī)所在。長期氣血運(yùn)行不暢，胃府絡(luò)脈瘀滯，則胃膜日漸形成有形之積，此與胃黏膜腸化及不典型增生在胃鏡下黏膜表面凹凸不平、結(jié)節(jié)狀過形成現(xiàn)象相符合。

針對胃絡(luò)瘀阻用藥需以祛瘀通絡(luò)為重。姚乃禮臨床常用莪術(shù)、丹參、三七粉、生蒲黃、五靈脂、貝母、當(dāng)歸、夏枯草等祛瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之品。本病單純胃絡(luò)瘀阻者少見，往往兼夾氣滯、痰濕、血虛、陰虛等證候，故需根據(jù)瘀阻之邪及兼夾證候采用相應(yīng)的治法，如氣滯血瘀尤甚者，酌加九香蟲、延胡索、烏藥等行氣活血之品，以氣血同調(diào)，加強(qiáng)祛瘀通絡(luò)之力。

3 邪毒傷胃是重要的病因所在

在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，損傷胃膜是其病機(jī)的必然發(fā)展。而邪毒之由來，或由外來，或由內(nèi)生。舉凡飲食不節(jié)或不潔所傷，情志抑郁失于調(diào)暢，或寒熱、濕濁、痰濁之邪瘀滯胃脘，皆可為邪為毒。姚乃禮認(rèn)為由于脾胃虛損，氣陰兩虧，邪毒內(nèi)蘊(yùn)，濕熱寒痰瘀毒相互搏結(jié)，壅滯為患，損傷胃絡(luò)，纏綿不解，正氣愈虛，最終導(dǎo)致胃黏膜萎縮化生惡變，是本病基本的病機(jī)變化規(guī)律，而邪毒在病機(jī)演變過程中起著重要的作用。其中幽門螺桿菌(Hp)感染是一種重要的“毒邪”，其本身及其產(chǎn)生的多種致毒因素，對胃黏膜具有直接或間接的毒性損傷，是引起胃膜發(fā)生異型增生甚至癌變的重要因素?？梢姡葛つさ奈s、腸化及不典型增生等病變，是內(nèi)外正邪多種因素共同作用的結(jié)果。

所以解毒祛邪是治療本病的重要法則，當(dāng)根據(jù)邪毒之性質(zhì)采用適當(dāng)?shù)姆剿帯Ｇ倚岸窘Y(jié)滯日久，多有化熱之勢，故姚乃禮臨床常用黃芩、黃連、蒲公英、炒梔子、連翹等清熱解毒之品，這些藥物亦有抑制Hp邪毒作用，同時(shí)應(yīng)用藤梨根、白花蛇舌草、半枝蓮等長于解毒抗癌之品，增強(qiáng)解毒祛邪作用，以控制病情的繼續(xù)發(fā)展及轉(zhuǎn)變。而濕濁、痰濁較盛，則當(dāng)佐入化濕祛痰解毒之品，如蒼術(shù)、厚樸、半夏、白蔻、苦參等。

4 注重肝脾同調(diào)

肝屬木而主疏泄，脾胃屬土而主運(yùn)化，肝與脾胃關(guān)系密切。姚乃禮認(rèn)為，肝氣調(diào)達(dá)則脾胃氣機(jī)升降有序如常，反之若肝氣郁結(jié)、失其條達(dá)，或脾胃虛弱、土虛木乘、肝失疏泄，則肝脾(胃)同病，而致氣機(jī)阻滯，運(yùn)化不行，故脾胃之病多與情志有關(guān)，脾胃之治亦以治肝為要。臨床上肝脾不調(diào)、肝脾同病是CAG、PLGC常見的病機(jī)轉(zhuǎn)化，故在調(diào)理脾胃的同時(shí)，不可忽視肝氣、肝血、肝陰、肝火的情況，并注重“肝脾同調(diào)”。

姚乃禮認(rèn)為治肝可以安胃運(yùn)脾，常用疏肝健脾、疏肝和胃、清肝和胃、養(yǎng)肝和胃等治法，而用藥須注意忌剛用柔。臨床如見脾胃受損、化生無源、肝之陰血不足，而致土虛木郁，便在健運(yùn)脾胃基礎(chǔ)上佐以白芍、麥冬、生地、當(dāng)歸、沙參、枸杞子等養(yǎng)肝柔肝之品，并兼用柴胡、枳殼、郁金、預(yù)知子等疏肝理氣，才可漸復(fù)脾胃升降之機(jī)。另若肝郁化火，又當(dāng)清泄肝火，加入丹皮、梔子等[2]。

5 宏觀與微觀相結(jié)合

“脈以胃氣為本”，而“舌為脾胃之外候”。姚乃禮在脾胃病辨證中十分重視舌脈變化的作用，常參考舌象、脈象來判斷病情之輕重、正邪之偏勝，以及癥情之寒熱虛實(shí)。如見舌質(zhì)紫暗、瘀斑、舌下脈絡(luò)迂曲青紫，乃胃絡(luò)瘀阻明顯;舌胖大、質(zhì)暗淡明顯，乃脾胃虛損嚴(yán)重;舌光紅無苔、欠潤，伴見裂紋，乃氣陰兩虛之候;舌苔黏膩厚濁，乃為濕濁壅盛;若見脈沉細(xì)弱，常為脾胃虛弱之極;脈弦硬或弦澀不和者，則提示胃氣大傷，邪氣瘀毒壅盛結(jié)滯、病情較重，慮其有惡化之虞。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，中醫(yī)對胃黏膜病變的微觀辨證認(rèn)識(shí)逐漸完善，故將宏觀辨治與微觀分析相結(jié)合，這對宏觀辨證施治是有益的補(bǔ)充及延伸。特別是胃的局部變化，鏡下所見更能反映胃府局部的病變，對指導(dǎo)辨證具有重要作用。臨證時(shí)有的患者缺乏特異性癥狀，認(rèn)真診察舌脈變化，結(jié)合胃鏡微觀病變，對審度病機(jī)、辨證施治確可提高辨證效果。而在治療用藥方面，姚乃禮亦常結(jié)合鏡下胃黏膜病變及病理組織學(xué)情況選擇用藥。如胃黏膜糜爛甚至潰瘍者酌加收澀斂瘡之海螵蛸、白及、鳳凰衣、煅瓦楞子等;胃黏膜疣狀隆起者酌加清熱消腫之蒲公英、生薏苡仁、連翹等;伴膽汁反流者酌加柴胡、郁金、代赭石、雞內(nèi)金、炒枳殼、旋覆花等疏利肝膽之品;病理見腸化或不典型增生者酌加半枝蓮、藤梨根、土貝母、露蜂房等解毒抗癌。

6 典型病案

案1:患者，男，61歲，2011年3月 23日初診。主因胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作10年余，現(xiàn)癥見胃脹滿疼痛連及兩脅，餐后和夜間明顯，小腹脹痛，時(shí)有燒心、反酸，偶有噯氣、惡心嘔吐、急躁易怒、焦慮不安、氣短乏力，口苦口干，胸悶、食欲不振等。最近食量減少到原來的1/2量，2個(gè)月體質(zhì)量減輕8～10斤左右，大便黏滯不爽、質(zhì)溏，1～2d一行。面色萎黃、眠差、入睡困難、多夢，舌體胖大，舌質(zhì)淡暗，舌苔白濁膩，脈沉細(xì)弦。于2011年3月3日到我院做電子胃鏡檢查示，慢性萎縮性胃炎伴腸化，病理活檢示(胃竇小彎)中度萎縮，中度腸上皮化生，部分腺體輕度非典型增生。(胃竇大彎)中度萎縮，中度腸上皮化生，輕度非典型增生。辨證屬脾虛肝郁、濕濁內(nèi)困、痰瘀阻絡(luò)、毒損胃絡(luò)，治以健脾化濕、祛瘀解毒。以四君子湯加減:太子參20g，茯苓20g，炒白術(shù)15g，白蔻仁10g(后下)，蘇梗12g，法半夏12g，焦梔子 10g，黃連 6g，藤梨根 20g，預(yù)知子 15g，丹參 20g，莪術(shù)10g，生蒲黃 6g，浙貝母 15g，甘草 6g，三七粉 3g。水煎服14劑，每日1劑，早晚溫服。

服藥后胃脘疼痛、脹滿癥狀明顯減輕，偶爾有間斷發(fā)作，以腹脹為主，乏力減輕，納可。舌胖，質(zhì)淡暗，舌苔白膩，脈沉細(xì)弦。繼以上方加減，去生蒲黃、太子參改為30g，藤梨根20g，加厚樸花12g，焦檳榔5g。調(diào)治6月余，患者諸癥明顯緩解，病情趨于平穩(wěn)。于2012年11月10日來我院復(fù)查胃鏡示慢性萎縮性胃炎伴腸化，病理活檢示(胃竇小彎)輕度萎縮，輕度腸上皮化生。(胃竇大彎)輕度萎縮，輕度腸上皮化生。

案2:患者，女，62歲，2011年 10月 6日初診。主因胃脘脹痛反復(fù)發(fā)作1年就診。雖服用抑酸、保護(hù)胃黏膜藥物治療未見好轉(zhuǎn)，遂來我院就診。2011年9月30日，到我院電子胃鏡檢查示慢性萎縮性胃炎伴糜爛、腸化生;病理報(bào)告胃竇幽門型黏膜中度萎縮，部分黏膜呈重度腸上皮化生，部分腺體不除外輕度非典型增生，較多淋巴細(xì)胞、少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤?，F(xiàn)癥見上腹部脹滿疼痛連及右脅部，食后明顯，時(shí)有燒心、反酸，偶有噯氣、胃寒，易急躁，乏力，四肢發(fā)涼，納差，咽部異物感，口苦，口干不欲飲，腸鳴，大便不暢質(zhì)溏，1～2d一行。面色萎黃，舌體胖大，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，舌苔根部白濁膩，脈沉細(xì)弦。辨證:脾虛肝郁、濕濁內(nèi)困、痰瘀阻滯、毒損胃絡(luò)。治法:健脾疏肝、化痰行瘀、祛濕解毒。以自擬之健脾通絡(luò)解毒方加減:黨參20g，茯苓20g，炒白術(shù)15g，炒蒼術(shù) 15g，柴胡 10g，枳殼 15g，白芍 30g，法半夏 12g，厚樸花 12g，浙貝母 20g，藤梨根 30g，丹參 30g，莪術(shù)10g，三七粉3g(分沖)，甘草6g。并據(jù)癥先后加用夏枯草、半枝蓮、山慈菇、煅牡蠣、煅瓦楞、合歡皮、干姜等。每日1劑，水煎早晚溫服。

服藥1月后自覺胃脘脹痛等癥狀明顯減輕，舌質(zhì)瘀斑及濁膩之苔皆有好轉(zhuǎn)，病情趨于平穩(wěn)。堅(jiān)持服藥半年，于2012年5月25日我院復(fù)查胃鏡示慢性萎縮性胃炎，于多部位(胃竇大小彎、胃角)病理活檢示黏膜慢性炎，局部輕度萎縮，部分腺體呈輕-中度腸上皮化生，固有層內(nèi)少量淋巴細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。

7 討論與體會(huì)

姚乃禮認(rèn)為，“脾虛絡(luò)阻毒損”是貫穿PLGC的基本病機(jī)。慢性胃炎→CAG、PLGC→胃癌，是一個(gè)由氣及血入絡(luò)的漸變復(fù)雜過程。既有脾胃虛弱之本虛，又有邪毒內(nèi)蘊(yùn)及氣滯血瘀之標(biāo)實(shí)，脾虛、絡(luò)阻與毒損雖各有側(cè)重，然三者不能截然分開，故其治療應(yīng)以虛實(shí)兼顧、通補(bǔ)并用，健脾、通絡(luò)與解毒權(quán)衡治之。上述病案胃鏡檢查，均具有中重度萎縮及腸化且有不典型增生。慢性萎縮性胃炎癌前病變患者，脾虛及毒損胃絡(luò)始終貫穿疾病全過程，故必須堅(jiān)持健脾通絡(luò)解毒之法治療。上述病例經(jīng)半年余施治，病理活檢提示黏膜炎癥、萎縮及腸化程度明顯好轉(zhuǎn)，不典型增生消失，說明中醫(yī)藥對慢性萎縮性胃炎癌前病變療效可靠，特別是早期和堅(jiān)持治療，對胃癌的防治具有十分重要的意義。

[1]Correa P，Shiao YH.Phenotypic and genotypic events in gastric carcinogenesis[J].Cancer Research，1994，54(7 Suppl):1941-1943.

[2]劉紹能，劉震.姚乃禮肝脾同調(diào)治療胃痛的經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥，2011，30(2):104-105.