彭彩蘭

（沈陽(yáng)急救中心神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110006）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與護(hù)理

彭彩蘭

（沈陽(yáng)急救中心神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110006）

目的從護(hù)理角度探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制方法。方法分析2010年1月至2012年1月在我院接受呼吸機(jī)治療的40例患者可能發(fā)生VAP的高危因素，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策和預(yù)防方法。結(jié)果降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率。結(jié)論掌握機(jī)械通氣危險(xiǎn)和易感因素，并采取積極有效預(yù)防和護(hù)理干預(yù)對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防是十分有效的。

呼吸機(jī)；肺炎；感染；預(yù)防；護(hù)理

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），隨著機(jī)械通氣治療呼吸衰竭的廣泛應(yīng)用，由此引起的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要問(wèn)題。VAP是機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，1981～1993年進(jìn)行的11項(xiàng)、共4362例VAP研究提示，VAP的發(fā)生率在5.4%～67%，平均24%。而病死率卻高達(dá)33%～76%，平均49%[1]。本文分析2010年1月至2012年1月在我院接受呼吸機(jī)通氣治療的40例患者可能發(fā)生VAP的高危因素，制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策和預(yù)防方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月至2012年1月在我院接受呼吸機(jī)治療的40例患者，其中男22例，女18例，年齡在45～74歲，其中慢性阻塞性肺疾病合并二型呼吸衰竭15例，腦血管疾病25例。

1.2 方法

對(duì)40例呼吸機(jī)治療的患者可能發(fā)生VAP的高危因素，針對(duì)周?chē)h(huán)境消毒、患者呼吸道管理、加強(qiáng)呼吸機(jī)管理等方面制定相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策和預(yù)防方法。

1.3 結(jié)果

40例機(jī)械通氣患者中，22例發(fā)生VAP，感染率為57.5%，發(fā)生VAP的患者中死亡10例，病死率為45.5%。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 嚴(yán)格的無(wú)菌觀念

接觸患者前后必須充分洗手，是避免交叉感染的有效措施。護(hù)理操作，如吸痰、胃腸營(yíng)養(yǎng)等，嚴(yán)格無(wú)菌操作，可降低交叉感染的危險(xiǎn)性。

2.2 患者體位

平臥位及保持平臥位時(shí)間的延長(zhǎng)是引起誤吸的最危險(xiǎn)因素，因此在患者無(wú)特殊體位要求的同時(shí)給予半臥位或坐立位。鼻飼注食或腸道營(yíng)養(yǎng)時(shí)床頭抬高30°～45°。此體位利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，可有效減少和避免食物返流和誤吸明顯降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。還可減少回心血量及減輕肺瘀血，可使膈肌下降，胸腔容量相對(duì)增大，肺活量增加。

3 氣道的管理

3.1 加強(qiáng)氣道濕化

使用機(jī)械通氣時(shí)，上呼吸道對(duì)空氣的加溫和加濕作用消失，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，易導(dǎo)致肺部感染。因此要加強(qiáng)呼吸道的濕化。護(hù)理中要做到以下幾點(diǎn)：①加熱濕化器中應(yīng)加入無(wú)菌蒸餾水，量在上、下水位線之間。②嚴(yán)格監(jiān)控加熱溫度，溫度調(diào)節(jié)在30～35℃，濕化程度為100%。③及時(shí)清理呼吸管路和積水器中的積水，始終保持濕化瓶和呼吸管路低于氣管導(dǎo)管水平，防止管道中冷凝水灌人氣道。

3.2 吸痰的管理

掌握正確的吸痰技術(shù)，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，使用密閉式吸痰裝置，一次性吸痰管。每個(gè)部位更換一次吸痰管，不得重復(fù)使用。根據(jù)需要吸痰。動(dòng)作輕、快。沖洗吸痰管的鹽水，應(yīng)分別注明“口鼻腔”、“氣管內(nèi)”字樣，不能交叉用。觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀，定期進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，為治療提供依據(jù)。

3.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與口咽部的護(hù)理有著密切關(guān)系。應(yīng)根據(jù)患者[1]口腔pH值及痰培養(yǎng)結(jié)果選擇口腔護(hù)理液，如洗必泰護(hù)理液?？谇蛔o(hù)理時(shí)保持氣囊充氣的情況下進(jìn)行，每日2～3次，防止口腔內(nèi)液體向下移行而發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。觀察口腔黏膜有無(wú)潰瘍、霉菌感染等，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

3.4 人工氣道的護(hù)理

氣管切開(kāi)傷口周?chē)つw要保持清潔、干燥，切口紗布要及時(shí)更換。正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前充分吸引，以避免咽喉部分泌物在氣囊放氣后誤入氣管，造成窒息或加重感染。定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持氣囊壓力在2.26～2.66kPa，一般注氣7～10mL，氣囊充氣后可使氣管和套管間不漏氣，又避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤吸入氣道。

3.4.1 提高免疫力加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

加強(qiáng)疫苗接種和免疫預(yù)防，提高免疫力，加強(qiáng)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療是對(duì)防治VAP十分重要。及時(shí)糾正水和電解質(zhì)、酸堿失衡。應(yīng)用各種免疫調(diào)節(jié)劑和免疫增強(qiáng)劑，加強(qiáng)心、肺慢性疾病的治療和康復(fù)。保護(hù)主要臟器的功能等均可能減少VAP的發(fā)生。

3.5 鼻飼的護(hù)理

進(jìn)行鼻飼注食前，應(yīng)翻身、叩背及清除呼吸道分泌物，氣囊維持充氣狀態(tài)，抬高床頭30°～45°，抽吸胃液，觀察消化情況，確定胃管深度后在進(jìn)行鼻飼注食。避免過(guò)飽。采用留置鼻空腸管，輸液泵恒溫下持續(xù)喂養(yǎng)，可有效減少食管返流和誤吸，降低了VAP的發(fā)生。

3.6 呼吸機(jī)管路的管理

保持呼吸機(jī)管路通暢、密閉性。呼吸機(jī)管路水平面保持一定斜度，使其低于患者呼吸道（特別是翻身時(shí)），積水瓶應(yīng)放在呼吸機(jī)管路的最低位置，及時(shí)檢查管路內(nèi)、積水瓶?jī)?nèi)的冷凝水，避免其返流氣道。冷凝水按感染廢物處理[2]。霧化器、濕化瓶?jī)?nèi)放無(wú)菌注射用水，每日更換一次，呼吸機(jī)管路、濕化瓶每周更換一次，有污染隨時(shí)更換。定期做管路細(xì)菌培養(yǎng)，為臨床提供控制感染的可靠資料。

3.7 病室管理

保持室內(nèi)空氣清潔，每日開(kāi)窗通風(fēng)2～3次，每次20～30min。濕度保持在50～70%。使用空氣凈化裝置進(jìn)行空氣消毒。定期進(jìn)行物體表面的清潔消毒。每月進(jìn)行空氣、物體表面細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)不同細(xì)菌感染者適當(dāng)隔離；限制出入人員數(shù)量，減少患者外出檢查機(jī)會(huì)。入室人員必須換鞋、戴口罩、帽子、穿隔離衣。接觸患者前后必須洗手避免交叉感染；保持病室床單位的清潔、整齊，定期及時(shí)更。

4 討 論

綜上所述，VAP的發(fā)生與護(hù)理操作有著密切的關(guān)系，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程、做好勤洗手、加強(qiáng)呼吸管路系統(tǒng)的管理、保持氣道濕化、加強(qiáng)患者的吸痰管理及口腔護(hù)理等方法，能有效的減少和預(yù)防VAP的發(fā)生。

[1] 王保國(guó),周建新.實(shí)用呼吸機(jī)治療學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:180.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-203.

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1671-8194（2013）11-0314-02