袁大鵬

（遼寧省鳳城市中心醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 鳳城 118100）

房顫并發(fā)腦栓塞的臨床治療分析

袁大鵬

（遼寧省鳳城市中心醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 鳳城 118100）

目的探討房顫患者致腦栓塞的臨床表現(xiàn)、特點、防治及預后。方法收治房顫致腦栓塞患者24例，對臨床資料進行對比分析。采取對房顫并腦栓塞患者進行脫水降顱壓，腦細胞保護劑，改善血液循環(huán)，抗凝，擴血管，轉入腦外科手術等方案治療。結果12例痊愈（其中3例為轉入腦外科開瓣手術治療），6例好轉，無效6例，其中4例家屬放棄治療。結論房顫患者發(fā)生腦栓塞多為活動時急性起病，病情很快達高峰，神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷嚴重，并發(fā)癥多，預后差，應積極預防。

房顫；腦栓塞；臨床治療分析

心房顫動是臨床上常見的一種慢性心律失常疾病。并且這種疾病的發(fā)病率隨著人年齡的增長慢慢增高。腦栓塞指的是各種栓子隨著血液流動到腦動脈導致血流阻塞從而腦功能受到障礙。腦栓塞發(fā)生在顱內(nèi)各支動脈，多數(shù)情況下病來得急而且病情重，臨床上最常見的癥狀是患者頭痛、失語、偏癱或者是意識產(chǎn)生障礙。腦栓塞是引起心房顫動致殘致死的重要原因。心源性腦栓塞不僅是心臟病常見的并發(fā)癥之一，而且占栓塞性梗死的比例也較大，其中又以老年人居多。該病發(fā)生的機制多為來自心臟內(nèi)部的附壁血栓脫落后與血流一起進入了腦動脈，從而導致腦血管發(fā)生阻塞；因為急性阻塞，且患者多為老年患者，側枝循環(huán)建立較差，故側支的循環(huán)無法及時代償，大腦會出現(xiàn)栓塞性的缺血，進而導致由該動脈供血的腦組織因缺血而全部壞死，結果使局灶性的神經(jīng)功能出現(xiàn)了丟失[1]。有文獻報道，腦卒約有15%～20%腦栓塞，其中又以心源性腦栓塞最為常見，發(fā)生于腦部的栓塞有3/4以上都是心源性的。其具有發(fā)病迅速、梗死面積大和癥狀嚴重的特點，一旦發(fā)病，病情會驟然達到最高峰，十分危險，而且栓塞的形成會瞬間阻斷血流，使大腦的側枝循環(huán)無法產(chǎn)生足夠的代償，因此具有極高的致殘和致死率。老年房顫患者尤其是合并其他高危因素人員（例如合并高血壓病～糖尿病～高血脂）更是發(fā)生腦栓塞的高危人群，且預后差。2011～2012年收治心房顫動并腦栓塞患者24例，對診斷和治療資料進行回顧性分析，并報結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011至2012年收治腦栓塞患者24例，男16例，女8例；年齡50～82歲，平均66歲；發(fā)病到就診治療時間1h～3d，平均7例。所有病例均有心臟病伴持續(xù)性心房纖顫史或陣發(fā)性心房纖顫史，其中高血壓心臟病13例，冠心病3例，風濕性心臟病4例，16例初發(fā)腦梗死，1例再發(fā)腦梗死。

1.2 診斷標準

以全國第四屆腦血管病會議所制訂的有關心源性腦栓塞的診斷標準作為參考，即：①發(fā)病突然，神經(jīng)功能出現(xiàn)驟發(fā)性障礙，且癥狀迅速達到最高峰；②通過CT或磁MRI檢查證實的腦梗死；③通過心電圖及心電圖動態(tài)、心臟聽診和心臟檢查證實的心臟病。療效判斷標準：以全國第四屆腦血管病學術會議制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準及臨床療效評定標準為依據(jù)[2]，給患者治療前、后的神經(jīng)功能缺損情況進行評分?？煞譃椋孩倩救荷窠?jīng)功能缺損的評分減少91%～96%；②顯著進步：神經(jīng)功能缺損是的評分減少46%～90%；③進步：神經(jīng)功能缺損的評分減少18%～45%；④無效：神經(jīng)功能缺損的評分減少低于18%或加重。總有效=基本痊愈+顯著進步+進步。

1.3 方法

整理患者的臨床資料和治療記錄，并進行回顧性分析。歸納總結心源性腦栓塞的臨床癥狀與發(fā)病機制，同時提出相應的治療方法和建議。統(tǒng)計學處理：先用Microsoft Excel創(chuàng)建數(shù)據(jù)庫，然后再用SPSS13.0進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

2.1 基本治療方法

主要通過脫水和降低循環(huán)無法產(chǎn)生足夠的代謝。具體如下：首先，使用復方甘露醇及白蛋白降低患者的顱內(nèi)壓，血塞通改善腦供血，奧拉西坦等藥物保護腦細胞，阿司匹林腸溶片等藥物抑制血小板聚集，低分子肝素抗凝，最后，以運動療法進行康復治療和恢復。

2.2 CT檢查

所選患者均行頭顱CT檢查，有18例同時行CT與MRI檢查。結果顯示，5例的栓塞位于頸內(nèi)動脈（20%），8例在右側大腦動脈（33%），7例在左側大腦動脈（29%），在椎基底動脈系統(tǒng)4例（16%）。

2.3 臨床表現(xiàn)

24例患者中，活動發(fā)病18例（75%），安靜時發(fā)病6例（25%）。病情迅速達高峰15例（62%），逐漸加重6例（25%）。具體臨床表現(xiàn)為突然昏迷6例（25%），失語7例（29%），偏癱16例（67%），共濟失調(diào)4例（16%），同向凝視7例，頭痛、嘔吐5例（20%）.大小便失禁5例（20%），假性球麻痹7例（29%），呼吸道感染3例（13%），合并心力衰竭2例（8%）以及下尿路感染3例（12%）。

臨床療效：24例患者治療后，總有效率75%，其中基本痊愈13例；顯著進步3例；進步2例；無效6例，其中在無效病例中，死亡2例，患者家屬放棄治療自動出院4例。

3 討 論

近年來，心源性腦栓塞的發(fā)病率逐年上升。分析原因，可能與人口的老齡化有關。通過查閱相關的文獻，總結了易引起該病發(fā)生的因素：心房顫動（非單純性心房顫動）、機械性人工瓣膜、二尖瓣狹窄并心房顫動、擴張性心肌病、近期心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、心房黏液瘤、病態(tài)窶房結綜合征、左心房附壁血栓和左室血栓和左室壁節(jié)段性運動不良等[3]。其中，非瓣膜病性的心房顫動是心源性腦栓塞的主要誘因[4]。當患者出現(xiàn)心房顫動時， 心房壁無規(guī)則的運動擾亂了心房內(nèi)血流的方向，其結果不僅造成血液流變學和動力學異常、血小板碰撞頻繁、血流減慢和瘀滯，而且阻礙了血小板的活化，同時也損傷了心內(nèi)膜和血管內(nèi)皮細胞，最終導致附壁血栓的形成。且絕大多數(shù)房顫患者未口服華法林抗凝，通過研究發(fā)現(xiàn)，左側大腦動脈最易出現(xiàn)心源性的腦栓塞。本臨床分析中，5例的栓塞位于頸內(nèi)動脈（65%），8例在右側大腦動脈（15%），7例在左側大腦動脈（10%），在椎基底動脈系統(tǒng)4例（10%）。通常情況下，心源性腦栓塞與腦梗死的治療方法類似。在急性發(fā)作期，若患者的意識出現(xiàn)障礙，同時伴有惡心和嘔吐，治療時，應先以甘露醇聯(lián)合白蛋白脫水和降低顱內(nèi)壓，再靜滴血塞通改善腦供血和奧拉西坦等神經(jīng)細胞活化輔助治療，低分子肝素抗凝，并使用腸溶阿司匹林抗血小板凝集等治療。若患者的意識沒有出現(xiàn)異常，則采取常規(guī)治療的方法，即使用血塞注射液以及擴血管藥物等治療。如患者出現(xiàn)意識障礙時，需及時復查頭CT或MRI，如顱內(nèi)水腫增加明顯，并出現(xiàn)中線移位，給予轉入腦外科開瓣減壓。因患者為大面積栓塞，病情進展較快，于發(fā)病2～7d需嚴密觀察病情，以防發(fā)生腦疝，錯過手術時機。由于腦栓塞愈后的復發(fā)率較高，要求患者出院后按照醫(yī)生的指導服用華法林等抗凝或抗血小板藥物，防止血栓的發(fā)展和栓子的再次形成。經(jīng)對我院多年來治療心源性腦梗死的經(jīng)驗和方法進行了總結，即通過脫水和降低顱內(nèi)壓等方法去改善患者腦細胞的代謝，臨床上取得了較好的治療效果，其總有效率75%以上，因此，值得臨床的推廣和應用。總之，臨床上根據(jù)以下情況可考慮腦栓塞的可能性：①突發(fā)神經(jīng)功能障礙并迅速達到高峰，常伴意識障礙。②有栓塞來源的心臟疾病，腦梗死經(jīng)CT或MRI證實或伴有其他臟器栓塞現(xiàn)象。此時需要對患者進行詳細的心臟檢查。并以此決定治療及估計預后情況[4]。

[1] 李紅杰,張朝民.36例心源性腦栓塞的臨床特點與分析[J].吉林醫(yī)學,2004,25(12):17-19.

[2] 中華神經(jīng)科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[3] Adams HP,Bendixen HH,Kappelle LJ,et al.Classficatlon of subtypepe of a Cuteischem icstroke,Definition for use inmulticenter clinicaltrial TOAST. Trialoforg10172 inauter stroke trealment[J]. Stroke,1993,24(1):35-41.

[4] 俞寧,巫嘉陵.心源性腦栓塞51例臨床分析[J].臨床薈萃,2002,17 (1):13-14.

R541.7+5；R743.3

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1671-8194（2013）11-0239-02