于 澤 董樂樂 郭鵬年

（包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨二科，內蒙古 包頭 014040）

脊柱腫瘤CT引導下穿刺活檢的臨床價值及相關問題

于 澤 董樂樂 郭鵬年

（包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨二科，內蒙古 包頭 014040）

脊柱腫瘤；CT引導；穿刺活檢；臨床價值

近幾年來，脊柱腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。特別是脊柱轉移性腫瘤，據統(tǒng)計大約有70%因腫瘤而死亡的病例尸檢時可發(fā)現(xiàn)脊柱轉移性腫瘤。術前明確診斷對制定脊柱腫瘤綜合性治療方案起到關鍵的作用，目前脊柱腫瘤的診斷普遍遵循臨床、放射、病理“三結合”的原則。脊柱解剖結構復雜，腫瘤部位深在，多與周圍血管、神經、脊髓組織相臨近，術前獲取病理診斷相對困難。既往脊柱腫瘤活檢常需要外科手術，增加了患者的創(chuàng)傷和手術風險。自1935年Robertson和Ball[1]開展腰椎穿刺活檢技術以來，隨著影像學、穿刺工具、儀器設備等方面的發(fā)展，CT 監(jiān)視下經皮穿刺活檢已被公認為脊柱占位性病變術前獲得病理診斷的最佳方法[2-5]由于其簡便、微創(chuàng)、迅速、安全、診斷準確性高、并發(fā)癥少，已被廣泛的應用于臨床。

1 脊柱穿刺活檢的適應癥和禁忌癥

脊柱腫瘤穿刺活檢術適用于所有發(fā)現(xiàn)脊柱病變的患者而臨床和影像學不能確診的病例[6]通過穿刺活檢可以區(qū)分病變的良惡性，對脊柱腫瘤和結核；炎癥性病變和骨質疏松等病變進行鑒別。避免了不必要的手術以及單純?yōu)榱嗽\斷而進行的開放性手術。對于已經無手術指征的惡性病變通過活檢可以明確病理類型，指導臨床選擇適當的放療或化療方案。對于轉移性腫瘤，通過活檢有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，還可以根據臨床需要對標本進行特殊染色檢查和細菌培養(yǎng)。

脊柱活檢沒有絕對的禁忌證，相對禁忌證包括有嚴重貧血、血小板計數低于正常或者有出血性疾病者；高度懷疑脊柱化膿性炎癥、出血性疾病者，穿刺部位或附近皮膚感染者；不合作患者；中樞神經系統(tǒng)疾患如腦脊膜炎、硬膜囊嚴重受壓、顱內高壓、敗血癥、急性心衰或休克等急診情況患者。

2 穿刺針（或穿刺槍）的選擇

選擇合適的穿刺針一方面有利于減小穿刺難度，易于獲取標本組織，另一方面足夠的病理標本的獲得可以提高病理診斷正確率。常用的穿刺針有：美國COOK公司的骨活檢針，Quick-core彈道式骨活檢槍，美國BARD活檢針、全自動活檢槍，德國Angiomed公司的Ostycut骨活檢針，Atovac環(huán)切式活檢槍。根據其取材方式，活檢針可分為抽吸針，切割針和環(huán)鉆針。穿刺針的選用各家文獻報道不一[7,8]，一般應根據病變的性質、病變內骨性成分的含量來確定。劉曉光等[9]認為，成骨性病變選用骨活檢針，溶骨性病變選用活檢槍，混合性病變根據病灶內成分選擇骨活檢針或活檢槍。陳瓏等[10]認為完全溶骨性病變采用切割針進行活檢，而對混合性或成骨性病變則以骨鉆針活檢。文獻也報道切割式活檢僅適用于已發(fā)生完全性溶骨破壞的病變[8]。

3 脊柱穿刺入路的選擇及注意點

脊柱周圍解剖關系復雜，與許多重要結構相毗鄰。頸椎椎體圍繞的是椎管內的脊髓，橫突兩側有椎動脈，前側方有頸動、靜脈，前方有咽腔、氣管、甲狀腺等；胸、腰椎也與主動脈、腔靜脈、脊髓等重要器官組織毗鄰。這些在穿刺時都要避開，盡可能的做到操作方便、入路途徑簡短安全。所以選擇穿刺入路就顯得尤為重要，通常術前應充分了解患者的臨床表現(xiàn)、影像學資料及治療過程等，借助各種影像學手段，明確病灶位置與脊髓及大血管的關系，根據病變部位選擇最合適、最安全的穿刺路徑。

3.1 胸、腰椎椎體病變主要有兩種穿刺路徑[9]：①后外側經椎弓根入路，此入路經橫突與上關節(jié)突間走椎弓入椎體，入路相對安全，特別適用于下胸椎、腰椎椎體中后部病變。但穿刺時應選準層面，避免損傷神經根或脊髓。②后外側經椎旁入路，此入路經橫突外側（胸椎經肋椎關節(jié)[10]）刺入椎體，此法對于病變位于椎體邊緣并累及椎旁組織的病例以及上胸椎椎弓根狹小的病例較為適用。穿刺時應避免穿刺針向前滑移，右方易損傷下腔靜脈，左方易損傷主動脈。胸椎穿刺還應避免刺破胸膜，損傷肺組織。

3.2 頸椎病變在CT引導下穿刺活檢較胸、腰椎更為困難，可以從前、后、側方各個方向進針，路徑更復雜，選擇更靈活。國內袁慧書對CT引導下頸椎病變穿刺路徑做了詳細的分析，還特別對寰樞椎的穿刺路徑進行了詳盡的報道[11]。頸椎病變常見入路有[12]：①側方、前側方、后側方入路于頸內動、靜脈與椎動脈之間進針，此入路適用于多數位于椎體的病變，特別是當椎體病變范圍較廣，有椎前軟組織腫塊形成時，穿刺的范圍相對擴大，操作也相對容易。②后側方、側方入路，穿刺針于頸動、靜脈與椎動脈之后，經椎弓根進入病灶，此路徑一般適合于椎體病變并不同程度地侵及椎弓根及與之相鄰的部分椎板。但進針時同樣要注意進針角度，以免損傷到椎管和椎動脈。③前側方入路，穿刺針走行于咽旁間隙內，于頸動、靜脈及椎動脈之前進針，適用于C3 以下椎體內較深、較小的病變，此種病變采用側方及后側方入路均不易到達。④后側方或前側方入路，平行于椎板進針，此方法適用于位于椎板的病變。⑤棘突病變的穿刺路徑，棘突病變宜于側方入路垂直于棘突進針，此路徑避開椎管，較安全。

4 脊柱穿刺成功率和診斷準確性

脊柱病變穿刺成功率和診斷準確性受多種因素影響，如麻醉的選擇；體位的放置；穿刺層面、穿刺點、穿刺路徑、進針角度和深度的確定；病變組織的大?。徊∽兘M織的性質（骨性、軟組織；成骨性、溶骨性）；穿刺針的大小和種類的選擇；影像學引導形式（C臂機、CT、B超、MR）；取材標本量，等等[12]。Wu等[13]對151例成人骨和軟組織病變在影像學引導下核心針穿刺診斷率的影響因素做了分析，結果顯示總診斷率為77%，溶骨病變的診斷率為87%，骨硬化病變的診斷率為57%，大塊的病變可以提高診斷率，對于骨病變和軟組織病變、穿刺針的規(guī)格和影像學引導形式沒有明顯的統(tǒng)計學意義，獲取更多標本的數量和更長的標本長度可以提供提高診斷率。就近幾年文獻報道，穿刺的成功率、取材成功率、病理診斷的陽性率、穿刺病理和術后病理的符合率和穿刺活檢的準確率均較高，部分文獻報道甚至在90%以上。楊勇[14]報道128例脊柱病患行穿刺活檢，穿刺成功率為100%，病理取材成功率為96.1%，病理診斷陽性率為94.5%，穿刺病理與術后病理診斷相符率為94.3%，穿刺活檢準確率為92.2%。王高舉等[15]對30例病患行椎體穿刺活檢后28例獲得明確診斷，診斷陽性率為93.3%。Lis[16]等對410例脊柱骨骼病變患者回顧性研究，其診斷的準確性為89%，假陰性率為11%；溶骨病變的準確率為93%，成骨病變準確率為76%。Olscamp[5]等94例CT導引下克雷格針穿刺活檢脊椎和骶骨，其敏感性為94.5%，特異性為96.8%，CT導引下克雷格針穿刺活檢脊椎和骶骨病變被認為是與其他診斷方法的比較后的金標準。Rimondi[4]回顧研究430例核心針穿刺脊柱骨骼，診斷成功率為93.3%，惡性病變的診斷準確率較高。Adams[17]等報道的惡性腫瘤診斷的準確率為91%。Omura[18]等報道444例活檢，診斷率為71%，86%準確，70%成功。在骨骼病變、惡性腫瘤和惡性程度較高的腫瘤中活檢成功率和診斷率均高于軟組織病變、良性病變和低度惡性腫瘤。Hryhorczuk[19]等對61例兒童患者CT引導下活檢，診斷準確率為84%，且認為CT引導下活檢對小兒安全、有效，不失為小兒骨骼病變的首選診斷方式。Mitsuyoshi[20]等認為肌肉骨骼系統(tǒng)活檢的總準確率為77%，骨85%，軟組織68%。

5 脊柱穿刺的并發(fā)癥

穿刺活檢的并發(fā)癥包括脊髓、神經根、大血管的損傷，切口感染，局部血腫，一過性感覺減退、疼痛，神經癥狀加重，穿刺針斷裂、氣胸、病理骨折等。正確選擇穿刺點和穿刺入路可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。相關并發(fā)癥的發(fā)生與操作的技術和經驗有關，各家報道的發(fā)生率有一定差異，但發(fā)生率在10%以下。國內學者穿刺活檢并發(fā)癥較少，多數無相關并發(fā)癥發(fā)生或出現(xiàn)少數一過性疼痛等。Ozsarlak[6]等認為主要并發(fā)癥不太常見，診斷不明和取材不足的也不到10%。Puri[21]等報道128例患者出現(xiàn)2例并發(fā)癥，一例患者在穿刺后出現(xiàn)半小時的下肢麻痹，另一例在穿刺過程中出現(xiàn)腿部的麻刺感，持續(xù)幾分鐘后消失。Lis[16]等410例脊柱椎體病變穿刺出現(xiàn)兩例主要并發(fā)癥和一例次要并發(fā)癥，一例為糾正了的凝血障礙，一例為穿刺后出現(xiàn)神經功能下降，一個次要并發(fā)癥為穿刺過程中穿刺針折斷。Olscamp[5]等對94例穿刺后的6例并發(fā)癥做了詳細描述，1例主動脈刺破，2例腰大肌刺破伴血腫，1例穿刺平面錯誤和2例穿刺失敗。但沒有感染和神經后遺癥病例出現(xiàn)。Eugenio Rimondi[4]回顧研究430例中9例發(fā)生并發(fā)癥，其中5例一過性麻痹，4例未經治療自行消退的血腫。

6 提高穿刺診斷成功率的技術要點

為了使脊柱穿刺活檢變得安全、有效，提高穿刺活檢的成功率，診斷的準確性，應遵循以下技術要點完成穿刺，同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。

6.1 熟悉病變部位的解剖結構，熟悉穿刺針的性能，可先進行多次模擬訓練，待完全熟悉后再行人體操作。

6.2 術前根據CT片進行常規(guī)測量、計算。確定皮膚的進針點，進針的角度、深度，盡量選擇安全、方便的路徑。

6.3 必要時術中做CT增強掃描，進一步了解進針途徑及周圍血管分布，有利于選擇最佳入路。

6.4 采用局部浸潤麻醉。進針時應循序漸進，先進針1/2，再次掃描，確認正確后繼續(xù)進針，或調整進針角度后重新進針。進針過程中嚴密觀察患者情況，如有不適或神經刺激癥狀，停止進針，及時調整。

6.5 在保證安全的情況下盡可能的選擇較粗的穿刺針，根據病變組織選擇適合切割的穿刺針，盡量多的獲取病變組織。如需多次取材，也可選擇同軸針穿刺[3]。

6.6 與病理科密切合作，如病理科醫(yī)師親臨現(xiàn)場，取材后請病理學醫(yī)師鑒定標本是否符合要求，及時進行細胞學涂片，染色，鏡檢，脫鈣處理等。如有必要再次取材。

6.7 臨床醫(yī)師應密切結合臨床及影像學檢查，科學的分析病理結果，做到臨床、影像和病理的三結合，最后做出明確診斷，有利于制定下一步治療計劃。

總之，CT引導下行脊柱椎體穿刺活檢術是一種微創(chuàng)、安全、簡單、可靠、取材準確、方便、花費少且行之有效的方法，是脊柱疾患的活檢的理想方法。

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