黃載文

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 欽州 535000）

缺血性腦卒中的危險因素研究進展

黃載文

（廣西欽州市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 欽州 535000）

隨著缺血性腦卒中的發(fā)病率逐年增高，作為一種多因素、多機制共同作用的疾病，降低其危險因素的暴露具有重要的價值。本文總結(jié)了近年來缺血性腦卒中的相關(guān)常見的危險因素，以饗讀者。

缺血性腦卒中；危險因素；腦梗死

腦梗死又稱為缺血性腦卒中（ cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部腦組織因為血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧引起的急性進展性局灶或者全身性腦功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，引起CIS的主要原因不外乎是血管壁病變、血液成分和血液動力學的改變。隨著人群生活水平的提高，生活方式的西方化，腦梗死的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢。流行病學表明，到2030年我國60歲以上的人群中將有超過3億的老年人罹患腦卒中，嚴重影響人們的生活質(zhì)量甚至生命安全，越發(fā)引起醫(yī)學者的廣泛關(guān)注。降低卒中危險因素的暴露，是預防并降低CIS發(fā)病率、致殘率和病死率的最經(jīng)濟有效的手段，也是CIS一級和二級預防的主要措施?，F(xiàn)將近年來CIS危險因素的相關(guān)研究綜述如下。

1 可干預的危險因素

1.1 不良生活方式

很多疾病的發(fā)生都與不健康的生活方式中的多種因素密切相關(guān)。

1.1.1 吸煙

長期吸煙史是誘發(fā)CIS的一個危險因素，尤其是中青年CIS的首要危險因素[2]。它不僅僅可以直接誘導多種呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，而且可以通過增高血液黏稠度、血細胞比容及纖維蛋白原，降低血液循環(huán)中內(nèi)皮祖細胞的數(shù)量，進一步加重血壓和動脈硬化的風險。流行病學研究發(fā)現(xiàn)[3]，吸煙者發(fā)生卒中的風險是不吸煙者的2～3倍。有研究顯示[4]，吸煙作為一種不良的生活習慣，可以誘發(fā)動脈斑塊的形成，且嚴重程度與吸煙史長短呈正相關(guān)。樸桂花[5]等發(fā)現(xiàn)吸煙者較不吸煙者發(fā)生急性CIS的風險增加了2.327倍，提示及時戒煙對于CIS的發(fā)生有著預防作用。

1.1.2 酗酒

過度酗酒對機體造成的危害不容忽視。適度飲酒可以抗氧化應激、保護神經(jīng)元，但是過量乙醇的攝入則可以引起機體內(nèi)部血液循環(huán)、內(nèi)分泌等多個系統(tǒng)的變化。分析其原因[6]不外乎是通過增加血液的黏稠度，減慢血液的流速，使血液中的有形成分易于附著在血管壁上形成血栓；引起血栓素和前列腺素的不均衡分泌，誘導腦血管的平滑肌發(fā)生痙攣，加速動脈粥樣硬化的形成；提高體內(nèi)內(nèi)皮質(zhì)激素水平并降低胰島素的敏感性，影響脂肪代謝；或者是直接誘發(fā)高血壓、心房顫動等疾病，進而誘導CIS的發(fā)生。

另外，長期高鹽飲食、高膽固醇飲食，肥胖低強度的體力鍛煉都被認為增加了腦血管病的發(fā)病率。

1.2 基礎疾病

1.2.1 高血壓

高血壓[7]是導致樣硬化粥樣硬化的重要因素，也是CIS的最重要和獨立的危險因素，這一結(jié)論已被公認。高血壓可以通過影響血管內(nèi)皮與平滑肌的內(nèi)膜通透性，使腦大動脈出現(xiàn)粥樣硬化和腦小動脈發(fā)生玻璃樣變，引起動脈管腔狹窄或者閉塞，進而導致其供血區(qū)域發(fā)生梗死。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，血壓每降低9/4mmhg可使CIS的發(fā)病率降低28%，提示高血壓的血壓水平與卒中的發(fā)病幾率呈現(xiàn)正相關(guān)。

1.2.2 糖尿病

糖尿病也是CIS的又一獨立危險因素。長期的高血糖狀態(tài)會加重血管內(nèi)皮功能的損傷，增加血液的黏稠度，誘導血管平滑肌的再生以及胰島素的抵抗等等多種因素，加速了腦血管壁粥樣硬化斑塊的形成，進而引起局部腦血管的缺血、缺氧[9]。由于糖尿病血管損傷主要在毛細血管和微血管，所以有學者發(fā)現(xiàn)[10]糖尿病性腦梗死主要以后循環(huán)和腔隙性腦梗死為主。另外，很多研究也發(fā)現(xiàn)[11-12]糖耐量受損對于CIS也是一個危險因素，糖耐量的減低預示著動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，且血糖的升高程度與動脈粥樣硬化的嚴重程度呈正相關(guān)。

1.2.3 高同型半胱胺（ hyper homocysteine，Hhcy）血癥

早在1969年McCully等就已經(jīng)提出高同型半胱胺血癥可以誘發(fā)動脈粥樣硬化，因此也一度被認為是CIS重要的危險因素。但是隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)兩者之間的關(guān)聯(lián)很微弱甚至沒有相關(guān)性，提示Hhcy血癥可能僅僅是動脈粥樣硬化形成中的伴隨現(xiàn)象或標志[13]，其在血清中的含量可以在一定程度上反映動脈粥樣硬化的嚴重程度。從這個意義上，開展血清Hcy普查，對于早期發(fā)現(xiàn)動脈粥樣硬化對CIS進行早期預防有著重要的價值。

1.2.4 高尿酸血癥

高尿酸通過激活體內(nèi)的炎癥反應，損傷血管內(nèi)皮細胞和血管壁，促進血管平滑肌細胞的增生，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生。因此，血尿酸的水平也與CIS的發(fā)生、發(fā)展和預后有著密切的關(guān)聯(lián)，認為[14-15]可以作為CIS發(fā)病的可靠獨立預測因子及相關(guān)危險因素。但是對于此觀點還存在爭議，有學者認為血尿酸作為一種自由基清除劑，對腦梗死后神經(jīng)元的再灌注損傷有著潛在的保護作用，可以降低CIS的發(fā)病及改善其預后。孰是孰非，還需要大試驗規(guī)模的臨床試驗來驗證。

1.2.5 心臟病

心臟病是缺血性腦卒中的零一主要危險因素，兩者金毛相關(guān)。有報告顯示75%以上的腦卒中患者伴有心臟病病史。16%%～21.5%的缺血性腦卒中為房顫所致，非瓣膜病房顫導致的腦卒中占心源性腦卒中的50%～67.1%[16,17]。在排除高血壓影響之后，房顫是腦卒中的獨立危險因素[18]，使腦卒中發(fā)病危險性增加5倍。風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病以及先天性心臟病均可增加缺血性腦卒中發(fā)病的危險。心臟病導致缺血性腦卒中的原因主要包括：①心臟脫落的附壁血栓進入腦血管引栓塞；②心功能不全或心律失常者的心輸出量減少，使腦部供血減少，易誘發(fā)血栓形成[18]。

1.2.6 高脂血癥

高脂血癥已被證實是缺血性腦卒中的危險因素之一。期機制可能是動脈內(nèi)出現(xiàn)脂質(zhì)沉著，粥樣硬化斑塊形成以及斑塊破裂、血栓形成等變化，導致腦組織局部供血不足或供血中斷。此外，由載脂蛋白和脂質(zhì)組成的脂蛋白Lp為生物大分子物質(zhì)，能干擾或抑制纖維蛋白溶解系統(tǒng)，阻止血栓的溶解，促進血栓形成。上述因素綜合作用，促進了缺血性腦卒中的發(fā)生。

2 不可干預的危險因素

2.1 性別、年齡[19]

性別、年齡作為經(jīng)典的不可干預的危險因素，在CIS的發(fā)病中也占著一定比重的價值。有學者統(tǒng)計，對于缺血性腦卒中的發(fā)病，男性的發(fā)病率明顯高于女性，分析可能是因為女性絕經(jīng)前內(nèi)源性的雌激素對血管的保護作用。同時隨著年齡的增長，發(fā)病率也隨著增高。因此，對老年男性人群進行科學的健康宣教對于降低此病的發(fā)病率有著重要的價值。

2.2 遺傳基因

CIS發(fā)病機制復雜，目前認為遺傳因素在其發(fā)病中也起著重要的作用，是CIS的獨立危險因素。流行病學研究也提示，父親或者母親的卒中病史是其子女腦卒中發(fā)生和預后的獨立預測因子，與其后代腦卒中的發(fā)病密切相關(guān)。卒中基因解碼科學小組[20]2003年在冰島人群中發(fā)現(xiàn)了與家族性CIS相關(guān)的基因即磷酸二酯酶4D（phosphodiesterase4D，PDE-4D）基因，認為這種基因與腦動脈硬化的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。

相比較成人，小兒CIS的相關(guān)研究就比較薄弱。丁瑛雪等[21]總結(jié)了CIS患兒的常見高危因素，除了遺傳因素、環(huán)境因素外，還包括微小腦損傷、貧血、既往水痘、慢性炎癥性血管炎、代謝性動脈病、感染、創(chuàng)傷等因素，其中感染、煙霧病及外傷是我國小兒CIS最常見的危險因素[22]。當然，很多因素在CIS發(fā)病過程中的作用還在研究中，但是動脈病變作為各種高危因素的共同的最終通路，是小兒CIS二級預防的決定性因素。

CIS是多種因素、多種機制共同參與的結(jié)局。在社區(qū)居民中積極開展腦卒中危險因素的篩查，根據(jù)患者的個體化情況有針對性的制定出預防方案，對腦卒中前期患者做到早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，對于降低腦卒中的發(fā)病率、致殘率、病死率具有重要的意義。

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