彭星爍

（遵義醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，貴州 遵義 563000）

隱睪與不育癥的研究進(jìn)展綜述

彭星爍

（遵義醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)教研室，貴州 遵義 563000）

隱睪對(duì)于男性而言為一種比較常見(jiàn)的泌尿生殖畸形，為導(dǎo)致不育的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。其為先天畸形，對(duì)于發(fā)生機(jī)制還不是十分清楚。本文通過(guò)對(duì)隱睪對(duì)男性生育能力的影響以及相關(guān)治療效果等進(jìn)行了具體闡述而對(duì)隱睪與不育癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

隱睪；不育癥；病因；研究進(jìn)展

隱睪癥又被稱作是睪丸未降，為男性十分常見(jiàn)的一種泌尿生殖系畸形，在足月新生兒中的發(fā)生率在3%～4%左右，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)生率逐漸降低，據(jù)調(diào)查顯示在1歲時(shí)的發(fā)生率為0.7%～0.8%，等到1歲以后睪丸自發(fā)下降的概率降低的更加明顯，流行病學(xué)研究顯示早產(chǎn)兒的發(fā)生率相對(duì)于足月兒而言發(fā)生率增加近10倍，隱睪癥為致使男性不育的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素，目前對(duì)于隱睪與不育癥的相關(guān)性以及所致生育力降低的機(jī)制的研究正在不斷的深入，本文針對(duì)隱睪對(duì)不育癥的影響進(jìn)行了綜述，詳見(jiàn)下文。

1 單、雙側(cè)隱睪患者的生育力

1.1 隱睪不育的發(fā)生率

相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示單側(cè)隱睪不育的發(fā)生率在10%～20%之間，而雙側(cè)隱睪不育發(fā)生率在40%～80%之間。對(duì)生育能力進(jìn)行判斷的標(biāo)準(zhǔn)存在很大的差異： 其中有將精子數(shù)做為標(biāo)準(zhǔn)，還有將是否懷孕做為標(biāo)準(zhǔn)。顯然單純依靠精子計(jì)數(shù)的指標(biāo)來(lái)對(duì)生育能力進(jìn)行判斷可靠性較差。即便是存在精子計(jì)數(shù)方面的異常，也并不能完全證明生育能力受到了損害[1]。

1.2 手術(shù)對(duì)單雙側(cè)隱睪患者生育力的影響

1.2.1 手術(shù)對(duì)單側(cè)隱睪患者生育力的影響

若是僅單側(cè)隱睪只導(dǎo)致相對(duì)較低的生育力，那么手術(shù)對(duì)患者的生育力的改善意義有多大？曾有學(xué)者指出兒童單側(cè)隱睪手術(shù)結(jié)束后對(duì)生育力的影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Chilvers等經(jīng)研究證實(shí)，不管患者是否接受手術(shù)治療，其精子減少率均為43.10%[2]。曾有16位做過(guò)單側(cè)隱睪手術(shù)的患者對(duì)避孕做輸精管切除術(shù)提出了要求。所有患者均被要求分階段進(jìn)行手術(shù)，從而能夠保證在進(jìn)行正常睪丸的輸精管切除術(shù)后可以展開(kāi)精液分析，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)16為患者中僅有1例沒(méi)有下降睪丸的精液分析結(jié)果正常[3]。

1.2.2 手術(shù)對(duì)雙側(cè)隱睪患者生育力的影響

采取手術(shù)措施，諸多雙側(cè)隱睪患者均恢復(fù)了生育能力，這一結(jié)果顯示出手術(shù)治療效果比較確切。但是，手術(shù)時(shí)機(jī)的正確選擇會(huì)對(duì)生育力的恢復(fù)產(chǎn)生十分關(guān)鍵的影響。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期手術(shù)的效果相對(duì)于晚期手術(shù)好。青春期前進(jìn)行手術(shù)，約有30.10%的患者恢復(fù)了生育能力，然在后期接受手術(shù)者的患者僅有13.5%恢復(fù)了生育能力[4]。目前對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)確定在青春期之前已經(jīng)得到了公認(rèn)。然而在青春期之前的哪個(gè)年齡段接受手術(shù)一直存在較大的爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步的研究探討。

2 隱睪位置、大小對(duì)生育力的影響

研究證實(shí)，治療前隱睪的位置、大小等均有可能對(duì)生育力產(chǎn)生一些直接的影響。近幾年的研究證實(shí)，治療前隱睪位置越低，且形態(tài)大小越接近正常，則提示其精能力可能會(huì)越好。Zakaria等諸多學(xué)者經(jīng)對(duì)腹腔內(nèi)以及腹股溝單側(cè)Wistar 大鼠隱睪模型予以建立，對(duì)腹腔內(nèi)隱睪組睪丸的重量、STD以及Johnsen評(píng)分進(jìn)行了觀察與評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其明顯低于腹股溝隱睪組與對(duì)照組低，經(jīng)交配試驗(yàn)也證實(shí)平均所生育的仔代數(shù)顯著較后兩者少。對(duì)于單側(cè)或者是雙側(cè)隱睪成年患者而言，腹股溝隱睪者精液分析多數(shù)情況下呈現(xiàn)為正常，但是經(jīng)腹腔內(nèi)隱睪或未觸及者則精子很少或者是沒(méi)有精子。通過(guò)這一結(jié)果可知，隱睪的位置同以后的生育力存在明顯關(guān)系，且呈現(xiàn)出位置越高生育力越差的現(xiàn)象。然另有研究結(jié)果顯示，對(duì)以上結(jié)論并不支持。有學(xué)者對(duì)單側(cè)隱睪患者進(jìn)行了分析，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)睪丸的大小會(huì)對(duì)成年后的生育力降低和精子數(shù)減少產(chǎn)生影響。還有學(xué)者指出隱睪的位置也不會(huì)對(duì)以后的睪丸大小以及生育力產(chǎn)生影響。因此需要展開(kāi)進(jìn)一步研究明確隱睪位置、大小同生育力之間的相關(guān)性[5]。

3 隱睪癥不育的機(jī)制研究

3.1 GFN、CGRP與睪丸損害

生殖股神經(jīng)（GFN）源自第1、2腰叢，含感覺(jué)神經(jīng)纖維。因此在穿越腰大肌后會(huì)分成生殖支和肌支兩種，生殖支在內(nèi)環(huán)口水平會(huì)進(jìn)入到腹股溝管，下行則在陰囊皮膚、睪丸引帶、提睪肌以及睪丸鞘膜發(fā)生分布。最近幾年的臨床研究表明，睪丸下降的第二個(gè)階段即腹股溝管陰囊階段，雄激素通過(guò)誘導(dǎo)GFN的脊髓神經(jīng)元，會(huì)將末梢降鈣基因相關(guān)肽（CGRP）的釋放進(jìn)行促進(jìn)。后者作為“第二信使”與睪丸引帶上的CGRP 受體進(jìn)行緊密結(jié)合，致使引帶發(fā)生節(jié)律性收縮和移行分化，對(duì)睪丸下降產(chǎn)生促進(jìn)作用[6]。

3.2 抗精子抗體與生育

作為一種獨(dú)特抗原，精子與機(jī)體免疫系統(tǒng)接觸后會(huì)導(dǎo)致諸多自身或者是種免疫反應(yīng)的發(fā)生，從而形成抗精子抗體（AsAb）致使不育癥的產(chǎn)生。該類不育患者的發(fā)生率約占總不育癥患者的10%～30%左右。血睪屏障遭到破壞為精子抗原激活免疫系統(tǒng)形成 AsAb的一個(gè)關(guān)鍵因素。曾有學(xué)者經(jīng)特異性強(qiáng)的免疫珠試驗(yàn)（IBT）對(duì)有隱睪史的成年不育者的精液進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示AsAb的陽(yáng)性率約為66%，顯著較正常對(duì)照組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[7]。同精子表面抗原進(jìn)行結(jié)合的抗體一般為IgG、IgM以及IgA， 多數(shù)會(huì)在精子頸尾部發(fā)生結(jié)合。經(jīng)相關(guān)臨床研究證實(shí)，睪丸固定術(shù)的年齡同AsAb發(fā)生之間存在使密切的關(guān)系。作者指出隱睪所處的高溫環(huán)境對(duì)血睪屏障的完整性產(chǎn)生了影響， 容許精子漏出以及免疫細(xì)胞在血睪屏障穿越，從而引起免疫反應(yīng)發(fā)生。與此相應(yīng)，會(huì)導(dǎo)致精子運(yùn)動(dòng)能力降低，精子凝集增加，且會(huì)對(duì)精子穿越透明帶與受精卵予以結(jié)合產(chǎn)生嚴(yán)重影響。所以，睪丸固定的時(shí)間越晚，血睪屏障受到的損害就會(huì)越嚴(yán)重，AsAb的發(fā)生也就越發(fā)的明顯。不但溫度會(huì)對(duì)血睪屏障產(chǎn)生影響，隱睪患者因附睪或輸精管沒(méi)有得到良好發(fā)育從而會(huì)導(dǎo)致梗阻的發(fā)生，如果沒(méi)有展開(kāi)合理的睪丸固定術(shù)，則會(huì)對(duì)睪丸造成實(shí)質(zhì)的醫(yī)源性損傷，從而導(dǎo)致青春期后血睪屏障的跨上皮轉(zhuǎn)運(yùn)、通透性等隨之逐漸增加，局部免疫抑制的作用效果也會(huì)出現(xiàn)降低現(xiàn)象，以上因素均能夠使免疫系統(tǒng)對(duì)精子抗原的識(shí)別得以增加從而產(chǎn)生AsAb。

3.3 生殖細(xì)胞凋亡與不育

在正常生精過(guò)程中，均會(huì)出現(xiàn)一定程度的生殖細(xì)胞凋亡現(xiàn)象。有研究證實(shí)，正常大鼠睪丸中，在生后28d生殖細(xì)胞凋亡水平會(huì)達(dá)峰值，而后不斷降低，在體成熟后細(xì)胞凋亡會(huì)保持相對(duì)較低水平。因此關(guān)于細(xì)胞凋亡為對(duì)生殖細(xì)胞數(shù)量以及生精過(guò)程中進(jìn)行機(jī)體調(diào)控的一種方式的說(shuō)法存在較大的可能。近幾年的臨床實(shí)踐證實(shí)，隱睪細(xì)胞凋亡增加為誘發(fā)精子數(shù)量降低的關(guān)鍵因素，發(fā)生凋亡的細(xì)胞多數(shù)均為初級(jí)精母細(xì)胞和精子細(xì)胞。有實(shí)驗(yàn)證實(shí)血清雄激素水平降低會(huì)導(dǎo)致大鼠生殖細(xì)胞DNA發(fā)生降解，且細(xì)胞凋亡數(shù)量也會(huì)出現(xiàn)增加現(xiàn)象。經(jīng)HCG治療后隱睪患者依舊存在上述現(xiàn)象，這主要是由于在停用HCG 后會(huì)出現(xiàn)雄激素撤退效應(yīng)[8]。

4 治療未觸及睪丸對(duì)提高生育力的意義

經(jīng)相關(guān)流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，隱睪發(fā)生率在1/150，在這其中有20.0%屬于不可觸及睪丸，睪丸可能處在腹股溝管內(nèi)、腹腔內(nèi)或者是睪丸缺如。對(duì)小兒腹腔內(nèi)睪丸的隱睪進(jìn)行診斷以及治療存在十分復(fù)雜，且存在很大的困難。由于腹腔內(nèi)發(fā)生充氣的腸管以及患兒睪丸本身體積相對(duì)較小，導(dǎo)致腹腔內(nèi)睪丸的B超探查無(wú)法保證十分的準(zhǔn)確。因小兒腹膜后對(duì)足夠的脂肪組織比較缺乏，CT以及MRI對(duì)其結(jié)構(gòu)的分辨能力也會(huì)發(fā)生明顯降低。曾有學(xué)者指出未觸及睪丸還沒(méi)有一個(gè)簡(jiǎn)便明確的方法對(duì)睪丸的存在予以證實(shí)，HCG激發(fā)試驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)﹄p側(cè)隱睪患兒有無(wú)睪丸進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，然而無(wú)法對(duì)陰性者睪丸發(fā)育不良進(jìn)行排除。目前對(duì)于HCG 的使用方案依舊存在很大的爭(zhēng)論[9]。

5 睪丸固定術(shù)對(duì)提高隱睪患者生育力的影響

自1956年以來(lái)，典型的手術(shù)做法為在愈合期將睪丸在大腿內(nèi)側(cè)進(jìn)行縫合，從而使它的位置得以維持。有學(xué)者指出該做法會(huì)導(dǎo)致無(wú)血管性壞死現(xiàn)象的發(fā)生，這樣便對(duì)隱睪患者術(shù)后不育癥的高發(fā)生率進(jìn)行了解釋。曾有相關(guān)學(xué)者經(jīng)研究證實(shí)，在睪丸固定術(shù)中，即便是僅將睪丸以及肉膜進(jìn)行簡(jiǎn)單的縫合實(shí)施固定，男性的生育力也會(huì)遭到損壞。由于縫合固定并不是睪丸固定術(shù)的一個(gè)必要程序，對(duì)其使用進(jìn)行避免屬于合理的行為。能夠經(jīng)睪丸引帶同陰囊底部進(jìn)行縫合固定。除此之外，在睪丸固定術(shù)中的睪丸活檢也是患睪丸瘤的危險(xiǎn)性得以顯著增加。多年以來(lái)，多年以來(lái)普遍公認(rèn)隱睪屬于生殖細(xì)胞腫瘤形成的一個(gè)十分關(guān)鍵的致病因素[10]。

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