郭儀仙

（福建省莆田市第一醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的診斷與治療

郭儀仙

（福建省莆田市第一醫(yī)院普外科，福建 莆田 351100）

目的探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤鑒別診斷指導(dǎo)臨床治療。方法從臨床表現(xiàn)及超聲波、病理學(xué)、組織細胞學(xué)上的不同進行闡述。結(jié)果結(jié)節(jié)性甲狀腺易診為甲狀腺腺瘤，從而發(fā)生過度診斷及治療。結(jié)論經(jīng)過對兩者的形態(tài)認識及超聲波、病理學(xué)、組織細胞學(xué)上的認識，可以明確診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤等指導(dǎo)臨床診斷治療。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；甲狀腺腺瘤；鑒別診斷；治療

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病原因是患者長期處于一種缺碘或者相對缺碘或者是一種導(dǎo)致甲狀腺腫物質(zhì)環(huán)境中，引發(fā)甲狀腺彌漫性腫大，患者病程較長，濾泡上皮由普遍性增生轉(zhuǎn)變?yōu)榫衷钚栽錾?，而部分的區(qū)域則會出現(xiàn)退行性病變，最后因為長期的增生性病變與退行性病變的反復(fù)交替，導(dǎo)致腺體內(nèi)出現(xiàn)不同發(fā)展階段的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫實際上是單純性甲狀腺腫的自然演變的一種晚期表現(xiàn)，有些結(jié)節(jié)性甲狀腺腫由于上皮細胞過度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳頭狀腺瘤，也可形成甲癌[1]。

甲狀腺腺瘤病因不清，大致有內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致雌激素過高，碘攝入過量，精神壓力大等，病理改變?yōu)榧谞钕贋V泡增生。

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤是甲狀腺常見的疾病，但兩者病因、病理及治療原則不同，都表現(xiàn)為頸部甲狀腺部位的腫塊（或稱結(jié)節(jié)），實際中有一定的檢測難度，臨床上絕大多數(shù)是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為甲狀腺腺瘤，探討結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的臨床特征，提高術(shù)前正確診斷，決定治療方式包括手術(shù)方式，是外科醫(yī)師需要解決，而且不是一個簡單的臨床問題。

多數(shù)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是多發(fā)結(jié)節(jié)不對稱的分布在甲狀腺內(nèi)，也有單個結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，表現(xiàn)為甲狀腺整體的不均勻性腫大，一般認為單側(cè)兩個以上結(jié)節(jié)者為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，雙側(cè)存在結(jié)節(jié)者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大。而甲狀腺腺瘤則為甲狀腺腫大的結(jié)節(jié)，單發(fā)結(jié)節(jié)多為甲狀腺腺瘤。兩者均可發(fā)生囊變以及有出血癥狀，對于近期明顯長大的甲狀腺結(jié)節(jié)，甚者臨床中出現(xiàn)脹痛不適的癥狀，B超證實為囊性病變后，應(yīng)該首先考慮為結(jié)節(jié)性囊性變伴出血，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的囊性變發(fā)生率高，發(fā)生囊變的結(jié)節(jié)有資料表明直徑＜1.5cm為多見，而發(fā)生囊性變的甲狀腺腺腺瘤的最小直徑是1.5cm，根據(jù)下面幾個方面可以更加明確這兩者的差異。

1 超聲檢查方面的差異

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤：二者都可發(fā)生囊性變，囊腫大小不能作為鑒別二者的主要依據(jù)，同時單結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與濾泡型腺瘤有近視的病理基礎(chǔ)，故可表現(xiàn)同樣的聲像圖，同時結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也有包膜完整表現(xiàn)，但厚薄不均[2]。結(jié)節(jié)邊界清晰與否，周圍有無低回聲暈，包膜是否完整，不能作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤絕對鑒別標志，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)是經(jīng)歷了增生期，膠質(zhì)蓄積的靜止期，在長期的交替發(fā)生的增生和退縮過程中組織的反復(fù)增生和不均勻的復(fù)原反應(yīng)所引起，大小不一的結(jié)節(jié)與結(jié)節(jié)間不完全、非均勻的纖維索隨之產(chǎn)生，導(dǎo)致甲狀腺彌漫性不對稱的腫大，這是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組織聲像圖的主要特征，而甲狀腺腺瘤是來源于濾泡上皮的腫瘤，它對甲狀腺腺體的影響除對局部組織有膨脹壓迫外，其余甲狀腺組織回聲正常，彩超在鑒別兩者中起者一定的作用，腺瘤內(nèi)部及周邊血流信號豐富，而結(jié)節(jié)性甲狀腺血流信號偏少。

2 FNAC檢查方面的差異

在臨床上可在超聲或X線引導(dǎo)下進行穿刺，在準確定位的基礎(chǔ)上提高疾病的檢出率，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的細胞學(xué)表現(xiàn)：在涂片中可以看到單個或者成團的濾泡上皮內(nèi)混有濾泡上皮細胞和巨噬細胞的球狀紅色膠質(zhì)，還可見萎縮或增生的濾泡上皮細胞，一般總能見到巨噬細胞，有時還可以見到成團的許特萊細胞，總之結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的涂片特點是細胞的多樣性。而甲狀腺腺瘤涂片鏡下所見的基本上同結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，但細胞類型較單一。

3 在病理學(xué)上的差異

甲狀腺腺瘤的病理診斷標準：有完整的纖維包膜；包膜內(nèi)與包膜外甲狀腺組織結(jié)構(gòu)不同，包膜內(nèi)組織結(jié)構(gòu)一致，包膜內(nèi)瘤組織壓迫膜外的甲狀腺組織，均為孤立性結(jié)節(jié)。按照此標準可以簡單的將其與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫區(qū)別開來，但是需要注意的是甲狀腺腺瘤可同時伴有甲狀腺腫、甲狀腺炎以及甲狀腺癌等多種疾病。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫區(qū)別與甲狀腺腺瘤的特點在與包膜的厚薄不均，且有多少不等的擠壓的甲狀腺濾泡存在。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴存，有無局灶性淋巴細胞性甲狀腺炎可作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫及甲狀腺腺瘤的鑒別特征[3]。

4 在治療上的差異

治療上除亞急性甲狀腺炎、部分甲狀腺結(jié)節(jié)腫大外，不管結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤均需采取手術(shù)治療，對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如術(shù)前，術(shù)中明確為良性，可采用甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)，因為80%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性。沒有必要行破壞性大的腺葉切除術(shù)，如為惡性，則行甲狀腺患側(cè)葉加峽部切除，因為甲狀腺對側(cè)葉受累及癌細胞腺內(nèi)播散可能性不大。甲狀腺瘤一般會出現(xiàn)以下兩種結(jié)果：①大部分會形成不完全性囊性變或者完全性囊性變（單純囊腫）；②其中有少數(shù)會繼續(xù)生長甚至出現(xiàn)癌變。對于單純囊腫可以采用腫塊腫塊摘除或者甲狀腺部分切除；但是對于多型性腺瘤或乳頭狀腺瘤及不典型腺瘤等應(yīng)采用腫塊加患側(cè)葉及峽部切除[4]。如術(shù)前明確或術(shù)中冰凍切片為癌結(jié)節(jié)患者，應(yīng)視病理類型及病變情況采用不同的手術(shù)方法，如對乳頭狀癌或病理類型不明者行患側(cè)全切加峽部及對側(cè)部大部切除，如有淋巴結(jié)腫大應(yīng)行功能性頸清術(shù)[5]。

[1] 陳旬華,鐘紅.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤囊變的超聲鑒別診斷[J].中華超聲醫(yī)學(xué)雜志,2003,19(3);171-173.

[2] 劉彤華.診斷病理學(xué)[M].北京;人民衛(wèi)生出版社,1994∶336-337.

[3] 袁素,曾祥琳,吳曉華.758例甲狀腺腺瘤與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2007(1)∶48.

[4] 閻京京,王美華.甲狀腺腺瘤及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫484例的再認識[J].中國誤診學(xué)雜志,2003,3(2)∶194-195.

[5] 王超,周小鴿,余小蒙.細胞塊免疫細胞化學(xué)和原位雜交在針吸細胞學(xué)中應(yīng)用[J].臨床與實驗病理學(xué)雜志,2006,22(1)∶96-97.

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1671-8194（2013）13-0383-01