趙 康

湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000

活血化瘀軟堅散結法治療早期肝硬化的經(jīng)驗探討

趙 康

湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000

肝硬化由于肝臟纖維化導致其功能的衰退而出現(xiàn)右脅脹痛堅硬，惡心納差，倦怠乏力，腹筋怒張，紅絲赤縷，舌紫暗，脈弦等臨床癥狀。張建軍教授認為肝硬化病人以肝郁脾虛為本，結合血瘀成痞之因，標本兼治，其療效往往令人滿意。

肝硬化；血瘀；濕熱疫毒；活血化瘀

肝硬化是指由于病毒、蟲積、酒食或藥物等不同病因長期損害肝臟，致肝細胞變性、壞死、再生，廣泛纖維組織增生，逐漸造成肝臟結構不可逆改變。肝硬化或肝纖維化是現(xiàn)代醫(yī)學病理形態(tài)學概念，中醫(yī)學古代文獻并無其明確記載，但根據(jù)其發(fā)病的病因病機及臨床表現(xiàn)，中醫(yī)常將其歸入“血瘀”、“黃疸”、“癥積痞塊”、“積聚”等病證范疇。目前西醫(yī)在早期肝硬化階段以抗病毒為主要治療手段，具有服用時間長、長期使用副作用大、耐藥率高及費用較高等問題，治療效果有時并不能讓人滿意。祖國中醫(yī)藥學對早期肝硬化病人臨床癥狀的緩解，生活質量的提高及治療費用的降低，具有獨特的優(yōu)勢。張建軍教授對于早期肝硬化病人的治療，運用活血化瘀、消痞散結、抗纖軟肝的聯(lián)合療法治療效果尤佳。

1 發(fā)病機制

1.1 肝血瘀阻 《血證論》曰：“肝屬木，木氣沖和條達，不致郁遏，則血脈得暢?！薄案沃魇栊埂迸c“肝主藏血”之間的協(xié)調關系被打破是形成肝血瘀阻的主要病理基礎［1］。濕熱入侵，阻滯肝經(jīng)，肝氣不舒，濕熱日久釀毒，或者疫毒入侵，專著于肝，導致肝氣郁結，病久入絡，導致肝血瘀阻，同時情志所傷、勞倦等均可擾亂氣機，或耗傷正氣，亦可導致肝血瘀阻［2］。

1.2 正氣虛弱 《瘟疫論》中“其感之深者，中而即發(fā)，感之淺者，邪不勝正，未能頓發(fā)，或遇饑飽勞碌，憂思氣怒，正氣被傷，邪氣始得張溢?！眳怯行悦鞔_指出人體正氣與疫邪在發(fā)病過程中的消長辯證關系對疾病是否發(fā)生，起病輕重程度及疾病預后有著重要影響。從現(xiàn)代醫(yī)學觀點來看，人體的免疫能力、肝臟本身代償能力及組織細胞的修復能力，均屬于中醫(yī)的“正氣”范疇。肝纖維化或肝硬化的形成，除了肝血瘀阻這個關鍵因素外，與人體正氣強弱也存在很大的關系?！端貑枴そ?jīng)脈別論》也提到人體正氣強弱在感邪后發(fā)病中的作用。在感受濕熱疫毒之邪后，如人體正氣足，“勇者氣行則已”；若正氣不足，則“怯者則著而成病也”，正氣無力驅邪外出，濕熱疫毒隱伏肝臟，一旦正氣不足以抗邪則疾病發(fā)作。

2 治療思路

肝硬化病人發(fā)病機制其本在于濕熱疫毒隱伏及正氣虛弱，其標在于血瘀或癥積成痞致病。其發(fā)展過程即是機體正氣之本在外邪入侵后漸損，而肝血瘀阻之標則漸強的綜合反映。肝纖維化或肝硬化系因肝病既久，乘脾犯胃及腎，致肝、脾、腎俱損，氣、血、水相互搏結，氣滯血瘀，因此治則要以活血化瘀為基礎，辨證滋補肝腎或溫補脾胃［3］。根據(jù)本病本虛標實、虛實夾雜的病機特點，治療上在調治肝脾腎等各臟功能的同時注意滋補氣血陰陽，從而達到正復邪去病安的目的。這種綜合治療思路對于早期肝硬化患者有較好的療效及預后。

3 病案舉隅

王某，男，49歲，2013年1月20日初診。自訴形體消瘦，納差，乏力，查體可見脅下痞塊明顯，質地較硬，固定不移，刺痛，面色晦暗，胸前可血痣赤縷，舌質紫，脈弦細，辯證屬瘀血內(nèi)結型，治療宜活血化瘀、軟堅散結。處方以鱉甲煎丸（鱉甲膠、阿膠、蟅蟲、蜂房、鼠婦蟲、土鱉蟲、蜣螂、硝石、柴胡、黃芩、半夏、黨參、干姜、厚樸、桂枝、白芍、射干、桃仁、牡丹皮、大黃、凌霄花、葶藶子、石韋、瞿麥等），日三次，每次5g。其服用一月后納差、乏力癥狀改善，服用三月后諸癥明顯改善，西醫(yī)學生化指標提示丙谷轉氨酶由89U／L降低至38.9U／L，總膽紅素由38.1umol／L降至12.4umol／L，肝膽脾胰B超提示門靜脈寬度由1.3cm降至1.1cm。

4 討論

鱉甲煎丸出自中醫(yī)經(jīng)典《金匱要略》，該丸配伍嚴謹，組方科學，其中鱉甲滋陰清熱、軟堅散結為君藥；蟅蟲、蜂窩、赤硝、蜣螂、桃仁、丹皮、芍藥、大黃化瘀通滯；柴胡、桂枝、半夏、厚樸調理氣機；人參、阿膠補氣養(yǎng)血［4］?，F(xiàn)代研究證實鱉甲、柴胡、黃芩尚有抗病毒作用，君藥鱉甲可促進肝細胞合成白蛋白，糾正白／球蛋白比例倒置，有抗肝纖維化作用。通過對鱉甲煎丸的藥理學研究提示其可能是通過以下途徑達到抗肝纖維化療效的：抑制肝星狀細胞（HSC）的增殖與活化、提高膠原酶的含量和活性。同時對肝纖維化大鼠的動物模型研究表明鱉甲煎丸可通過對基質金屬蛋白酶1（MMP－1）及其抑制劑TIMP－1的表達的影響，達到提高MMP－1及抑制TIMP－1活性，促進細胞外基質的降解，從而實現(xiàn)對肝纖維化的防治作用。TIMP－1可由肝星狀細胞（HSC）、肝巨噬細胞和肌成纖維細胞等產(chǎn)生，但活化的HSC是其主要來源［5］。修復肝組織損傷，抑制炎癥反應。改善肝臟微循環(huán)，改善肝的血液及氧氣供應。

5 思考

鱉甲煎丸臨床應用已二千余年。組方嚴密，配伍科學，具有確切的臨床療效。現(xiàn)代對此方的臨床和實驗研究已經(jīng)取得了許多階段性成果，研究方法已經(jīng)從臨床癥狀觀察到肝功能指標、血清肝纖維化指標聯(lián)合檢測，從一般血清學指標到金指標即病理學指標的演變，展現(xiàn)了鱉甲煎丸在抗纖維化方面良好發(fā)展前景［6］。但同時我們也需看到一些不足之處：①從動物模型到臨床模型的轉變過程，同時缺少病毒性肝纖維化模型的研究；②從臨床報道及鱉甲煎丸的組成來看，鱉甲煎丸絕不僅僅局限于抗肝纖維化及其研究，鱉甲煎丸還可用于肝癌、心絞痛、高血脂等多方面的治療。這就需要進一步闡明其各方面的作用機制，為臨床提供現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)，為傳統(tǒng)中醫(yī)藥在臨床上多元化的治療提供新思路。

［1］劉平.現(xiàn)代中醫(yī)肝臟病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：23.［2］王會麗.淺論慢性乙型肝炎肝纖維化病因病機和治療［J］.江西中醫(yī)藥，2006，3：11－12.

［3］孫玉鳳，姚希賢，蔣樹林.肝纖維化的中醫(yī)中藥治療［J］.世界華人消化雜志，2000，8（6）：686－687.

［4］趙治友，姚真敏，鐘慶平，等.中藥鱉甲煎丸抗肝纖維化作用的臨床研究［J］.中西醫(yī)結合肝臟雜志，2001，11（3）：136－138.

［5］程傳浩，謝世平.鱉甲煎丸對肝纖維化大鼠MMP－1、TIMP－1的影響［J］.中醫(yī)研究，2010，23（3）：22－24.

［6］李學斌.利肝寧對肝纖維化大鼠血清HA、PC一Ⅲ、Ⅳ一C、LN含量的影響［J］.中國中醫(yī)急癥，2003，12（5）：453.

R249

A

1007－8517（2013）21－0122－02

2013.09.30）