李 琴 羅偉國(guó) 韓 麗

（廣東省高要市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 高要 526040）

耳屏軟骨膜行鼓膜成形術(shù)的臨床療效觀察

李 琴 羅偉國(guó) 韓 麗

（廣東省高要市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 高要 526040）

目的了解自體耳屏軟骨膜在鼓膜修補(bǔ)術(shù)后的臨床療效。方法回顧性分析30例單純型鼓膜穿孔的慢性中耳炎不伴有慢性乳突炎及膽脂瘤，或外傷性鼓膜穿孔不愈的患者的臨床資料。結(jié)果術(shù)后隨訪半年，外傷性鼓膜穿孔不愈行鼓膜修補(bǔ)術(shù)后患者10例聽(tīng)力基本恢復(fù)正常水平，鼓膜生長(zhǎng)情況良好。伴有慢性中耳炎患者其鼓膜穿孔直徑＞5mm在術(shù)后1個(gè)月鼓膜再次穿孔，余19例全部愈合，聽(tīng)力恢復(fù)均較術(shù)前有所提高。結(jié)論在用耳屏軟骨膜行單純性鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)病例的選擇非常重要。

鼻內(nèi)鏡；耳屏軟骨膜；耳科手術(shù)；鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)

鼓膜穿孔在耳鼻咽喉科屬于一種常見(jiàn)疾病，鼓膜修補(bǔ)術(shù)在耳科疾病上也顯得比較重要；修補(bǔ)鼓膜穿孔提高聽(tīng)力是耳科臨床上最常用的方法之一[1,2]。我科2010年至2012年選用患者自體耳屏軟骨膜在內(nèi)鏡下行鼓膜穿孔修補(bǔ)術(shù)30例，先將療效和經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

30例鼓膜穿孔患者中，10例為外傷性鼓膜穿孔3個(gè)月以上不愈者，其中有男性2例，女性8例，年齡17～30歲，中位年齡25歲，均為單側(cè)鼓膜緊張部中央穿孔，穿孔直徑均＜5mm，顳骨高分辨CT均顯示鼓室及乳突未見(jiàn)異常，聽(tīng)骨鏈完整，純音聽(tīng)閾測(cè)試聽(tīng)閾為30～40db輕度傳導(dǎo)性聾，咽鼓管功能均良好。余20例為慢性單純性中耳炎患者，病程為2～5年不等，干耳均超過(guò)1個(gè)月；其中男性15例，女性5例，年齡為28～45歲，均有反復(fù)耳流膿病史，均為單側(cè)耳疾，鼓膜穿孔部位為緊張部，穿孔直徑其中1例約6mm，余均＜5mm，顳骨高分辨CT顯示鼓室及乳突均無(wú)肉芽及膽脂瘤，聽(tīng)骨鏈完整，純音聽(tīng)閾測(cè)試聽(tīng)閾為35～50db傳導(dǎo)性聾，咽鼓管功能良好。

1.2 方法

30例鼓膜穿孔患者均在局麻下行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)選用直徑為4mm的STORZ鼻內(nèi)鏡及顯像系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)操作。用75%酒精進(jìn)行常規(guī)消毒。耳屏切口使用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，鼓膜使用浸有1%丁卡因棉片填放行表面麻醉；先用小圓刀沿患者同側(cè)耳屏的游離緣切開(kāi)皮膚，分離一側(cè)耳屏的軟骨膜，取出大小約1.5cm×1.0cm的一塊，鋪平，自然晾干備用，再將耳屏切口予以縫合。用鼓膜尖針切開(kāi)并分離距穿孔內(nèi)緣約1～1.5mm寬的上皮層，盡量使切除的上皮保狀持完整的環(huán)形，再以杯狀鉗咬除，使穿孔邊緣形成新鮮的創(chuàng)面，再用小刮匙經(jīng)穿孔處伸入鼓室，搔刮穿孔周?chē)鷼堄喙哪さ酿つ由掀?，造成新鮮的創(chuàng)面，清除鼓膜內(nèi)側(cè)的鱗狀上皮，將浸泡氧氟沙星滴耳液的明膠海綿碎塊均勻填入鼓室內(nèi)使其達(dá)到、但不超過(guò)鼓膜穿孔平面，修剪好晾干備用的耳屏軟骨膜，鋪放于殘余鼓膜及明膠海綿之間，軟骨膜展平使其完整封閉穿孔，移植的軟骨膜邊緣至少要超過(guò)穿孔內(nèi)緣2mm以上，才能保證手術(shù)的成功率。在殘余鼓膜和移植的軟骨膜外面填放明膠海綿碎塊，填放時(shí)要均勻受壓，最后在外耳道填塞碘仿紗條用來(lái)固定明膠海綿，碘仿紗條在填塞2周后予以拔除；術(shù)后全身使用一代頭孢抗菌素5～7d預(yù)防感染，可適當(dāng)加用復(fù)方血栓通加強(qiáng)殘余鼓膜的血供，促進(jìn)鼓膜的再生愈合。

2 結(jié) 果

所有患者均隨訪半年以上，外傷性鼓膜穿孔的10例患者，術(shù)后鼓膜均愈合良好，無(wú)紅腫及滲出，純音聽(tīng)閾復(fù)查聽(tīng)力均較術(shù)前提高10～15db，慢性中耳炎的20例患者中，其中術(shù)前鼓膜穿孔直徑＞5mm的術(shù)后3個(gè)月觀察鼓膜穿孔邊緣仍有直徑為2mm的小穿孔，術(shù)后隨訪半年，鼓膜穿孔仍沒(méi)有完全愈合，但復(fù)查純音聽(tīng)閾，聽(tīng)力較前有提高10db，余19例患者術(shù)后鼓膜完全愈合，均獲得干耳。

3 討 論

鼓室成形術(shù)是治療慢性中耳炎靜止期、重建和改善聽(tīng)力最有效的方法。隨著耳顯微外科的發(fā)展和耳內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，鼓室成形術(shù)的成功率不斷提高。鼓膜修補(bǔ)術(shù)在中耳手術(shù)中又稱為Ⅰ型鼓室成形術(shù)，在鼓室成形術(shù)中是最基礎(chǔ)的一種；早從1640年Marcus Banzer用豬膀胱膜覆于小象牙管上以作人工鼓膜，采用蠟紙、橡皮膜、雞蛋膜、火棉膠、金箔、棉片、塑料片等貼補(bǔ)穿孔，手術(shù)修復(fù)鼓膜穿孔始于1878年，隨著醫(yī)學(xué)不斷地發(fā)展，手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，移植材料的不斷更新，自體耳屏軟骨膜作為鼓膜修補(bǔ)術(shù)的材料不失為最佳的選擇之一，通過(guò)內(nèi)鏡經(jīng)外耳道手術(shù)，僅僅在耳屏游離緣做一小切口，創(chuàng)面小，愈合快，患者痛苦小。

在鼓膜修補(bǔ)術(shù)中，手術(shù)適應(yīng)證的選擇也很重要：①鼓膜穿孔位于緊張部，已控制的炎癥反應(yīng)；②鼓室黏膜色澤正常，無(wú)廣泛的鱗狀上皮化生；③聽(tīng)力測(cè)試結(jié)果提示聽(tīng)骨鏈完整，活動(dòng)好；④良好的咽鼓管功能對(duì)于產(chǎn)生和保持中耳含氣腔起著最為重要的作用；⑤顳骨CT掃描示鼓室及乳突正常。對(duì)于使用耳屏軟骨膜作為修補(bǔ)鼓膜的移植材料，鼓膜穿孔直徑盡量選擇＜5mm的中小穿孔，因?yàn)槎淋浌悄ご笮∮邢蓿舸竺娣e的穿孔會(huì)因?yàn)樾扪a(bǔ)材料不足而導(dǎo)致手術(shù)失敗，從本組資料結(jié)果可見(jiàn)，慢性中耳炎患者中鼓膜穿孔＞5mm，由于術(shù)中需要對(duì)殘余鼓膜內(nèi)緣切除1～1.5mm的寬的上皮層，這樣一來(lái)穿孔的直徑就要增大，備用的耳屏軟骨膜就不夠用來(lái)修補(bǔ)穿孔，即使勉強(qiáng)貼補(bǔ)上，日后在愈合的過(guò)程也比較容易再次穿孔導(dǎo)致手術(shù)失??；對(duì)于較大的鼓膜穿孔可以選擇顳肌筋膜作為移植材料，大小可以按所需修剪。選擇使用鼻內(nèi)鏡進(jìn)行操作是由于鼻內(nèi)鏡內(nèi)徑較寬，視野較大，比較適合外耳道寬敞的患者；若患者耳道相對(duì)狹窄科選用內(nèi)鏡小的耳內(nèi)鏡，操作空間會(huì)比較寬敞。

耳屏軟骨膜作為鼓膜修補(bǔ)的移植材料在如今的耳微創(chuàng)手術(shù)當(dāng)中已經(jīng)被廣泛使用。病例的選擇，適應(yīng)癥的把握，以及手術(shù)當(dāng)中細(xì)心操作，可大大提高手術(shù)的成功率。

[1] 陳錫輝,劉敏,熊觀霞,等.內(nèi)鏡下鼓膜成形術(shù)[J].中國(guó)聽(tīng)力語(yǔ)言康復(fù)科學(xué)雜志,2005,(3):18-19.

[2] 黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:888-890.

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1671-8194（2013）17-0130-01