謝 磊

（河南鄭州解放軍153中心醫(yī)院中西醫(yī)科，河南 鄭州 450007）

結(jié)核性毀損肺行單側(cè)全肺切除手術(shù)1例圍手術(shù)期護(hù)理

謝 磊

（河南鄭州解放軍153中心醫(yī)院中西醫(yī)科，河南 鄭州 450007）

結(jié)核性毀損肺；全肺切除術(shù)；圍手術(shù)期；護(hù)理

結(jié)核性毀損肺是指肺葉或一側(cè)全肺有廣泛的干酪病變、空洞、纖維化和支氣管狹窄或擴(kuò)張，肺功能已基本喪失，藥物治療又難以奏效，且成為感染源，反復(fù)發(fā)生化膿菌或霉菌感染[1]。全肺切除由于手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥多，病死率高，至今仍是胸部外科的一大難題。正確選擇手術(shù)患者，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，密切的病情觀察是減少死亡、降低并發(fā)癥的重點(diǎn)內(nèi)容。我科于2012年10月成功地為1例結(jié)核性毀損肺患者實(shí)施左側(cè)全肺切除術(shù)，現(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

患者男性，23歲，體質(zhì)量53kg，于2年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)低燒、咳嗽、咯血伴盜汗，無胸痛、乏力、惡心、嘔吐等癥狀，多次住院治療效果不佳。自患病來，體質(zhì)量進(jìn)行性下降。胸部CT示：兩肺結(jié)核并左上肺空洞及左側(cè)液氣胸。內(nèi)窺鏡檢查報告：雙側(cè)支氣管內(nèi)膿性分泌物，左固有上葉管腔輕度狹窄，左舌段遠(yuǎn)端管腔明顯狹窄；X線特點(diǎn)：病變側(cè)全肺毀損，氣管、縱隔移向病側(cè)，病側(cè)膈肌上抬，胸壁塌陷；肺最大通氣量占預(yù)計(jì)值80%，痰抗酸桿菌涂片陰性，結(jié)明三項(xiàng)示：結(jié)核特異性外膜抗原抗體測定（TB-DOT）陽性，術(shù)前經(jīng)抗感染、抗結(jié)核、營養(yǎng)支持治療。87d后，患者痰量由180mL減少到50mL，痰由淡黃色膿臭痰變?yōu)榘咨骋禾登矣心摮粑?，患者無發(fā)熱，血紅蛋白101g/L，白蛋白38g/L。于10-30日在全麻下行左側(cè)全肺切除術(shù)，手術(shù)中失血1000 mL，6h后手術(shù)完畢。返回ICU，氣管插管呼吸機(jī)支持，4h后拔除氣管插管，3d后搬出監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第8d拔除胸腔引流管（單）。術(shù)后30d痊愈出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

將患者安置在舒適、清潔的單人房間，保持室內(nèi)合適的溫度和濕度，經(jīng)常開窗通風(fēng)，注意環(huán)境安靜，避免吵鬧。合理飲食，均衡營養(yǎng)，戒除煙酒，避免食用刺激性的食物[2]。

2.2 心理護(hù)理

結(jié)核性毀損肺系肺實(shí)質(zhì)損壞，長期性消耗，全肺切除由于創(chuàng)傷大，手術(shù)并發(fā)癥多，患者及家屬心理壓力較大，手術(shù)的成功率是一個方面，另外患者年紀(jì)較小，術(shù)后的生存狀況如何也是患者家屬顧慮的一個的問題[3]。

2.3 呼吸道護(hù)理

患者曾吸煙4年，20支/日，入院時即說服患者嚴(yán)格戒煙，減少對呼吸道的刺激，較少術(shù)后肺炎、肺不張的發(fā)生率?；颊呖人浴⒖忍蛋Y狀明顯，給予抗結(jié)核、消炎、抗感染、止咳化痰等藥物治療，記24h痰的色、質(zhì)、量。

2.4 飲食指導(dǎo)

結(jié)核性毀損肺是一種慢性消耗性疾病，患者營養(yǎng)狀況較差。術(shù)前給予高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，以提高機(jī)體抵抗力及對手術(shù)的耐受力[4]。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 密切觀察生命體征

患者返ICU后全麻未醒，給予特級護(hù)理，病危，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，呼吸機(jī)輔助呼吸，心率波動110～125次/分，血壓75～100/50～65mmHg（1mmHg=0.133kPa），血壓飽和度99%，夾閉胸腔引流管，4h后拔除氣管插管，改鼻導(dǎo)管吸氧。嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化及有無缺氧征象，并持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。術(shù)后24h內(nèi)血氧飽和度不低于95%，每6h測量體溫1次，提示術(shù)后是否感染[5]。

3.2 引流液的觀察

全肺切除術(shù)后，術(shù)側(cè)胸腔成為一個空腔，毀損肺術(shù)后引流量較多，術(shù)后24 h引流量可達(dá)1000 mL以上。引流量多的原因，主要有術(shù)中由于粘連多剝離廣，胸壁組織液和淋巴液循環(huán)障礙，而且術(shù)后胸腔內(nèi)恢復(fù)了原有的負(fù)壓環(huán)境，加重了術(shù)后滲血；受長期慢性消耗性病的影響，患者的出凝血時間延長。長期反復(fù)慢性炎癥，毛細(xì)血管通透性增加；營養(yǎng)不良致低蛋白血癥。動態(tài)觀察引流量的變化，患者的生命體征變化及床旁胸部X線情況，若引流出血性胸液每小時超過200mL，色澤鮮紅，濃稠；或引流出的血性胸液很快凝固，床旁片提示縱隔、氣管、心臟向健側(cè)移位，術(shù)側(cè)呈大片均勻密度增高影；或患者有失血性體克表現(xiàn)。提示胸腔內(nèi)存在活動性出血，應(yīng)及時行開胸止血[6]。

3.3 術(shù)后呼吸道的管理

左全肺切除后，肺循環(huán)血流重新分配，健側(cè)肺血流量增多、壓力增大，血管壁滲透性增強(qiáng)，使健側(cè)肺泡滲出物增多。麻醉劑、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中鎮(zhèn)靜劑的使用可抑制咳嗽反射，疼痛限制咳嗽，使食納下降，咳嗽無力，排痰困難，加之肺表面活性物質(zhì)喪失，易導(dǎo)致肺不張[7]。因此，及時排除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢，是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。①機(jī)械通氣：患者單肺通氣，機(jī)械通氣時，潮氣量380mL，氧濃度為50%，I∶E=1∶2，呼吸頻率16次/min。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時調(diào)整呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)，既要保持有效肺通氣又要避免過大潮氣量導(dǎo)致肺泡破裂。及時排除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通暢。②拔除氣管插管：給予面罩吸氧，保證有效供氧。協(xié)助患者有效的咳嗽排痰，鼓勵患者咳嗽的同時告知不宜咳嗽劇烈，以防止手術(shù)吻合口張力增加，影響愈合。如果患者刀口疼痛不敢咳，可適當(dāng)鎮(zhèn)痛并幫患者輕壓傷口鼓勵咳嗽。一般可輕拍健側(cè)背部，震動氣道，從而促進(jìn)分泌物排出，患側(cè)禁止拍背。

3.4 輸液的速度與液體量

全肺手術(shù)患者術(shù)后由于一側(cè)毛細(xì)血管網(wǎng)切除，肺動脈壓增高，右心負(fù)荷加重，導(dǎo)致血流動力學(xué)改變。輸液速度過快或者輸液過多，均增加循環(huán)負(fù)荷，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常以及右心衰竭，是引起死亡的一個危險因素。補(bǔ)液要監(jiān)測中心靜脈壓及血壓，量出而入。此患者入的液體量為1500 ～2000 mL/d，24 h內(nèi)不超過2000 mL。速度維持在25～30滴/min之間，并準(zhǔn)確記錄24h出入量，應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生，及早通知醫(yī)生處理。

3.5 體位管理[8]

患者術(shù)后回病房時取水平仰臥位，全身麻醉完全清醒、生命體征穩(wěn)定后觀察30 min ，幫助患者取斜坡臥位（抬高患者上半身15°～30°）。此臥位保持2 h～3 h ，生命體征穩(wěn)定再幫助患者取半臥位（抬高患者上半身40°～50°，抬高患者腿部15°），半臥位可使膈肌下降在正常位置，增加胸腔容量，減少肺血容量，有利于肺通氣。術(shù)后約8 h幫助患者取1/4術(shù)患側(cè)臥位，背部、臀部和腿部墊軟枕，避免過度術(shù)側(cè)臥位，以免引起縱隔移位，大血管扭曲，導(dǎo)致呼吸循環(huán)異常。同時避免健側(cè)臥位，以免健側(cè)肺受壓，使肺部通氣功能受限，以及術(shù)側(cè)胸腔內(nèi)滲液浸及支氣管殘端而影響愈合。

3.6 預(yù)防術(shù)后心律失常

開胸術(shù)后常見并發(fā)癥之一為心律失常，以全肺切除術(shù)后明顯，但心律失常的發(fā)生率國內(nèi)外報道不一。麻醉和手術(shù)時間過長是術(shù)后發(fā)生心律失常并發(fā)癥的危險因素。保證循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，全肺切除患者出現(xiàn)心率加快同時血壓下降以及尿量減少，均應(yīng)考慮血容量不足，在中心靜脈壓指導(dǎo)下補(bǔ)液輸血，絕對不能受全肺手術(shù)后可能心功能不全約束而不敢補(bǔ)液，量出而入。

3.7 術(shù)后有效鎮(zhèn)痛

由于全肺切除術(shù)的手術(shù)切口較大，患者疼痛劇烈，主要是引流部位及切口疼痛，由于首次手術(shù)經(jīng)歷使患者畏懼疼痛，而過度焦慮能夠降低痛閾及耐痛閾，從而在術(shù)后感到更強(qiáng)烈的疼痛。疼痛使患者呼吸模式改變，潮氣量減小，呼吸頻率增快；疼痛使患者拒絕咳嗽，使分泌物滯留在氣管中，容易形成肺炎和肺不張等并發(fā)癥。

3.8 活動指導(dǎo)

患者術(shù)后臥床期間，鼓勵患者輕柔活動四肢，避免動作幅度大，以免縱隔擺動導(dǎo)致心肺功能紊亂。拔除胸腔引流管后開始室內(nèi)床邊活動，此患者15d后首次下床在護(hù)士的協(xié)助下圍繞床邊走了兩圈，活動時注意觀察患者的呼吸及癥狀。

3.9 康復(fù)指導(dǎo)

由于全肺切除術(shù)創(chuàng)傷較大，由于術(shù)中失血量較多，患者返回監(jiān)護(hù)后，護(hù)士應(yīng)遵醫(yī)囑及時給予患者補(bǔ)充營養(yǎng)物質(zhì)，以增強(qiáng)體質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合。患者術(shù)后應(yīng)禁食，待麻醉完全清醒8h后給予少量飲水，無不適反應(yīng)，術(shù)后第1天進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食高蛋白、高熱量、豐富維生素等易消化食物，以增加機(jī)體抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面與切口愈合[9]。向患者說明持續(xù)抗結(jié)核藥6個月左右，注意不良反應(yīng)，定期復(fù)查。

4 小 結(jié)

結(jié)核性毀損肺行全肺切除手術(shù)對患者損傷大，所以術(shù)前術(shù)后對患者實(shí)施具體、切實(shí)、有效、針對性強(qiáng)的護(hù)理措施，是提高患者康復(fù)及生命治療的關(guān)鍵所在[10]。充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，引流液的觀察，呼吸道的管理，輸液的管理，體位的管理及活動并有效鎮(zhèn)痛、飲食及營養(yǎng)支持等是患者安全度過手術(shù)后期康復(fù)出院的護(hù)理重點(diǎn)。

[1] 劉景亮,金鋒,戰(zhàn)英,等.69例結(jié)核性毀損肺全肺切除術(shù)治療的分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(7)∶971-972.

[2] 李瑞芳,龔蘭娟,秦小友.原發(fā)性肺癌全肺切除術(shù)圍術(shù)期舒適護(hù)理體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(10)∶145-146.

[3] 熊紅霞.65例全肺切除術(shù)患者圍手術(shù)期的護(hù)理體會[J].中國醫(yī)療前沿,2012,7(14)∶82.

[4] 黃文娟,陸秀娟,沈詠芳.結(jié)核性毀損肺行單側(cè)全肺切除圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].臨床肺科雜志,2012,17(9)∶1746.

[5] 謝琰.高齡肺癌病人全肺切除術(shù)后的護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2010,11(9)∶93-94.

[6] 鄭任珊,馬鏞,熊漢鵬,等.76例毀損肺一側(cè)全肺切除治療體會[J].江西醫(yī)藥,2006,41(10)∶740-743.

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[8] 鄭立軍,鄭晨昭,黃洋,等.余肺切除術(shù)后心律失常原因分析[J].臨床肺科雜志,2011,16(9)∶1453.

[9] 劉娟.一側(cè)全肺切除術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].臨床肺科雜志,2012, 17(8)∶1550.

[10] 黃文娟,陸秀娟,沈詠芳.結(jié)核性毀損肺行單側(cè)全肺切除圍手術(shù)期護(hù)理體會[J].臨床肺科雜志,2012,17(9)∶1746

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1671-8194（2013）13-0354-02