李南，韓靜，馮斯婷，周玉杰

體外膜肺氧合對急性冠狀動脈左主干病變的臨床療效分析①

李南1a，韓靜1a，馮斯婷1a，周玉杰1b

目的探討體外膜肺氧合治療和/或主動脈內(nèi)球囊反搏對急性冠狀動脈左主干病變的臨床療效。方法回顧性分析3例急性冠狀動脈左主干病變患者，及時行體外膜肺氧合治療和/或主動脈內(nèi)球囊反搏治療的臨床資料。結(jié)果3例患者均完成冠脈造影檢查，并行血運重建術(shù)(1例行經(jīng)皮冠狀動脈血管成形術(shù)及支架術(shù)，1例行冠狀動脈成形術(shù)并冠狀動脈旁路移植術(shù)，1例行冠狀動脈旁路移植術(shù))。2例患者癥狀得到明顯改善，救治成功，順利出院。術(shù)后隨訪6～24個月，均無胸部不適癥狀，可耐受正?；顒印Ａ?例死亡。結(jié)論體外膜肺氧合治療和/或主動脈內(nèi)球囊反搏在治療冠狀動脈左主干病變中發(fā)揮重大作用。

體外膜肺氧合；主動脈內(nèi)球囊反搏；冠狀動脈左主干病變；冠狀動脈血運重建

[本文著錄格式]李南，韓靜，馮斯婷，等.體外膜肺氧合對急性冠狀動脈左主干病變的臨床療效分析[J].中國康復(fù)理論與實踐,2013,19(6):589-591.

冠狀動脈左主干病變是冠狀動脈粥樣硬化病中最嚴重的一種，尤其是急性冠狀動脈左主干完全閉塞者，死亡率高達90%以上。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院2009年8月～2012年8月收治3例急性冠狀動脈左主干病變患者，及時行體外膜肺氧合治療和/或聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏治療，現(xiàn)報道如下。

1 臨床經(jīng)過

病例1：男性，32歲，因“胸痛1個月，加重一天”于2009年8月19日收入院?；颊呱砀?90 cm，體重130 kg。既往體健，吸煙10余年，20～30支/d。入院查體：神志清，精神差。血壓150/90 mmHg，心率75次/min，律齊。心肺聽診，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。入院心電圖： STV1～V6抬高0.05～0.5 mV。入院后超聲心動圖(2009年8月20日)示左室舒末內(nèi)徑(LVEDD)72 mm，收末內(nèi)徑(LVESD)53 mm，左心室射血分數(shù)(LVEF) 40%。室間隔及左室心尖部運動幅度及增厚率減低。入院后第一次冠狀動脈造影顯示(2009年8月20日)：左主干狹窄70%，左前降支近段狹窄70%，中段以遠完全閉塞，第一對角支遠段擴張，左回旋支輕度不規(guī)則，右冠狀動脈全程擴張。Runthrough導(dǎo)絲送至左前降支遠端，給予球囊擴張5次，左前降支遠端血流恢復(fù)心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction, TIMI)3級，但仍有殘余狹窄80%。建議患者行冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft,CABG)，患者由于個人原因不同意外科手術(shù)。6 d后(2009年8月25日)，患者突發(fā)胸痛、喘憋，伴大汗，并出現(xiàn)血壓下降至80/50 mmHg，動脈血氣分析：動脈血氧分壓(PO2)56.8 mmHg，動脈血氧飽和度(SO2)87.5%，立即給予呼吸機輔助呼吸，擬置入主動脈內(nèi)球囊反搏(intraaortic balloon counterpulsation,IABP)，但由于患者體型肥胖，血壓低，股動脈穿刺困難，放棄IABP置入。立即給予體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)輔助治療。ECMO輔助治療36 h后再次行冠脈造影，并給予左主干-前降支支架植入術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，ECMO應(yīng)用96 h后撤除。住院14 d順利出院。

病例2：男性，59歲，因“間斷胸骨后疼痛6年，加重10小時”于2012年5月26日收入我院?；颊呱砀?80 cm，體重95 kg。既往有高血壓病史，無吸煙史。入院查體：神志清，精神差。血壓100/60 mmHg，心率85次/min，律齊。心肺聽診，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.2 mV，aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，STV1～V4抬高0.1～0.3 mV，心肌酶：肌酸激酶(CK)1634 U/L，肌酸激酶同工酶(CKMB)＞302 ng/ml，乳酸脫氫酶(LDH)367 U/L，肌鈣蛋白I(TnI)11.87 ng/ml。超聲心動圖：LVEDD 60 mm，LVESD 51 mm，LVEF 30% (2D法)，左室前壁及前間隔下2/3及左室心尖各段心肌運動及增厚率消失。行急診冠脈造影術(shù)，術(shù)中患者出現(xiàn)胸悶、憋氣，咳粉紅色泡沫樣痰，血壓降至80/50 mmHg，心率110次/min。聽診雙肺底及濕啰音。冠脈造影示：左主干中段100%閉塞。緊急置入IABP裝置并同時置入ECMO輔助裝置，血壓升至95/60 mmHg，心率100次/min左右。行PTCA，開通左主干閉塞段復(fù)查造影見左主干末端狹窄80%，左前降支開口80%狹窄，左回旋支不規(guī)則，前向血流TIMI 2～3級。術(shù)后患者疼痛緩解。于發(fā)病72 h后轉(zhuǎn)入心外科行冠狀動脈旁路移植術(shù)，患者恢復(fù)良好，冠狀動脈旁路移植術(shù)術(shù)后48 h撤除ECMO裝置，72 h拔除IABP裝置，住院15 d順利出院。

病例3：男性，52歲，因“突發(fā)胸骨后疼痛伴憋氣5小時”于2012年7月20日收入本院。患者身高170 cm，體重85 kg，既往體健，吸煙6～7年，平均15支/d。入院查體：神志清，精神差。血壓 120/90 mmHg，心率80次/min，律齊。心肺聽診，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。輔助檢查：心電圖：I、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.5 mV，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.5～0.6 mV，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波高尖；心肌酶：CK 10290 U/L，CKMB＞416 ng/ml，Tnl 50.55 ng/ml。完成術(shù)前準(zhǔn)備后于導(dǎo)管室行冠脈造影術(shù)，冠脈造影示：左主干末端狹窄95%，累及左前降支及左回旋支開口狹窄90%，前向血流TIMI 3級。因前向血流TIMI 3級且冠脈病變累計左主干及三分叉處，擬行冠狀動脈旁路移植術(shù)。冠狀動脈造影后置入IABP，患者疼痛略緩解，喘憋有所減輕，收入監(jiān)護病房。隨后，出現(xiàn)喘憋癥狀加重，聽診雙肺底濕羅音較前增多；血壓70/40 mmHg，反搏壓100/70 mmHg，心率95次/min，立即行ECMO置入術(shù)。術(shù)后患者胸悶、喘憋癥狀逐漸緩解，生命體征平穩(wěn)。于入院后7 d撤除ECMO裝置，8 d撤除IABP裝置?；颊哂?012年8月17日行冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)不佳，因頑固感染轉(zhuǎn)至外院治療。

2 隨訪結(jié)果

病例1隨訪24個月，間斷胸痛、胸悶、喘憋等不適，可耐受日?；顒?。術(shù)后12個月超聲心動圖示：LVEDD 75mm，LVESD 61mm，LVEF 39%(2D法)，LVSF 20%，室間隔及左室心尖部運動幅度及增厚率減低；術(shù)后24個月LVEDD 74 mm，收末LVESD 58 mm，LVEF 45%(2D法)，室間隔下2/3及左室心尖部運動幅度及增厚率減低。

病例2隨訪6個月，術(shù)后2個月后未再出現(xiàn)胸悶、喘憋等不適，恢復(fù)術(shù)前工作生活。術(shù)后1個月超聲心動圖示：LVEDD 56 mm，LVESD 40 mm，LVEF 39% (2D法)，LVSF 20%，左室前壁及室間隔基底段至心尖段運動幅度及增厚率減低。術(shù)后6個月超聲心動圖示：LVEDD 56 mm，LVESD 40 mm，LVEF 40%(2D法)，左室前壁及室間隔下2/3運動幅度及增厚率減低。

病例3因難以控制的感染于冠狀動脈旁路移植術(shù)后1個月死亡。

3 討論

近年眾多文獻報道，存在血流動力學(xué)障礙的患者在IABP輔助下，迅速冠狀動脈再通治療能明顯降低病死率，改善預(yù)后[1]。IABP作為一種心臟介入治療的輔助循環(huán)措施，利用“時相-位移-反搏”原理，在心臟舒張期氣囊充氣，主動脈舒張壓升高，冠狀動脈血流量增加，心肌供血增加，心臟收縮前氣囊主動排氣，主動脈壓力下降，心臟后負荷下降，心臟射血阻力減少，心肌耗氧量下降[2]，從而增加心肌收縮力，改善心功能。

IABP不但能提高心輸出量10%～20%，約為0.5 L/min·m2；還增加內(nèi)臟器官血液灌注，改善微循環(huán)[3]。但是，這種改善很大程度上取決于心臟本身功能，IABP需要心臟有一定的功能，收縮壓維持50mmHg以上，才能發(fā)揮有效作用[4]。ECMO可以替代肺臟的氣體交換任務(wù)和心臟泵血功能，提供更強大的呼吸循環(huán)支持，V-AECMO至少可以提供50%以上的心輸出量[5-6]。ECMO只需進行微創(chuàng)的外周血管插管術(shù)，連接好離心泵和一個膜氧合器即可進行心肺功能支持。在ECMO支持下，借助離心泵，使靜脈血得以分流，從而減輕了心臟前負荷，使心肌得到休息；另外離心泵的動力將氧合的血液注入體內(nèi)，維持一定的血壓，增加了氧合血液對心肌細胞和全身器官的灌注。ECMO目前已經(jīng)用于不能脫離體外循環(huán)和常規(guī)治療無效的頑固性心衰患者和心肺復(fù)蘇搶救后患者[7-9]。

冠狀動脈左主干病變的患者死亡率很高，特別是經(jīng)過心肺復(fù)蘇術(shù)后10 min血液動力學(xué)仍不穩(wěn)定的患者，其生存率小于10%。近年有報道證實盡早進行心臟冠狀動脈血運重建將明顯提高這些患者的生存率，而血運重建前血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定與否是決定患者術(shù)后存活的重要因素。使用IABP和ECMO的時機非常重要，是提高其成功率的重要保障[10]。IABP和ECMO裝置在臨床應(yīng)用中各有優(yōu)勢及適應(yīng)癥。IABP裝置置入體內(nèi)過程較為快捷簡便。僅需于患者床邊穿刺股動脈即可置入IABP球囊，無需超聲、透視輔助，10 min即可完成操作，并可立即啟動對循環(huán)的輔助。所以是冠狀動脈嚴重病變包括左主干病變患者的首選輔助措施。本組患者中病例1擬在第一時間行IABP輔助治療，但由于其體形肥胖，發(fā)病當(dāng)時處于休克狀態(tài)，導(dǎo)致動脈穿刺不能而放棄，緊急改行ECMO輔助治療。由于IABP裝置應(yīng)用需要心臟有一定的功能，當(dāng)患者心肺功能嚴重受損，IABP無法滿足患者心功能改善需求時應(yīng)考慮其他輔助措施，如ECMO，其對心肺功能的輔助作用卻是IABP所無法達到的，不失為救治冠狀動脈嚴重病變并發(fā)心源性休克患者的又一“利器”。因ECMO置入體內(nèi)需動靜脈切開置管，過程復(fù)雜，需一組專業(yè)人員配合熟練，至少40 min以上才可開始循環(huán)輔助，有可能延誤搶救時間，應(yīng)用過程中存在一定局限性。

本組3例冠狀動脈左主干病變的患者，經(jīng)ECMO心肺支持后，血流動力學(xué)穩(wěn)定，使冠狀動脈血運重建術(shù)得以順利進行。因此，我們認為對常規(guī)方法難以救治的急性心肌梗死并發(fā)心臟驟?；颊?，ECMO可使其血流動力學(xué)穩(wěn)定，為進行冠狀動脈血運重建爭取時間，提高危重急性心肌梗死患者的生存率，但只有盡早積極治療原發(fā)病，進行心臟冠狀動脈血運重建才是治療之本。

ECMO治療成人心血管疾病的總體存活率約為1/3，但考慮到其治療對象是其他方法無效的危重患者，ECMO仍不失為一種重要的生命支持技術(shù)，為眾多的終末期或急性可逆性心力衰竭患者帶來一線希望。而且隨著理論研究的深入，各種設(shè)備和條件的完善，我們相信ECMO必將發(fā)揮更加重要的作用。ECMO特有的微創(chuàng)技術(shù)和簡捷方便、易于操作的特點，勢必成為高危急性心肌梗死患者首選的心肺功能支持手段。

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Effect of Extracorporeal Membrane Oxygenation on Clinical Outcome of Patients with Acute Left Main Coronary Artery Disease

LI Nan,HAN Jing,FENG Si-ting,et al.Emergency Center for Cardiac and Pulmonary Vascular Diseases,Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University,Beijing 100029,China

ObjectiveTo evaluate the effect of extracorporeal membrane oxygenation(ECMO)combined with intraaortic balloon counterpulsation(IABP)on patients with acute left main coronary artery disease.Methods3 patients suffered from acute left main coronary artery disease and timely supported by ECMO combined with or without IABP were reviewed.ResultsWith the assistance of ECMO and/or IABP,all of the 3 patients had successfully undergone coronary angiography and coronary revascularization.The first case was performed percutaneous transluminal coronary angioplasty(PTCA)with stents placement;the second was performed coronary artery bypass grafting (CABG);the third case was performed PTCA and CABG.All patients were weaned off ECMO.2 patients were discharged,whereas the other one died 1 month after CABG.After 6～24 months follow-up,2 survivors had good quality of life.ConclusionEfficient ECMO support with or without IABP might offer opportunities for the following revascularization on patients with acute left main coronary artery disease.

extracorporeal membrane oxygenation;intraaortic balloon counterpulsation;acute left main coronary artery disease;coronary revascularization

R543.5

A

1006-9771(2013)06-0589-03

2013-03-04

2013-05-10)

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，a.搶救中心；b.十二病房，北京市100029。作者簡介：李南(1970-)，女，漢族，上海市人，副主任醫(yī)師，主要研究方向：心血管內(nèi)科。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.06.026