陳 穎

（湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410000）

75例妊娠合并甲狀腺功能減退的臨床分析

陳 穎

（湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410000）

目的探討篩查妊娠期甲狀腺功能的方法，分析妊娠合并甲狀腺功能減退對胎兒及妊娠結(jié)局的影響。方法對2011年8月至2012年8月在我院分娩的75例妊娠合并甲狀腺功能減退患者的臨床資料作為病例組與同時間在我院分娩的正常孕婦75例參照組進(jìn)行對比，整合性分析臨床實(shí)驗(yàn)。結(jié)果通過甲狀腺激素正規(guī)替代治療至足月妊娠，75例患者中自然分娩25例，會陰側(cè)切分娩18，剖腹產(chǎn)32例；在75例新生兒中未發(fā)現(xiàn)畸形及先天甲狀腺低下者。結(jié)論及時給妊娠合并甲狀腺功能低下患者進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，可起到抑制不良妊娠結(jié)局的作用，減少畸形胎兒及先天甲狀腺功能減退嬰兒的出生。

甲減；妊娠；治療方法

女性為甲狀腺功能減退的多發(fā)人群，患病率隨著年齡的增加在不斷增高，妊娠婦女出現(xiàn)不良的妊娠結(jié)局和引發(fā)并發(fā)癥多是由于妊娠合并甲狀腺功能低下引起。如今，已常規(guī)篩選新生兒甲狀腺功能的情況，但妊娠期甲減低下給嬰兒帶來的不良影響往往被忽視。加強(qiáng)對妊娠期的篩查及處理尤為重要。現(xiàn)將我院2011年8月至2012年8月在我院分娩的妊娠合并甲狀腺功能減退者75例與同時間在我院分娩的甲狀腺功能正常且無其他并發(fā)癥的孕婦75例，分為對病例組與對照組，進(jìn)行回顧性分析，分析患者的妊娠結(jié)局、處理及胎兒受到的影響，探討婦產(chǎn)科并發(fā)癥及妊娠結(jié)局、孕期甲狀腺功能的篩選策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年8月至2012年8月在我院分娩的妊娠合并甲減孕婦75例及其新生兒臨床資料作為病例組，隨機(jī)在我院選取無甲狀腺功能異常并且無其他并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦75例作為參照組。病例組孕婦年齡20～41歲，平均年齡（27.0±1.8）歲，病史0.5～11年，平均（5.0±0.4）年。臨床甲狀腺功能減退患者35例，其中，6例垂體性甲狀腺功能減退癥，6例甲狀腺術(shù)后，15例碘缺乏，8例治療后繼發(fā)性甲狀腺功能減退；亞臨床甲減病癥患者25例；患自身免疫性甲狀腺炎15例。其中經(jīng)系統(tǒng)治療45例，未接受治療35例。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室診斷方法

對兩組孕產(chǎn)婦靜脈血進(jìn)行甲狀腺水平監(jiān)測，抽取新生兒臍帶血做甲狀腺激素水平監(jiān)測。檢測血清促甲狀腺激素（TSH）、血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）采用放射免疫法。血清促甲狀腺激素TSH＞4.2uIU/L或游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)和游離四碘甲狀腺原氨酸(FT4)降低（正常值為3.1～6.8pmol/L，12～22pmol/L）。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

甲減：TSH升高，F(xiàn)T4、FT3降低；亞臨床甲減：TSH升高，F(xiàn)T4、FT3正常。

1.2.3 觀察指標(biāo)

治療妊娠各個時期的左旋甲狀腺素（L-T4）情況；引發(fā)婦產(chǎn)科并發(fā)癥情況；新生兒先天畸形率、新生兒甲狀腺功能情況。

1.2.4 治療方法

病例組中45例按照醫(yī)師囑咐使用左旋甲狀腺激素鈉片(L-T4)進(jìn)行補(bǔ)充治療。患者每日使用25μg劑量，每隔2周增多25μg，一般完全替代劑量為100～150μg，每日維持約75～125μg劑量。對用藥劑量嚴(yán)格掌控，用藥高度個體化，按時按量服藥，根據(jù)治療期間的體征、實(shí)驗(yàn)室檢測（包括TSH、FT4、FT3）和癥狀調(diào)整用藥劑量，TSH、FT4、FT3保持在正常范圍內(nèi)。另外有30例甲減患者為接送系統(tǒng)治療。

建筑行業(yè)是一種高耗能的生產(chǎn)領(lǐng)域，年均能耗達(dá)到了全世界產(chǎn)業(yè)總能耗的40%左右，2012年，我國財政部和住建部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加快推動我國綠色建筑發(fā)展的實(shí)施意見》，提出了應(yīng)在建筑行業(yè)中大范圍的使用建筑保溫材料等綠色環(huán)保材料，通過這一舉措，將會為高分子材料在建筑行業(yè)的發(fā)展帶來新的機(jī)會。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

病例組孕婦常見的臨床表現(xiàn)為乏力、畏寒、記憶力減退11例，食欲低下、表情淡漠19例，黏液性水腫5例，毛發(fā)脫落6例，無明顯臨床癥狀9例，頸部腫塊8例，心悸、心慌10例，無不適主訴7例。用正規(guī)左旋甲狀腺素納片補(bǔ)充治療患者45例患者中，24例分娩足月健康嬰兒，早產(chǎn)3例，妊娠早期自然流產(chǎn)7例，妊娠中期自然流產(chǎn)5例，6例妊娠中期因胎兒畸形引產(chǎn)。病例組出現(xiàn)的并發(fā)癥以及早產(chǎn)率、流產(chǎn)率比對照組要高，且未進(jìn)行治療的甲減組高于甲減治療組。

2.2 新生兒檢測結(jié)果

分娩時采集新生兒臍靜脈血檢測游離甲狀腺素(FT4)，甲狀腺激素(TSH)濃度及游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，未治療組新生兒診斷為甲減10例，治療組8例。72h新生兒足血檢測甲減，未治療組TSH升高5例，治療組3例。新生兒足血TSH升高水平對照組(P＜0.05)明顯低于病例組。對多因素Logistic分析結(jié)果顯示，消除年齡因素后，構(gòu)成甲減因素的是TPOAb高尿碘、陽性[2]。自身免疫性甲狀腺疾病與酶抗體甲狀腺過氧化物相關(guān)聯(lián)，碘攝入過度引發(fā)自身免疫性甲狀炎。碘使用過度導(dǎo)致甲狀腺功能減退患者的病發(fā)率增加，這提醒我們，在使用補(bǔ)碘的方式預(yù)防因缺碘導(dǎo)致甲狀腺功能減退的同時，應(yīng)高度重視過度攝入碘導(dǎo)致的甲狀腺功能減退。

3 討 論

3.1 甲狀腺激素的重要性

正常的生長發(fā)育離不開甲狀腺激素，甲狀腺激素能夠使組織生長、分化和成熟速度加快，特別對于骨骼和腦的發(fā)育[1]。臨床實(shí)驗(yàn)表明，甲狀腺激素不足，減少大腦神經(jīng)元的體積和數(shù)量，減少膠質(zhì)細(xì)胞及髓鞘和樹突，使神經(jīng)組織中的蛋白質(zhì)、遞質(zhì)、磷脂和各種酶降低。磷脂不僅量少而且較晚，延遲髓鞘生長，影響新腦發(fā)育，從而影響嬰兒的智力。甲狀腺激素不僅會對胚胎期的腦發(fā)育造成影響，同時也傷害成熟的神經(jīng)系統(tǒng)，新生兒或胎兒甲狀腺激素不足，將影響神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育，延遲骨骺的生成。由此可見，妊娠的質(zhì)量關(guān)系著甲狀腺功能的正常與否，胎兒的正常發(fā)育依賴懷孕期間甲狀腺激素水平的正常。

3.2 甲狀腺與妊娠的關(guān)系

甲狀腺的生理變化主要出現(xiàn)在妊娠期間，其表現(xiàn)為功能的增強(qiáng)。同時，甲狀腺激素的生理需求量在妊娠期間增加，因而，甲狀病癥往往在妊娠期間加重，而甲減對妊娠造成的負(fù)面影響較多，對胎兒和孕婦造成極大的傷害，造成多種不良妊娠結(jié)局。妊娠期間的甲減孕婦容易出現(xiàn)早產(chǎn)、流產(chǎn)、高血壓疾病以及低蛋白血癥、產(chǎn)后加功能異常、產(chǎn)后出血及胎盤早剝等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致孕婦的病死率上升。孕婦甲減對胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育有一定的影響，使嬰兒受到不可逆的智力障礙、神經(jīng)發(fā)育缺陷，并造成胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)及限制胎兒的生長，明顯增加了圍生兒的病死率[1]。上述并發(fā)癥的出現(xiàn)與甲狀腺低下程度有著密不可分的關(guān)系。

3.3 妊娠常見的并發(fā)癥

早產(chǎn)、胎兒窘迫率增加、先兆子癇、胎兒宮內(nèi)生長受限貧血、產(chǎn)后出血、產(chǎn)后甲功能異常及胎盤早剝等屬于甲減孕婦常見的并發(fā)癥。本文圍生期病死率10%，流產(chǎn)率27.7%，主要原因是沒有做到早診斷早治療。接受藥物治療的45例患者中有15例出現(xiàn)子癇前期，10例貧血，10例產(chǎn)后出血，10例出生體重低。因此，藥物治療對甲減妊娠結(jié)局有改善作用，但無法減少發(fā)癥的發(fā)生[3]。

3.4 生育受到的影響

甲狀腺激素受體均有間質(zhì)細(xì)胞與卵巢顆粒細(xì)胞存在，因此下丘腦-垂體-卵巢功能軸可因甲狀腺功能的異常而受影響，進(jìn)而從流產(chǎn)、胚胎植入障礙、排卵障礙、月經(jīng)紊亂、發(fā)育異常等多個因素中對婦女的生殖功能造成影響。

3.5 妊娠時甲狀腺的變化

母體的甲狀腺在妊娠過程中不斷發(fā)生變化以適應(yīng)妊娠，其中包括甲狀腺自身免疫和甲狀腺激素水平的變化以及甲狀腺增大等。母體的甲狀腺激素代謝的改變和產(chǎn)生在妊娠正常時主要有絨毛膜促性腺激素(HCG)對甲狀腺的刺激作用、胎盤Ⅲ型脫碘酶的活性增加和腎臟對碘的清除率增加、甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增高。

3.6 治療及篩查

加強(qiáng)對妊娠合并甲減婦女的孕期管理及篩查。美國內(nèi)分泌協(xié)會頒布的《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺功能異常處理的臨床指南》，對易感妊娠婦女的甲減篩查改指南共列舉了10個例子。早孕期及孕前做甲減篩查最為合適，在準(zhǔn)備妊娠前有甲狀腺功能異常的婦女應(yīng)前往內(nèi)分泌科檢測左旋甲狀腺素的分量。在達(dá)到血清TSH＜2.5mU/L的標(biāo)準(zhǔn)下再考慮妊娠，甲狀腺功能在妊娠期間要密切監(jiān)測，產(chǎn)檢次數(shù)增多，左旋甲狀腺激素劑量隔4～6周檢測一次，妊娠早期TSH應(yīng)＜2.5mU/L，妊娠晚期及妊娠中期TSH應(yīng)＜3.0mU/L。左旋甲狀腺激素的劑量在孕期一般比非妊娠狀態(tài)增加30%～50%以上，經(jīng)過131碘治療或手術(shù)后，可使左旋甲狀腺激素劑量上升到70%～100%。

3.7 甲減治療目的

足量、及時地補(bǔ)充外源性甲狀腺激素可達(dá)到治療甲減的目的。對母體甲狀腺激素不足的及時給予補(bǔ)充，保證母體在妊娠中期能給胎兒提供足夠的甲狀腺激素。甲狀腺激素在妊娠期間增加25%～50%，產(chǎn)后提供的甲狀腺激素應(yīng)與妊娠前的水平相同。在妊娠過程中，根據(jù)患者的具體情況調(diào)整用量。治療甲減的首選藥物為L-T4遵循個體化原則調(diào)整劑量的使用。

多種因素影響著妊娠期間的甲狀腺激素水平，胎兒發(fā)育和妊娠需要正常的甲狀腺激素水平維持，早診斷早治療可降低甲減所致的不良妊娠結(jié)局。在優(yōu)生優(yōu)育的角度上看，醫(yī)師應(yīng)高度重視妊娠合并甲減癥以及認(rèn)真篩查妊娠期間的甲狀腺功能。對高危產(chǎn)婦的甲狀腺功能篩查應(yīng)格外注意，甲狀腺功能的篩查時間以妊娠早期和妊娠前期最為合適。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解妊娠合并甲狀腺功能低下的相關(guān)知識，并對患者及家屬進(jìn)行宣傳，提高護(hù)患之間的配合。對胎兒及孕婦嚴(yán)密監(jiān)控，早發(fā)現(xiàn)早治療，使甲狀腺功能減退帶來的不良妊娠結(jié)局得到改善。

[1] ?？∥?溫鳳萍.妊娠合并甲狀腺功能減退癥23例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2010,15(12):3528.

[2] 苑春華,劉會玲,朱明喆.妊娠合并甲狀腺功能減退18例妊娠結(jié)局分析[J].中國地方病防治雜志,2011,28(26):72-75.

[3] 朱?，?李曉慧.妊娠合并甲狀腺功能減退67例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,13(1):161.

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1671-8194（2013）17-0206-02