鄭建偉

（四川省瀘州市合江縣人民醫(yī)院ICU，四川 合江 646200）

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭機(jī)械通氣綜合治療

鄭建偉

（四川省瀘州市合江縣人民醫(yī)院ICU，四川 合江 646200）

探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)所致呼吸衰竭機(jī)械通氣（MV）治療措施及綜合治療進(jìn)展。AOPP診斷明確，按急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常規(guī)救治的原則，在清除毒物，解毒治療，綜合對癥治療基礎(chǔ)上對于呼吸衰竭予以積極機(jī)械通氣支持配合綜合治療。通過機(jī)械通氣配合綜合治療，有效提高AOPP呼吸衰竭的搶救成功率。

急性有機(jī)磷中毒；呼吸衰竭；機(jī)械通氣；綜合治療

臨床分析有機(jī)磷農(nóng)藥是我國使用最廣，用量最大的一類殺蟲劑，常用的有數(shù)十種。由于易于取得，保管使用不當(dāng)及農(nóng)藥危害性使得有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成為醫(yī)院收治中毒患者最常見的一類。農(nóng)藥中毒小部分為使用過程中防護(hù)不嚴(yán)所發(fā)生，多為呼吸道吸入及皮膚吸收中毒，中毒量小，癥狀輕，危害性相對小。大部分為情感因素口服中毒占中毒的絕多數(shù)，口服量多，癥狀重，危害性大。而呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）的主要死亡原因，因此積極搶救呼吸衰竭可以大大降低機(jī)磷農(nóng)藥中毒病死率。保障通暢氣道，建立人工氣道和積極行機(jī)械通氣（MV）支持治療，是急救成功，明顯降低病死率，減少并發(fā)癥的重要因素，其中機(jī)械通氣（MV）在搶救有機(jī)磷中毒(AOPP)所致呼吸衰竭中擁有重要地位。我院ICU于2003年至2012年總共收治有機(jī)磷農(nóng)藥患者231例次。采用機(jī)械通氣綜合治療搶救并發(fā)呼吸衰竭患者68例，取得了很好療效，現(xiàn)總結(jié)相關(guān)資料如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

231例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)患者，其中皮膚吸收及呼吸道吸入2例，以口服中毒229例。其中皮膚吸收及呼吸道吸入2例癥狀較輕，短暫觀察對癥治療即治愈出院?？诜卸?29例患者中男性146例，女性 83例，年齡17～75歲，平均53.75歲。其中氧樂果68例，樂果53例，敵敵畏52例，敵百蟲27例，水胺硫磷14例，甲胺磷7例，馬拉硫磷5例，久效磷3例，殺蟲畏2例，（有機(jī)磷農(nóng)藥中毒種類與當(dāng)?shù)剞r(nóng)藥使用情況有關(guān)）?？诜玖看蟾殴烙?jì)為50～500mL，平均就診時(shí)間為服毒后30min～6h。其中出現(xiàn)呼吸衰竭病例為68例，占所有中毒患者的29.44%。發(fā)生呼吸衰竭時(shí)間從服毒后30min～72h。按《中華人民共和國職業(yè)性急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷及處理原則》分級，所有68例患者均為急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒級別，其生化檢查全血膽堿酯酶活性均＜30%，平均為200～500u/L，臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均符合呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒呼吸衰竭病例與年齡，性別，和有機(jī)磷種類無確切相關(guān)，但與服毒量有關(guān)，較大的服毒量及服毒至就診時(shí)間長致毒物吸收量大出現(xiàn)呼吸衰竭相關(guān)性大。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有68例呼吸衰竭患者主要臨床表現(xiàn)均為呼吸頻率減慢，呼吸不規(guī)則，胸廓運(yùn)動幅度變淺，進(jìn)行性缺氧，嚴(yán)重低氧血癥致意識障礙，昏迷，乃至心跳停止。臨床血?dú)夥治霰憩F(xiàn)以嚴(yán)重低氧血癥，酸中毒，氧分壓明顯降低，二氧化碳分壓明顯升高為主。按呼吸衰竭發(fā)生時(shí)間將其分為兩組：一組35例病例發(fā)生在服用有機(jī)磷農(nóng)藥12h以內(nèi)剛?cè)朐簳r(shí)，服毒后即快速發(fā)生，其經(jīng)典臨床表現(xiàn)為意識障礙，氣道內(nèi)大量分泌物，呼吸淺弱，節(jié)律不整以至停止（為第一組）。另一組33例為入院規(guī)范治療，病情一度好轉(zhuǎn)，多發(fā)生于服毒后24～72h，發(fā)病時(shí)膽堿能危象多已控制，表現(xiàn)以肌無力最為突出，為中間綜合癥（IMS）（為第二組）。最具有特征性的臨床表現(xiàn)是涉及頸肌，肢體近端肌，腦神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，包括呼吸肌，以肌無力為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為抬頭困難，睜眼困難，肩外展及屈髖困難。其中呼吸肌麻痹為最危險(xiǎn)情況，呼吸肌麻痹時(shí)開始出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，出現(xiàn)呼吸減慢和不規(guī)律，呼吸幅度減弱，發(fā)紺明顯，氧飽和度下降，搶救不及時(shí)出現(xiàn)呼吸停止，進(jìn)行性缺氧致意識障礙，昏迷以至心跳停止。進(jìn)行性缺氧發(fā)生前患者大多神志清楚，無感覺障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 治療

病史采集尤為重要，患者一般為獨(dú)自服毒，被發(fā)現(xiàn)送醫(yī)時(shí)患者大多意識不清，大多不能提供較準(zhǔn)確的毒物種類及攝入毒物量。因此明確毒物種類為決定治療方案的先決條件。如確無法追溯毒物種類，可根據(jù)患者臨床表現(xiàn)推斷，如出現(xiàn)急性膽堿能危象表現(xiàn)，出現(xiàn)M及N樣癥狀，可考慮急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。如試用阿托品治療癥狀好轉(zhuǎn)，特別是肺部是濕啰音明顯減少，可考慮有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。其血膽堿酯酶活性檢測變化可輔證。

患者診斷明確者首先徹底清除毒物是治療中毒首要的措施?；颊呷朐阂话阌袊I吐，頭發(fā)皮膚及衣物染毒。因此應(yīng)徹底清洗患者染毒頭發(fā)皮膚，去除染毒衣物，排除再吸收可能。徹底清潔洗胃，堅(jiān)持反復(fù)清潔洗胃，胃腸減壓持續(xù)引流。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，毒物經(jīng)肝腸循環(huán)后又可重新分泌入胃，即胃——血——胃循環(huán)。我們主張不論癥狀輕重，服毒時(shí)間長短，服毒量多少，反復(fù)洗胃24～48h，有利于去除毒物。

快建立靜脈通道，靜注較大劑量抗膽堿能藥物阿托品注射液（首次劑量可達(dá)5～10mg），并根據(jù)臨床表現(xiàn)調(diào)整阿托品用量，以求快速達(dá)到阿托品化，根據(jù)患者的癥狀，如雙肺濕性啰音是否消失，面色是否潮紅，皮膚是否干燥，心率是否維持在100次/min左右，體溫是否稍高于正常為37.3～37.5℃等，調(diào)整阿托品用量和間隔時(shí)間，防止阿托品過量及不足，維持阿托品化至少4～6d。并給予膽堿酯酶重活化劑，如氯解磷定2.0每4～6～8h重復(fù)應(yīng)用，達(dá)到有效血藥濃度，使用時(shí)間4～6d。

同時(shí)予以補(bǔ)液，水化內(nèi)環(huán)境，利尿，加速毒物排出，保肝，維持水電解質(zhì)酸堿失衡，保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防感染等綜合治療。患者中毒嚴(yán)重應(yīng)激后機(jī)體代謝率明顯增高，出現(xiàn)一系列代謝紊亂，無法經(jīng)口進(jìn)食，體重丟失平均0.5～1.0kg/d左右，因此積極早期營養(yǎng)支持對患者預(yù)后同樣重要。早期無法行腸內(nèi)營養(yǎng)，入院24h內(nèi)便應(yīng)予以早期靜脈營養(yǎng)支持，可及早行中心靜脈穿刺置管，予以至少25Kcal/(kg·d)的熱量，清潔洗胃安置胃管48h后可以予以開放腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸目標(biāo)喂養(yǎng)可達(dá)30～35Kcal/(kg·d)的熱量。

如病情危重出現(xiàn)呼吸困難，呼吸表淺、呼吸緩慢，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或消失，脈搏血氧保和度進(jìn)行性下降，充分吸氧狀態(tài)下血?dú)夥治鲲@示PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg，出現(xiàn)嚴(yán)重通氣和氧合障礙，呼吸衰竭診斷明確，積極氣管插管行機(jī)械通氣（MV）治療。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒不適于使用無創(chuàng)機(jī)械通氣。如長時(shí)間（插管時(shí)間＞7d）不能撤離機(jī)械通氣，肺部感染重，為便于氣道管理，需轉(zhuǎn)為氣管切開。

1.3.2 MV實(shí)施方法

機(jī)械通氣病例68例，均選擇經(jīng)口氣管插管，患者呼吸衰竭時(shí)病情危重，應(yīng)盡快建立人工氣道，經(jīng)口氣管插管操作較方便，插管口徑大，便于氣道管理，不宜選擇經(jīng)鼻氣管插管。全部機(jī)械通氣病患其中3例經(jīng)口插管后7d，因短時(shí)間不能撤離機(jī)械通氣及拔管，為方便氣道管理，改善患者舒適度改為氣管切開。機(jī)械通氣采用控制通氣加輔助通氣模式，機(jī)械通氣初設(shè)參數(shù)設(shè)定：潮氣量設(shè)定8～10mL/kg，呼吸頻率設(shè)定14～18次/min，流速調(diào)節(jié) 40～60L/min，I∶E=l∶1.5～2.0，吸氧濃度0.30～0.40，壓力觸發(fā)-0.5～-1.5cmH2O，氣道壓力報(bào)警上限設(shè)置在45mmH2O以下，PEEP設(shè)定在P-V曲線低拐點(diǎn)（LIP）或LIP之上2cmH2O?；颊哌^于煩躁時(shí)應(yīng)用咪唑安定鎮(zhèn)靜，芬太尼適當(dāng)鎮(zhèn)痛，并適當(dāng)束縛肢體，監(jiān)測調(diào)整氣管導(dǎo)管氣囊壓力25～30cmH2O，持續(xù)聲門下吸引，充分濕化氣道，及時(shí)吸取分泌物，痰液粘稠不易吸出者，用氨溴索霧化吸入。機(jī)械通氣過程中，保持呼吸機(jī)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保持人機(jī)配合，監(jiān)測心率、呼吸、經(jīng)皮血氧飽和度和血?dú)夥治?，根?jù)相關(guān)情況及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，吸取取氣道分泌物行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素使用。

1.3.3 脫機(jī)條件

意識清楚，自主呼吸恢復(fù)，肢體肌力有較好恢復(fù)，中毒癥狀大部分消除，氧合PaO2/FiO2＞150～200，PEEP＜5～8cmH2O，F(xiàn)iO2＜0.4～0.5，pH＞7.25，SaO2＞90%，血流動力學(xué)穩(wěn)定，沒有心肌缺血動態(tài)變化。脫機(jī)方式為進(jìn)行3min自主呼吸試驗(yàn)，試驗(yàn)過程中嚴(yán)密監(jiān)測生命體征。3min自主呼吸試驗(yàn)通過后，繼續(xù)自主呼吸30～120min，如患者能耐受可以預(yù)測撤機(jī)成功，可繼續(xù)脫機(jī)觀察。若發(fā)現(xiàn)患者發(fā)紺嚴(yán)重，呼吸困難及意識情況改變，血氧保和度下降，血?dú)夥治鰹榈脱跹Y和呼吸性酸中毒時(shí)應(yīng)立即上機(jī)。病情穩(wěn)定24h后，方可考慮拔除氣管導(dǎo)管。

2 結(jié) 果

68例呼吸衰竭患者脫機(jī)成功，痊愈順利出院64例（94.17%）。死亡2例，均為第一組患者(即呼吸衰竭發(fā)生在服用有機(jī)磷農(nóng)藥12h以內(nèi)剛?cè)朐簳r(shí))，其原因?yàn)槠淠挲g大（＞70歲），有慢性阻塞性肺疾病，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等基礎(chǔ)疾病。服毒量大（估計(jì)服毒量＞300mL），延誤就診（服毒至就診時(shí)間＞3h），就診時(shí)即有昏迷、呼吸衰竭，并出現(xiàn)休克，惡性心律失常，經(jīng)氣管插管，機(jī)械通氣，綜合積極搶救治療后因多臟器功能衰竭搶救無效死亡。自動放棄治療2例，也為第一組患者，為來院時(shí)即發(fā)現(xiàn)患者心跳為逸博心律，呼吸已停止，經(jīng)氣管插管，機(jī)械通氣、心肺復(fù)蘇、中毒綜合治療后心跳恢復(fù)，但患者呼吸、意識不能恢復(fù)，需要持續(xù)高強(qiáng)度生命支持，屬腦死亡.家屬放棄后自動出院。其他呼吸衰竭患者使用MV后患者呼吸衰竭得以糾正。呼吸恢復(fù)正常時(shí)間統(tǒng)計(jì)為48h～11d左右，平均上機(jī)時(shí)間為82h左右，其中有3例經(jīng)口插管7d后仍無法脫離機(jī)械通氣，肺部感染出現(xiàn)，為持續(xù)機(jī)械通氣，加強(qiáng)氣道管理改為氣管切開，為患者既往有慢性阻塞性肺疾病，合并肺部感染。為呼吸機(jī)依賴，脫機(jī)經(jīng)安排脫機(jī)方案，多次短暫脫機(jī)，逐漸延長脫機(jī)時(shí)間，反復(fù)多次間斷脫機(jī)才得以脫機(jī)成功，此3例平均機(jī)械通氣時(shí)間為270h。同時(shí)要密切觀察有無氣胸、呼吸道感染等并發(fā)癥，行床旁X線片檢查，了解肺部情況。并給予積極救治。68例氣管插管機(jī)械通氣48h后行氣道分泌物細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，培養(yǎng)出“銅綠假單胞菌”5例，“鮑曼不動桿菌”4例，“金黃色葡萄球菌”“肺炎克雷伯菌”各2例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎院感比例22.05%，較我院其他疾病機(jī)械通氣呼吸肌相關(guān)性肺炎院感比例無明顯差別。

3 討 論

AOPP的主要死亡原因是急性呼吸衰竭，低氧血癥導(dǎo)致心跳驟停。所以救治急性呼吸衰竭是搶救重癥AOPP成功的關(guān)鍵[1-3]。其產(chǎn)生呼吸衰竭的直接原因有：①呼吸中樞抑制；②呼吸肌神經(jīng)肌肉接頭阻滯；③支氣管平滑肌痙攣；④唾液腺及支氣管分泌亢進(jìn)。第一組病例表現(xiàn)為急性膽堿能危象特點(diǎn)，為中毒后立即快速出現(xiàn)。為體內(nèi)ChE抑制，導(dǎo)致ACh過量積聚，過度激動膽堿能受體的結(jié)果。出現(xiàn)M樣癥狀，多數(shù)腺體分泌，平滑肌收縮及括約肌松弛。出現(xiàn)N樣癥狀，交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮，作用于骨骼肌神經(jīng)接頭，表現(xiàn)肌顫，肌無力，肌麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其病情變化迅速，來勢兇猛，病死率高。若患者出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙及血?dú)猱惓５任＜吧那闆r應(yīng)立即行氣管插管MV治療，機(jī)械通氣是急救成功的先決條件，及早氣管插管保持氣道通暢，保證患者氧合尤為重要。第二組表現(xiàn)為周圍性呼衰，多發(fā)生于服毒后24～72h，也稱中間綜合征（IMS），發(fā)生在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變前，膽堿能危象糾正，患者意識基本清楚，病情一度明顯好轉(zhuǎn)下發(fā)生。其機(jī)制多認(rèn)為中毒后膈神經(jīng)和肋間肌神經(jīng)-肌肉接頭處大量Ach蓄積，使突觸后膜神經(jīng)受體很快脫敏，而使神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯，出現(xiàn)多組肌肉麻痹（包括呼吸?。?，聲音嘶啞和吞咽困難，呼吸幅度減弱，呼吸減慢和不規(guī)律，血氧飽和度下降等，應(yīng)予以高度重視，快速給予氣管插管，機(jī)械通氣支持。由于IMS發(fā)生癥狀的多樣化，發(fā)生時(shí)間的不確定性，有時(shí)以患者煩躁不安等行為，表現(xiàn)臨床上常有誤認(rèn)為有機(jī)磷中毒中毒反跳而加大抗膽堿能藥物阿托品的使用，故對IMS有害無益。且由于患者入院后經(jīng)過一段時(shí)間治療癥狀等有所好轉(zhuǎn)，對患者觀察上有可能松懈，嚴(yán)重低氧血癥可能導(dǎo)致患者心跳驟停。由于病程中密切觀察早期發(fā)現(xiàn)，積極氣管插管MV治療，本組中IMS無1例死亡。

總結(jié)：①按急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常規(guī)救治的原則，在清除毒物，解毒治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，充分水化基礎(chǔ)上，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)，具備呼吸機(jī)治療的指征應(yīng)及早氣管插管以MV；②MV過程中應(yīng)加強(qiáng)氣道護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)濕化措施，及時(shí)吸痰，合理使用抗生素能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生；③呼吸恢復(fù)后仍要密切觀察病情，需要準(zhǔn)備呼吸機(jī)備用，防止病情的反復(fù)；④MV是幫助患者渡過呼吸衰竭難關(guān)的必要條件，同時(shí)高度重視其綜合治療，及時(shí)清除毒物，應(yīng)用解毒劑，迅速阿托品化，小劑量阿托品合理維持及足量復(fù)能劑合理使用，達(dá)到有效血藥濃度，能有效地降低AOPP的病死率。⑤積極充分的腸內(nèi)外營養(yǎng)支持是治療患者成功的重要保證。⑥曾有報(bào)道血流灌洗+血液透析技術(shù)對患者預(yù)后有積極作用，但我們?nèi)狈ο嚓P(guān)經(jīng)驗(yàn)，缺乏病例資料，無法肯定。

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1671-8194（2013）17-0248-02