褚 巍

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）的超聲診斷價(jià)值

褚 巍

（遼寧省朝陽市中心醫(yī)院，遼寧 朝陽 122000）

目的 探討剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（CSP）的超聲診斷價(jià)值。方法 經(jīng)腹部超聲必要時(shí)結(jié)合陰道超聲對(duì)12例子宮下段剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠的超聲聲像圖表現(xiàn)做回顧性分析。結(jié)果 12例子宮下段剖宮產(chǎn)切口處早期妊娠的病例中，單純?cè)心倚?例，不均質(zhì)團(tuán)塊型3例，超聲診斷準(zhǔn)確11例，準(zhǔn)確率92%；誤診1例，誤診率8%。結(jié)論 超聲檢查尤其是陰道超聲結(jié)合CDFI是診斷子宮下段切口瘢痕妊娠（CSP）的首選和最佳方法。

超聲檢查；子宮下段切口瘢痕處；妊娠早期

剖宮產(chǎn)切口一般選擇在子宮前壁下段，產(chǎn)后子宮復(fù)舊，子宮下段恢復(fù)為子宮峽部，剖宮產(chǎn)瘢痕位于子宮峽部，所謂剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指此部位妊娠。目前公認(rèn)這類妊娠是特殊類型異位妊娠，易發(fā)生子宮破裂、大出血等并發(fā)癥，危及患者生命。隨著剖宮產(chǎn)的開展，這類疾病發(fā)生率也大大增加，有報(bào)道發(fā)生率0.45%[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者均系本院2008年10月至2011年10月間我院確診的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的患者，年齡22～46歲，均經(jīng)超聲、血尿HCG、手術(shù)病理及介入后隨訪四種方法中的兩種或兩種以上方法證實(shí)。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間39～78d，8例以陰道不規(guī)則出血就診，4例因藥流人流后陰道不規(guī)則出血就診，所有病例尿妊娠試驗(yàn)均為陽性或弱陽性。

1.3 儀器與方法

應(yīng)用ALOKA SSD-α10型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.5～7.5MHz，陰道探頭頻率為5.0～7.5MHz。超聲主要重點(diǎn)觀察孕囊或包塊的位置，尤其是與子宮壁峽部切口的關(guān)系及孕囊或包塊的大小、形態(tài)及血流分布情況，以及患者的宮腔、宮頸情況及有無腹盆腔積液。

1.4 病因和病理

1.4.1 發(fā)病原因

①絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔發(fā)展，有時(shí)可持續(xù)至成活兒出生。②絨毛種植在瘢痕凹陷處并不斷向?qū)m壁發(fā)展，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔、破裂、出血，如未及時(shí)處理可有致命大出血的危險(xiǎn)。由于各種原因，我國孕婦的剖宮產(chǎn)率目前仍然比較高，而我國是一個(gè)人口大國，孕產(chǎn)婦基數(shù)比較大，剖宮產(chǎn)做得多，在子宮上有一瘢痕的生育女性就自然多了。除此之外，反復(fù)的人流、宮腔鏡等宮腔操作，子宮肌瘤挖除術(shù)、“試管嬰兒”等輔助生殖技術(shù)都可能讓子宮不同程度地受傷，這也會(huì)形成子宮內(nèi)的瘢痕。宮內(nèi)留有瘢痕的女性越來越多，她們?cè)俅螒言泻?，胚胎正好長在子宮瘢痕上的機(jī)會(huì)也會(huì)增加。

1.4.2 病理機(jī)制

病理機(jī)制可能是胚胎穿透剖宮產(chǎn)瘢痕處的微小裂隙著床而引起[2]。可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)可破壞子宮壁，使子宮肌層的連續(xù)性中斷，可能會(huì)形成通向?qū)m腔的竇道，當(dāng)再次妊娠時(shí)，孕卵種植于該竇道中，形成瘢痕妊娠。

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口的愈合是通過膠原纖維和纖維蛋白束構(gòu)成，然后肌細(xì)胞再生，同時(shí)伴血管再生。若孕卵或胎盤種植于此處，該處血運(yùn)豐富，在流產(chǎn)時(shí)因此處肌層極其薄弱不能有效收縮閉合斷裂血管起止血作用，故可發(fā)生陰道大出血，危及患者生命。

1.5 治療方法

殺死胚胎，排除妊囊，盡量保留生育功能，必要時(shí)做子宮全切除術(shù)。因盲目刮宮導(dǎo)致難以控制的大出血，故對(duì)CSP的治療屬禁忌應(yīng)用。①藥物治療：最常用的藥物是MTX，1、3、5、7d MTX 0.4mg/kg肌注：2、4、6、8d四氫葉酸0.1mg/kg，8d為一療程；或MTX 1mg/kg單次肌注，待機(jī)化壞死后，超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)；②動(dòng)脈造影及栓塞；③宮腔鏡下電凝創(chuàng)面：聯(lián)合先期藥物介入治療后在宮腔鏡下清宮術(shù)，電凝創(chuàng)面止血[3]；④病灶切除：對(duì)不愿保守治療或保守治療失敗者應(yīng)行開腹或腹腔鏡手術(shù)切除病灶；⑤子宮切除：對(duì)出血迅猛或病變嚴(yán)重者需切除子宮，搶救患者的生命。

2 結(jié) 果

子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP），是指胚胎著床種植于前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)切口瘢痕處。在早孕期與一般的先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、早孕等表現(xiàn)相似，有停經(jīng)史、子宮體增大、陰道出血、但多為無痛性，隨妊娠囊增大可致子宮破裂[4]。多普勒超聲一般能發(fā)現(xiàn)瘢痕部位增大的子宮峽部有一妊娠囊或混合性包塊，周邊血流豐富；妊娠囊和膀胱間有一薄的處于破裂前狀態(tài)的子宮肌層，并能觀察胎盤及其周圍血流的情況，對(duì)胎盤植入有較高診斷價(jià)值。12例子宮下段切口處早期妊娠的二維聲像圖表現(xiàn)為：①單純?cè)心倚停?例，子宮前壁下段切口處可見妊娠囊，宮腔及宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊。宮頸內(nèi)外口緊閉，CDFI顯示滋養(yǎng)血流來自切口肌層。腹盆腔未見積液征象。②包塊型3例，表現(xiàn)為子宮前壁下段切口處可見呈海綿狀或網(wǎng)格狀混合回聲包塊，包塊與肌層分界不清，宮腔及宮頸管內(nèi)均未見妊娠囊。其中2例患者盆腔見少量積液，一例患者可見腹盆腔大量積液。上述病例均見手術(shù)切口處肌層菲薄，最薄處約2mm，最厚處也不過4mm。彩色多普勒血流可顯示包塊周邊較豐富的血流信號(hào)，RI=0.40～0.60。③誤診1例，1例子宮切口處妊娠被誤診為宮腔內(nèi)殘留物。

3 討 論

CSP臨床分型。CSP有兩種不同形式，一種是胚囊種植在前次剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，但整體朝向?qū)m腔生長，有繼續(xù)妊娠的可能，但常常至中、晚期發(fā)生胎盤植入及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是胚囊完全種植在瘢痕缺損處并朝向膀胱及腹腔生長，孕早期即發(fā)生出血甚至 子宮破裂，危險(xiǎn)性極大。子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處，即子宮解剖學(xué)的峽部，該部分在非妊娠狀態(tài)下長約1cm，如果胚胎著床于此處，因?yàn)榇颂師o正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不警惕，行宮腔操作時(shí)極易造成子宮大出血，危及生命。超聲可見子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮峽部，內(nèi)可見胎囊或雜亂結(jié)構(gòu)的包塊，周圍肌層菲薄。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為局部肌層血流信號(hào)異常豐富，可記錄到高速低阻力的血流頻譜，胚胎存活時(shí)可見到胎心搏動(dòng)的閃爍血流信號(hào)。超聲檢查是確診CSP的簡(jiǎn)便、可靠的手段，經(jīng)陰道超聲更利于觀察胚囊大小，與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關(guān)系以及胚囊與膀胱間的基層厚度；經(jīng)腹部超聲利于了解胚囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測(cè)量局部肌層的厚度，以指導(dǎo)治療；兩種超聲聯(lián)合檢查可以更全面了解病情。超聲顯像特點(diǎn)主要有以下幾方面：①子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線。②子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊。③瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。④彩色多普勒血流顯像顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見豐富的高速低阻血流信號(hào)。

彩色多普勒頻譜具有典型特點(diǎn)，即呈混合回聲改變的區(qū)域內(nèi)見豐富的血流信號(hào)，與子宮動(dòng)靜脈瘺的血流頻譜相像。

4 鑒別診斷

4.1 子宮峽部妊娠

泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠，因此可以沒有剖宮產(chǎn)史。胚囊向?qū)m腔生長，峽部肌層連續(xù)性多無中斷，子宮形態(tài)基本正常。

4.2 宮頸妊娠

臨床表現(xiàn)與CSP相似，易混淆，主要依靠超聲檢查鑒別。宮頸妊娠時(shí)，官頸均勻性膨大使整個(gè)子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于宮頸，不超過內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無膨大。宮頸管內(nèi)可見胚囊樣回聲，較少見胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團(tuán)。宮腔內(nèi)膜線清晰而無胚囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu)正常。早期妊娠鑒別診斷較容易，隨著妊娠月份的增大，宮頸妊娠、CSP或種植在子宮下段的峽部妊娠之間的鑒別診斷有一定困難。

4.3 宮腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn)

難免流產(chǎn)時(shí)陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，較少有嚴(yán)重大量出血。胚囊一般在宮腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至宮頸管內(nèi)，但與宮腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口多開大，但峽部無明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。胚囊排出后出血明顯減少，腹痛消失，子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。

4.4 宮腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn)

陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。子宮大小小于停經(jīng)周數(shù)，宮腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有液性暗區(qū)，峽部無膨大，局部血流不豐富，前壁峽部肌層連續(xù)。血β-HCG下降比較明顯。

4.5 滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

CSP有出血淤積宮內(nèi)時(shí)，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時(shí)子宮可明顯增大。超聲聲像圖表現(xiàn)為宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲，部分性葡萄胎時(shí)尚可見胚囊樣結(jié)構(gòu)，無峽部擴(kuò)張和膨大，子宮前壁峽部肌層連續(xù)。絨癌較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血β-HCG水平一般較高，且有上升的趨勢(shì)。綜上所述對(duì)有剖宮產(chǎn)史的患者一旦停經(jīng)并出現(xiàn)無痛性陰道少量出血，尿妊娠試驗(yàn)陽性，處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查排除子宮下段切口處妊娠，特別要仔細(xì)觀察孕囊或低回聲團(tuán)塊的位置、與切口的關(guān)系、與子宮前壁肌層血流分布的狀況，更準(zhǔn)確測(cè)量肌層厚度，從而為臨床早期診斷和制訂治療方案提供有價(jià)值的依據(jù)。對(duì)保守治療者還可動(dòng)態(tài)觀察病灶的變化及治療效果。所以超聲檢查應(yīng)為子宮下段切口妊娠的首選診斷方法。

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1671-8194（2013）26-0200-02