陳在嘉

病例55 冠狀動(dòng)脈三大支均有新鮮血栓堵塞，導(dǎo)致急性心肌梗死，猝死

干部，男性，56歲，心肌梗死后反復(fù)心力衰竭5年余，近半年加重于1971-05-26由黑龍江省醫(yī)院轉(zhuǎn)來本院。患者在1965-10某日突然劍突下疼痛，出冷汗，上醫(yī)院檢查診斷為急性心肌梗死，后壁，具體治療不詳。1個(gè)月后謂心肌梗死擴(kuò)展為前壁。1966-01出現(xiàn)咯血、心慌、氣短，不能平臥，下肢浮腫，診為心力衰竭，曾用毒毛旋花甙K，兩個(gè)月后情況好轉(zhuǎn)出院。1968年底因?qū)W習(xí)勞累又心跳，氣短，不能平臥下肢水腫再次住院，發(fā)現(xiàn)為心房顫動(dòng)，又用毒毛旋花甙K，住院1年情況平穩(wěn)后出院，出院后未再用強(qiáng)心甙，1970-11生氣后胸悶痛，出汗，心慌，氣短，不能平臥又住該院，服用地高辛歷時(shí)半年不見好轉(zhuǎn)遂來我院。既往1963年發(fā)現(xiàn)血壓高140～150/110mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，無糖尿病史，煙酒嗜好不詳。

入院查體:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容半坐位，頸靜充盈。兩肺底部有少許濕性啰音。心濁音界明顯向左擴(kuò)大，心律絕對(duì)不齊，心率88次/分，心尖有1級(jí)吹性收縮期雜音，P2＞A2，血壓120/80mmHg，腹平軟，肝在右肋下4cm，脾在肋下2cm，壓痛均不明顯，兩下肢有可陷性水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血總膽固醇6.06mmol/L，心電圖:心房顫動(dòng);Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)q波寬較淺，T波雙向;V3、V4導(dǎo)聯(lián)呈qR型;V3-4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高;V5，V6導(dǎo)聯(lián)呈QR 型;Ⅱ、Ⅲ、AVF、V6導(dǎo)聯(lián) ST段下降;下壁、前壁、側(cè)壁陳舊性心肌梗死。X線心臟相:兩肺紋理強(qiáng)，兩下肋膈角鈍，少量積液，主動(dòng)脈結(jié)突，肺動(dòng)脈平直，心室向兩側(cè)中度擴(kuò)大，以左心室為主，心臟搏動(dòng)普遍減弱，心胸比率0.69。

入院后用地高辛，雙氫克尿噻和復(fù)方硝酸甘油，心力衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，有時(shí)有多源性室性早搏。1971-07-22有短陣室性心動(dòng)過速，1971-08-02上午9:00突然心悸，大汗，心率140～150次/分，心電圖示室性心動(dòng)過速，靜脈予用利多卡因和美速克新命，心率減慢至120次/分，血壓90/60mmHg，上午9∶56想排尿，未排出即發(fā)生心室顫動(dòng)，電除顫3次，短暫恢復(fù)竇性心律，不能維持搶救無效。

心臟病理檢查:心臟增大，重590克，左心房、室顯著肥厚擴(kuò)大。左心室前壁、心尖、前間壁廣泛貫通性陳舊性心肌梗死。部分左心室側(cè)壁、前間壁、心尖有一6cm×7cm室壁瘤，腔內(nèi)有一薄層附壁血栓。心室各壁有點(diǎn)狀急性心肌壞死，心肌間有嚴(yán)重點(diǎn)狀出血，乳頭肌亦有出血。左冠狀動(dòng)脈主干有Ⅲ級(jí)粥樣硬化病變。前降支為Ⅳ級(jí)纖維鈣化斑塊，底部有小軟化灶，其中有泡沫狀物，未見斑塊破裂，距開口0.8cm處有一長(zhǎng)0.8cm新鮮血栓。左回旋支Ⅲ級(jí)纖維化斑，有較大的軟化區(qū)，無出血，內(nèi)膜完整無損，距開口3cm處有2～3cm長(zhǎng)的新鮮血栓。右冠狀動(dòng)脈有Ⅳ級(jí)纖維斑塊，有軟化灶，距開口2.5cm處有長(zhǎng)4cm新血栓。

本例患者在冠狀動(dòng)脈三大支，前降支，左回旋支和右冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重纖維斑基礎(chǔ)上有軟化灶處形成新鮮血栓，斑塊和血栓使管腔完全閉塞，在原已有廣泛透壁陳舊性心肌梗死基礎(chǔ)上，在全心室壁發(fā)生小點(diǎn)狀急性心肌梗死，出血，導(dǎo)致不可挽回的心室顫動(dòng)。三大支冠狀動(dòng)脈同時(shí)發(fā)生新鮮血栓實(shí)屬罕見。

病例56 急性心肌梗死發(fā)病后1月余病情不穩(wěn)定病理證實(shí)有4次組織學(xué)不同年齡的梗死病變

家庭婦女，74歲，反復(fù)胸骨后壓迫性疼痛兩周于1982-02-09入院?；颊哂?982-01-26中午少量飲酒，吃年糕半小時(shí)后心窩處難受，惡心頻吐，腹瀉1次，繼以胸骨后壓迫疼痛，向兩肩放射，伴大汗，持續(xù)約2～3小時(shí)，兩周除胸痛外，胃納差，臥床不起。1982-02-09午后與家人生氣，下午4時(shí)大便過程中突然胸骨壓迫樣疼痛向兩肩放射持續(xù)2小時(shí)，疼痛程度較前一次為輕，伴有惡心出汗，下午6時(shí)半來院就診。既往有高血壓史30余年，最高血壓240/130mmHg，一直服用降壓藥，20年前曾左上肢癱瘓，半年后恢復(fù)，1978年末因胸痛憋氣曾在本院門診查心電圖示左心室勞損和房性早搏。吸煙20年，3～4支/日。

本次來急診時(shí)，血壓130/90mmHg，心率85次/分。心電圖示:急性前壁梗死;V1-5呈QS型，ST段明顯抬高;Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)呈Qrs型，ST段在等電位線上。下壁梗死推測(cè)可能為1982-01-26出現(xiàn)癥狀時(shí)發(fā)病。

入院時(shí)查體:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，平臥位。頭頸部正常。兩肺清晰，心臟不大，心率100次/分，無雜音，心尖有第四心音。A2＞P2。血壓130/80mmHg。腹部軟，肝脾未及，肢體活動(dòng)正常兩下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查:血肌紅蛋白＞400 ng/ml，谷草轉(zhuǎn)氨酶240 IU/ml，肌酸激酶 36.2 IU/L，血沉 38mm/h，血葡萄糖5.8mmol/L，血膽固醇5.67mmol/L。心電圖:急性前壁心肌梗死，下壁恢復(fù)期梗死。X線檢查:肺淤血，主動(dòng)脈增寬，弓降部有廣泛線狀鈣化，左心室增大，間質(zhì)肺水腫。

入院后心率較快，第4天(1982-02-12)有短陣房性心動(dòng)過速，予用西地蘭，1982-02-16在胸骨下段出現(xiàn)心包摩擦音，持續(xù)4天消失，1982-02-26再次出現(xiàn)心包摩擦音。1982-03-04心率84次/分，心尖聽到第4心音，胸骨下段左緣有收縮中期喀喇音及短促收縮中期吹性收縮期雜音，向心尖及左腋下傳導(dǎo)。1982-03-05心尖有3級(jí)吹風(fēng)收縮期雜音，胸骨左緣有心包摩擦音，自覺癥狀不明顯。1982-03-15胸骨左緣4～5肋間有3級(jí)全收縮期雜音。1982-03-17上廁所回病房發(fā)生急性肺水腫，靜脈點(diǎn)滴硝普鈉情況平穩(wěn)。1982-03-19凌晨2:30發(fā)生心室顫動(dòng)，經(jīng)搶救未成功。

病理檢查:主動(dòng)脈根部有纖維鈣化斑塊，主動(dòng)脈瓣正常。左冠狀動(dòng)脈主干有Ⅳ級(jí)纖維鈣化斑塊，前降支全程有纖維鈣化斑塊，管腔明顯狹窄，左回旋支纖維鈣化斑使管腔完全閉塞。右冠狀動(dòng)脈纖維鈣化斑塊，中段有機(jī)化血栓和新鮮血栓使管腔全堵。心肌梗死病變分為四個(gè)不同組織學(xué)年齡結(jié)合臨床癥狀，①最早下壁梗死病變，部分纖維化，符合(1982-01-26)發(fā)病癥狀。②前壁，前間壁全層梗死心電圖為QS波，ST段一直抬高，為1982-02-09發(fā)病，梗死累及至心外膜下心肌，影響臟層心包膜反復(fù)出現(xiàn)心包摩擦音，病理未發(fā)現(xiàn)心包積液等梗死后綜合征征象。③右后乳頭肌片狀梗死，1982-03-04至1982-03-17胸骨左緣出現(xiàn)喀喇音及明顯全收縮期雜音，上廁所出現(xiàn)肺水腫。④高側(cè)壁有數(shù)小時(shí)梗死病變，與1982-03-19凌晨2∶30發(fā)生心室顫動(dòng)有關(guān)?；颊咴谝粋€(gè)多月時(shí)間體征和癥狀不穩(wěn)定，因陸續(xù)有不同部位梗死出現(xiàn)。心電圖對(duì)乳頭肌梗死是不能顯示，最后高側(cè)壁梗死很早期同時(shí)并有室性心動(dòng)過速也顯示不出來，當(dāng)年尚缺乏心肌肌鈣蛋白等較敏感的指標(biāo)。在多支病變的患者心肌梗死病情不穩(wěn)定，應(yīng)關(guān)注有否反復(fù)新梗死，心電圖如無表現(xiàn)，應(yīng)檢測(cè)心肌肌鈣蛋白。對(duì)于心肌梗死累及乳頭肌，吳遐教授曾進(jìn)行研究，是較常見的。