李曉紅，趙文萍，王艷飛，王紅杰，劉士超

無癥狀性竇房結(jié)功能障礙不是永久起搏器植入的適應證[1]，關(guān)于緩慢性心律失常的外科手術(shù)方面，僅提及在非心臟手術(shù)麻醉中出現(xiàn)II～III度房室傳導阻滯，I度房室傳導阻滯合并雙分支阻滯及I度房室傳導阻滯合并左束支阻滯為應用臨時起搏器的適應證[2]，未提及無癥狀性竇房結(jié)功能障礙。但竇房結(jié)功能障礙起病隱匿，從無癥狀到出現(xiàn)癥狀病程一般較長，近年無癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者在手術(shù)麻醉中因出現(xiàn)竇性停搏而推遲手術(shù)的病例屢有報道[3-4]，故對無癥狀竇性心動過緩患者在非心臟手術(shù)前進行評估，術(shù)前即于床旁植入臨時起搏器可有效降低術(shù)中危及生命的緩慢心律失常的發(fā)生，提高患者對麻醉及手術(shù)的耐受性，減少圍術(shù)期并發(fā)癥。本研究應用阿托品試驗及經(jīng)食管電生理檢查對非心臟手術(shù)前無癥狀竇性心動過緩患者的竇房結(jié)功能進行評估，對竇房結(jié)功能障礙者植入臨時起搏器，觀察其必要性、有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009—2011年我院手術(shù)科室要求會診的無癥狀性竇性心動過緩患者。病例入選標準：近期無服用β-受體阻滯劑及其他減慢心率藥物史，心電圖及24 h動態(tài)心電圖提示竇性心動過緩；阿托品試驗陽性。病例排除標準：有植入永久起搏器指征患者[1]；II～III度房室傳導阻滯，I度房室傳導阻滯合并雙分支阻滯及I度房室傳導阻滯合并左束支阻滯患者。

1.2 觀察指標 術(shù)前常規(guī)記錄患者年齡、性別、手術(shù)名稱、麻醉方法，是否存在冠心病、心絞痛、心肌梗死等缺血性心肌病及相關(guān)家族史如心動過緩、猝死，術(shù)前行電解質(zhì)、心電圖、24 h動態(tài)心電圖、胸部X線、超聲心動圖檢查。

1.3 阿托品試驗 術(shù)前將阿托品0.02～0.04 mg/kg溶于0.9%氯化鈉溶液2～5 ml中，1 min內(nèi)靜脈注射完畢，記錄5 min內(nèi)最快竇性心率及1、2、3、5、10、15、20 min心電圖。陽性標準：(1)用藥后竇性心率≤90 次/min；(2)出現(xiàn)交界性心律；(3)竇性心動過緩，竇房阻滯或竇性停搏等；(4)誘發(fā)心房纖顫[5]。

1.4 經(jīng)食管電生理檢查 阿托品試驗陽性患者非心臟外科術(shù)前行經(jīng)食管電生理檢查[6]，記錄12導聯(lián)心電圖，將電極導管從患者一側(cè)鼻腔緩慢插入，尾端與電生理儀連接。當食管心電圖提示記錄電極位置相當于左心房水平，為最佳起搏部位。評價竇房結(jié)功能包括竇房結(jié)恢復時間(SNRT)及竇房結(jié)傳導時間(SACT)測定。

SNRT測定方法：刺激頻率略高于基礎頻率10次的S1S1分級遞增刺激，每次刺激時間持續(xù)30 s～1 min，最適起搏頻率90～150次/min。起搏停止后，測量起搏刺激最后一個脈沖至竇性P波出現(xiàn)的間期為SNRT，多次測量后取其中最大值為最終結(jié)果；停搏的長間期出現(xiàn)在第一次竇性周期之后稱為繼發(fā)性停搏。如刺激停止后先出現(xiàn)房室交界性逸搏，則末次刺激脈沖至逸搏的間距為SNRT；矯正的竇房結(jié)恢復時間(CSNRT)=SNRT-竇性周期長度(SCL)。

SACT測定方法：連續(xù)起搏法，用快于自主心率10次/min的方法頻率起搏心房8次，SACT=P3P1-P0P0/2。

經(jīng)食管電生理檢查的陽性標準：(1)SNRT≥2 000 ms或繼發(fā)性SNRT延長或交界區(qū)恢復時間>1 500 ms；(2)CSNRT：≥550 ms，老年患者≥600 ms；(3)SACT：SACT>120 ms或房性期前收縮后造成竇性停搏或代償間期顯著延長為竇房傳導異常，SACT>160 ms可評價為陽性[7]。

1.5 床旁臨時起搏器的植入 阿托品試驗陽性患者由有經(jīng)驗的電生理醫(yī)師于術(shù)前0.5～6.0 h于床旁植入臨時起搏器，根據(jù)手術(shù)需要選擇靜脈入路，一般采用左鎖骨下及右頸內(nèi)靜脈，對手術(shù)視野包括頸部、胸部手術(shù)選擇右股靜脈為入路。調(diào)整起搏器感知靈敏度至1～3 mV,起搏電壓5 V，起搏頻率為高于自身心率10～20 次/min，隨后經(jīng)鞘管送入臨時球囊漂浮電極〔生產(chǎn)企業(yè):ST.JUDE MEDICAL,進口注冊證號:國食藥監(jiān)械(進)字2006第3211158號〕，當球囊頂端跨過鞘管后向球囊注入1.0 ml空氣，將漂浮電極送至右心室，有室性波形出現(xiàn)則將球囊空氣放出，如起搏心電圖為II導聯(lián)主波向下的寬QRS波，提示右室心尖部起搏，繼續(xù)推送導管0.5～1.0 cm，如起搏心電圖為II導聯(lián)主波向上的寬QRS波，提示右室流出道起搏，測試起搏閾值如<1.0 V(0.5 ms)且穩(wěn)定心室起搏奪獲，感知如>5 mV則撥出鞘管，應用3 M貼固定[8]電極導管，常規(guī)設置起搏參數(shù)：心室按需起搏(VVI)，起搏頻率50 次/min，起搏電壓3～5 V，感知電壓1.5～2.0 mV,脈寬0.5 ms。術(shù)中調(diào)整起搏頻率40次/min，其他參數(shù)不變，術(shù)后連續(xù)心電監(jiān)測，觀察并記錄起搏器的工作情況及相關(guān)不良反應，術(shù)后24 h病情穩(wěn)定移除臨時起搏電極。

1.6 主要觀察指標

1.6.1 竇房結(jié)功能評價 由2位有經(jīng)驗的電生理醫(yī)師分別對食管電生理檢查結(jié)果進行判讀，記錄陽性結(jié)果。

1.6.2 圍術(shù)期起搏器的工作情況 記錄術(shù)中術(shù)后是否起搏。

1.6.3 臨時起搏器相關(guān)的并發(fā)癥 記錄植入操作過程中、術(shù)中及術(shù)后起搏器相關(guān)不良反應、并發(fā)癥，包括電極脫位，經(jīng)重新調(diào)整電極位置后是否恢復正常起搏；是否發(fā)生穿刺部位出血、血腫、感染；是否發(fā)生氣胸、血氣胸；是否發(fā)生心肌穿孔、心包填塞；是否出現(xiàn)起搏電極所致的心律失常；是否因股靜脈植入電極下肢制動導致下肢靜脈血栓形成甚至肺栓塞。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 共入選156例，其中普外科58例、泌尿外科40例、婦科18例、骨科13例、口腔科10例、神經(jīng)外科7例、腫瘤外科6例、胸外科2例及耳鼻喉科2例。其中男78例，女78例；年齡(63±2)歲。高血壓患者70例(44.9%)，缺血性心臟病31例(19.9%)，心動過緩或猝死家族史11例(7.1%)，心力衰竭(2～3級)11例(7.1%)。術(shù)中麻醉方法：連續(xù)硬膜外麻醉78例(50.0%)，全麻57例(36.5%)，局麻或臂叢21例(13.5%)。

2.2 起搏器植入情況 患者均于術(shù)前床旁順利植入臨時起搏器，即刻起搏成功率100.0%，植入后常規(guī)預防性應用抗菌藥物48 h，期間未發(fā)生出血、血腫、心肌穿孔、心包填塞、下肢靜脈血栓、感染性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。15例(9.6%)患者因下床活動在轉(zhuǎn)運至手術(shù)室后心電監(jiān)測提示起搏器的起搏和(或)感知功能不良，發(fā)生電極脫位，植入起搏器醫(yī)師至手術(shù)室經(jīng)調(diào)整電極位置后好轉(zhuǎn)；1例女性患者經(jīng)股靜脈植入起搏器后因其他原因手術(shù)推遲，留置導尿管導致泌尿系感染。

2.3 起搏器工作情況 患者均在完全、部分起搏或自主心律下順利完成手術(shù)，共35例(22.4%)患者術(shù)中完全及部分起搏。其中食管電生理檢查陽性組共32例，術(shù)中、術(shù)后起搏器完全及部分起搏25例(78.1%)，未見起搏7例；食管電生理檢查陰性組共124例，術(shù)中、術(shù)后完全及部分起搏10例(6.4%)，未見起搏114例；兩組完全及部分起搏率間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=71.75，P<0.05)。

3 討論

3.1 無癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者手術(shù)前植入起搏器的有效性、安全性及可行性 在非心臟手術(shù)中，麻醉藥物對心血管的影響主要表現(xiàn)在抑制心肌收縮力、降低心排出量，同時改變自主神經(jīng)系統(tǒng)功能，使心率變快或變慢，增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，易誘發(fā)各種心律失常；改變周圍血管張力，致外周血流量發(fā)生變化、抑制呼吸中樞，引起低氧、二氧化碳潴留，使心肌缺血，易誘發(fā)心律失常、心絞痛甚至心肌梗死或心臟驟停。全麻氣管插管操作中也會出現(xiàn)迷走反應引發(fā)心臟驟停；脊髓麻醉或硬膜外麻醉可阻滯交感神經(jīng)傳導，導致血壓降低、心率減慢；外周神經(jīng)阻滯麻醉對血流動力學影響較小；腹部膽囊、泌尿系統(tǒng)疾病術(shù)中組織牽拉引起迷走反射導致血壓、心率驟降也較為常見[9]。既往更多關(guān)注房室傳導阻滯或嚴重竇性心動過緩患者在非心臟手術(shù)前臨時起搏器植入，近年來無癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者在手術(shù)麻醉誘導中因出現(xiàn)竇性停搏而推遲手術(shù)的病例屢有報道[3-4]，對于部分無癥狀性心動過緩患者存在潛在的心臟疾病，可能在手術(shù)和麻醉過程中病情出現(xiàn)進展，甚至可危及生命[10]。外科手術(shù)前安置臨時起搏器，能夠擴大手術(shù)適應證，提高麻醉及手術(shù)安全性，使患者能夠安全度過圍術(shù)期[11]。本研究無癥狀性竇性心動過緩患者中共有22.4%的患者術(shù)中完全及部分起搏，而食管電生理檢查陽性組有78.1%在術(shù)完全及部分起搏，可見起搏器在圍術(shù)期發(fā)揮著作用。

3.1.1 臨時起搏器植入中靜脈入路的選擇 床旁臨時起搏器的植入根據(jù)手術(shù)術(shù)野選擇靜脈入路， 本研究更傾向應用左鎖骨下靜脈及右頸內(nèi)靜脈，且植入到位后即拔除鞘管，避免因選擇股靜脈致患者下肢制動臥床、術(shù)后高凝狀態(tài)及鞘管留置等因素導致下肢靜脈血栓形成的可能性，且因植入后患者下肢活動不受影響，不影響床上大小便，患者生活質(zhì)量所受影響減少。左鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈入路更利于導管的送入，應用球囊漂浮導管可迅速到位[12]。本研究電生理醫(yī)師技術(shù)成熟，未出現(xiàn)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺相關(guān)的并發(fā)癥如氣胸、血氣胸等。無癥狀性竇房結(jié)功能障礙的手術(shù)前植入起搏器安全可行，但因活動不受限有一定的脫位率，仍需在今后研究中進行改進。3.1.2 經(jīng)食管電生理檢查中食管電極的置入 食管電極的置入需輕柔，可在食管電極外涂石蠟油或口含食物幫助吞咽；頂端可稍塑型以適應咽后壁的弧度，避免強硬插入致患者鼻黏膜、咽部黏膜破損，使檢查無法順利進行。本研究156例患者均在醫(yī)生心理疏導、輕柔熟練操作中順利完成檢查。

3.2 非心臟手術(shù)前臨時起搏器的植入的無癥狀性竇房結(jié)功能障礙患者的篩選 臨時起搏器的植入保證了手術(shù)麻醉中患者的生命安全，但對所有竇性心動過緩患者均植入起搏器無疑增加了醫(yī)療成本，故在手術(shù)前篩選患者的方法更值得重視，合適的篩選竇房結(jié)功能障礙的方法更值得研究。阿托品試驗假陽性、假陰性者均多，僅能做初步評估緩慢竇性心律是屬器質(zhì)性病變還是與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)，而電生理檢查的SNRT和SACT測定竇房結(jié)功能障礙敏感性為65%，特異性為88%，即如果測定結(jié)果異常患者有竇房結(jié)功能障礙的可能性較大[13]。心腔內(nèi)電生理檢查更能發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能障礙，但屬有創(chuàng)檢查且費用高，不宜推廣。經(jīng)食管電極導管記錄的心電波形具有P波高大清晰、容易辨認的特點，在心律失常診斷方面具有明顯優(yōu)勢，經(jīng)食管電生理檢查無創(chuàng)、安全、有效，對篩查非心臟手術(shù)術(shù)前高風險患者、評估竇房結(jié)功能障礙意義重大。而本研究食管電生理檢查陽性組完全及部分起搏率較高，食管電生理檢查無疑較阿托品試驗更能篩選出竇房結(jié)功能障礙術(shù)前需要植入臨時起搏器患者。

簡單、實用、無創(chuàng)的食管電生理檢查可篩選出高?；颊撸瑴p少圍手術(shù)期患者嚴重心血管事件發(fā)生的風險，亦可為低風險患者節(jié)省醫(yī)療費用，對非心臟手術(shù)前植入心臟臨時起搏器具有良好的指導作用。

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