蔣建強，李曉勇，陳艷軍，周百中，崔衛(wèi)東

肝內膽管結石合并肝膽管癌的發(fā)病率為2%～10%[1]，近年來因其發(fā)病率有上升趨勢而逐漸受到人們的重視。肝內膽管結石合并肝膽管癌無典型的臨床表現(xiàn)，且無特異度和敏感度均較高的檢查手段，發(fā)現(xiàn)時多為晚期，因此，其診斷和治療較為困難。我院2000年1月—2012年9月共收治肝內膽管結石患者727例，其中合并肝膽管癌者57例，占同期肝內膽管結石患者總數的7.8%。本研究對這57例患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在進一步提高臨床醫(yī)生對肝內膽管結石合并肝膽管癌的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組57例患者中男21例，女36例；年齡33～72歲，平均53.3歲。既往史：41例有2～23年肝內膽管結石病史，平均15.2年；37例有10年以上膽石癥病史。臨床表現(xiàn)：29例表現(xiàn)為黃疸、腹痛、發(fā)熱，12例表現(xiàn)為腹痛和黃疸，9例表現(xiàn)為消瘦、貧血、黃疸，7例表現(xiàn)為食欲不振、乏力。膽管手術史：36例有膽管手術史，其中有1次手術史者12例，有2次手術史者17例，有3次及以上手術史者7例。實驗室檢查：總膽紅素增高43例，γ-谷氨酰轉肽酶增高39例，丙氨酸氨基轉移酶增高46例，糖鏈抗原19-9(CA19-9)增高24例，癌胚抗原(CEA)增高12例，CA19-9和CEA均增高11例，12例低為蛋白血癥。影像學檢查：57例患者術前均行超聲和CT檢查，其中39例同時行MRI/磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，計算其診斷正確率并記錄病理類型及腫瘤部位、治療、預后情況。

2 結果

2.1 診斷正確率 57例患者術前檢查均提示肝內膽管結石，而術前診斷為肝內膽管結石合并肝膽管癌后經病理學檢查再次證實者為33例，診斷正確率為58%，其中超聲診斷正確率為30%(17/57)，CT為54%(31/57)，MRI/MRCP為74%(29/39)。

2.2 病理類型及腫瘤部位 57例患者病理類型均為腺癌，其中乳頭狀腺癌23例，管狀腺癌19例，黏液腺癌15例，部分患者伴有不同程度的病變部位肝硬化改變。腫瘤部位位于肝左葉34例，肝右葉14例，橫跨肝左右葉9例，其中4例患者結石與腫瘤不在同一肝葉。

2.3 治療 57例患者均行探查手術：(1)根治性手術(根治組)37例，其中膽管癌切除+肝葉切除+肝膽管-空腸Roux-en-Y吻合術21例，膽管癌切除+肝葉切除+T管引流術16例；肝左外葉切除20例，左半肝切除3例，左三葉切除2例，右后葉切除4例，右前葉切除3例，右半肝切除2例，聯(lián)合左、右部分肝段切除3例；行肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術24例；聯(lián)合纖維膽管鏡取石14例。(2)姑息性手術(姑息組)14例，均為肝內膽管內/外引流術，其中聯(lián)合肝臟病灶射頻消融術7例。(3)活檢術(活檢組)6例，均因病變廣泛和(或)合并遠處轉移無法手術治療。

57例患者住院期間無一例死亡；術后出現(xiàn)主要并發(fā)癥8例：3例膈下積液，2例肺部感染，2例膽腸吻合口漏，1例切口感染，均經保守治療后痊愈；5例患者術后經影像學檢查證實肝內/外膽管殘余結石，后經膽管鏡成功取凈結石3例。

2.4 預后 57例患者術后失訪9例，共48例患者獲得隨訪，其中根治組33例，姑息組11例，活檢組4例。根治組患者術后生存期為6～78個月，平均24個月；姑息組患者術后生存期為6～15個月，平均10個月；活檢組患者術后生存期為3～6個月，平均4個月。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 肝內膽管結石合并肝膽管癌的發(fā)病機制目前尚不清楚，一般認為長期的結石刺激和慢性膽管感染及膽汁滯留是膽管癌發(fā)生的重要因素[2-5]。本組57例患者術后病理均證實為膽管腺癌，其中既往有膽管手術史、10年以上膽石癥病史和膽管感染史者分別占63%(36/57)、65%(37/57)和51%(29/57)。分析認為肝內膽管結石進展到肝膽管癌可能是一個慢性演變過程，膽管癌的發(fā)生與肝膽管結石的長期刺激以及反復發(fā)作的膽管炎癥有密切關系[6]。在膽石、粘滯膽汁和細菌感染存在的情況下，膽管壁上皮細胞可以經歷由非典型上皮增生到膽管癌的進行性變化。

3.2 診斷 由于肝內膽管結石合并肝膽管癌是發(fā)生在慢性膽管疾病的基礎上，其臨床表現(xiàn)常被膽石癥所掩蓋，且缺乏有效的檢查手段，致使本病早期診斷較困難。本組57例患者中有20例因屬晚期無法手術切除，而全組術前診斷正確率僅為58%。分析其原因與臨床醫(yī)師對本病認識不足而導致早期診斷困難有關，且本病是發(fā)生在長期的肝膽管結石基礎上，一旦伴發(fā)膽管癌又缺乏特異性臨床表現(xiàn)。為提高本病術前正確診斷率，應重視以下幾個方面：

3.2.1 病史 對于肝內膽管結石病史較長、膽管炎癥狀反復發(fā)作、短期內體質量明顯下降、進行性黃疸加重、腹部包塊、多次膽管手術史患者，應警惕其合并肝膽管癌的可能[7-8]，應結合影像學檢查和實驗室檢查明確診斷，減少漏診。

3.2.2 影像學檢查 超聲、CT及PET-CT、MRI/MRCP、經皮肝穿刺膽管造影(PTC)、經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等都可為本病的術前診斷做出提示。PTC和ERCP均屬于侵襲性檢查且后者可誘發(fā)膽管炎、胰腺炎，而PET-CT檢查費用昂貴，故我院術前診斷時未采用。有以下影像學改變患者應高度懷疑本病的發(fā)生：(1)超聲：結石區(qū)域探及密度不均、邊界不清、弱回聲腫塊影；相應區(qū)域膽管壁不規(guī)則增厚，管腔狹窄，遠端膽管擴張；病變區(qū)域血管或膽管受壓迫、推移；腹腔、肝門部淋巴結腫大。(2)CT：平掃可見肝葉比例失調；肝內結石且相應膽管走行區(qū)可見低密度腫塊影，膽管狹窄；增強后腫塊延遲強化。(3)MRI/MRCP：可見肝內結石及膽管走行區(qū)腫塊，增強時可見腫塊中度強化，強化持續(xù)時間較長；MRCP可見梗阻端呈錐形。應重視MRI/MRCP的檢查，本組57例患者共有29例患者術前行MRI/MRCP檢查，診斷正確率為74%。文獻報道上腹部MRI掃描同時加做MRCP時，膽管癌檢出率極大提高，可達96%，而只做常規(guī)上腹部MRI檢查的檢出率僅為35.2%[9]。

3.2.3 實驗室檢查 目前尚無特異度和敏感度均高的實驗室檢查指標，常用腫瘤標記物有CA19-9、CEA、癌抗原125(CA125)等。本組患者術前均行相關腫瘤標記物檢測，但陽性率偏低。故腫瘤標記物僅作為診斷和鑒別診斷本病時的參考，術前應結合其他臨床資料綜合分析。

3.2.4 術中診斷 長期的肝內膽管結石常伴有病變肝實質萎縮、纖維化和膽管壁增厚、狹窄以及腹腔和(或)肝門淋巴結反應性腫大，與癌塊表現(xiàn)有時難以鑒別。因此，在施行肝內膽管結石手術時，若發(fā)現(xiàn)受累肝葉萎縮、纖維化、肝表面有灰白色小硬結、膽管癌栓、腹腔和(或)肝門處淋巴結腫大變硬應高度懷疑合并膽管癌的可能，及時行冰凍病理以明確診斷。

3.3 治療及預后 肝內膽管結石合并肝膽管癌預后極差，患者在發(fā)現(xiàn)時往往已屬晚期，因此合理地處理肝內膽管結石是防止肝膽管癌發(fā)生的關鍵。目前，手術仍是治療肝內膽管結石的惟一有效方法，治療原則是“去除病灶、取盡結石、矯正狹窄、通暢引流、防止復發(fā)”，其中“去除病灶”是手術治療的核心。由于肝內膽管結石在肝內沿膽管呈節(jié)段性分布，早期局限于肝內某段，因此，在肝內膽管結石發(fā)生的早期應行肝葉切除，其優(yōu)點在于不僅一次性解決膽管結石和膽管狹窄，同時徹底清除病灶，達到治療和防止復發(fā)的目的[10]。肝內膽管結石合并肝膽管癌最理想的術式是根治性肝葉切除，要將腫瘤所在的肝葉切除，要求肝膽管切緣無殘癌[11]。該術式的優(yōu)點在于將癌變膽管和結石同時去除，減少了術后復發(fā)的概率，延長了患者術后生存時間。本組57例患者中共37例施行了將癌塊包括在內的不同形式的肝葉切除術，由隨訪結果可知根治組術后平均存活時間較姑息組和活檢組長。肝膽管癌具有早期易于通過臨近膽管分支、神經纖維、淋巴管、血管等途徑轉移擴散的特點，而神經及血管浸潤轉移是影響膽管癌預后的重要因素，因此術中應仔細解剖肝門，徹底清除肝門部神經叢，盡可能將肝十二指腸韌帶內的結締組織、淋巴脂肪組織一并徹底清除，實現(xiàn)肝十二指腸韌帶骨骼化，以提高根治切除的遠期存活率[11-12]。根治組中有24例患者因肝內病灶局限且伴有肝門部淋巴結轉移，故同時行肝十二指腸韌帶骨骼化，其中1例患者術后已存活3年6個月，目前健康狀況仍良好。

本組57例患者中有20例術中探查發(fā)現(xiàn)癌灶已不同程度地肝內轉移或侵犯周圍重要血管、臟器，并出現(xiàn)腹腔淋巴結轉移，致使無法手術切除病灶，但為了提高患者長期生存率，其中14例術中行膽管內/外引流術，達到暫時延長生存期的目的。

1 Kubo S，Kinoshita H，Hirohashi K，et al.Hepatolithiasis associated with cholangiocarcinoma[J].World J Surg，1995，19(4)：637-641.

2 姜立，陳孝平.肝內膽管結石合并肝膽管癌32例診治分析[J].中國實用外科雜志，2009，29(6)：499-501.

3 殷正豐，周彥明.肝內膽管癌的相關危險因素[J].實用腫瘤雜志，2007，22(2)：93-95.

4 劉淵，王偉，龔彪.膽管癌發(fā)病機制研究進展[J].國際消化病雜志，2012，32(4)：200-204.

5 Vetrone G，Ercolani G，Grazi GL，et al.Surgical therapy for hepatolithiasis：a Western experience[J].J Am Coll Surg，2006，202(2)：306-312.

6 蘇逢錫，陳積圣，曾韻潔.肝內膽管結石合并肝內膽管癌[J].普外臨床，1995，10(6)：338-340.

7 湯萬榮.肝膽管結石合并肝膽管癌的臨床分析[J].華西醫(yī)學，2010，25(1)：129-131.

8 詹茜，沈柏用，鄧俠興，等.132例膽管癌的臨床診治比較分析[J].肝臟，2010，15(2)：90-92.

9 韓華波，夏亞蘭.膽管癌的MRCP診斷價值[J].黔南民族醫(yī)專學報，2012，25(1)：33-35.

10 何軍明，刁競芳，譚志健.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療復雜肝膽管結石40例[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26(14)：2607-2608.

11 曾業(yè)宏，呂湖，湯建國.肝膽管結石合并膽管癌21例分析[J].醫(yī)學臨床研究，2007，24(12)：2189-2190.

12 劉磊，黃強，劉臣海，等.肝外膽管癌神經及脈管浸潤轉移的危險因素[J].腫瘤，2012，32(5)：376-379.