鄒 亮，李傳郡，趙振國，鮑同柱

足跟承受著人體80%的質(zhì)量，與站立、行走密切相關(guān)，這種功能的要求決定了足跟底部皮膚結(jié)構(gòu)的特殊性。足跟底部表皮和真皮層較厚，能耐摩擦；皮下組織致密，脂肪層中有許多纖維隔結(jié)構(gòu)，可緩沖和拮抗擠壓。由于足跟生理功能的要求，即使小面積的軟組織缺損也應(yīng)受到足夠的重視。張仁忠等[1]認(rèn)為，凡是損傷程度達(dá)到跖筋膜不能直接拉攏縫合的，都應(yīng)該以皮瓣移植的方法進(jìn)行修復(fù)。足跟軟組織損傷后皮片移植不易成活，無法達(dá)到外觀和功能的修復(fù)，應(yīng)盡量選擇與足底皮膚相類似的皮瓣。學(xué)術(shù)界對足跟軟組織缺損的修復(fù)已基本達(dá)成共識：取近舍遠(yuǎn)，就簡避繁，選擇血供豐富，有適量軟組織并能耐受摩擦的皮瓣修復(fù)足跟[2]。

1 交腿皮瓣

交腿皮瓣技術(shù)出現(xiàn)較早，早在1954年Mir等[3]就報(bào)道了采用交腿皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損。傳統(tǒng)交腿皮瓣一般限定長寬比不超過1∶2，覆蓋缺損范圍小。交腿皮瓣從最初的傳統(tǒng)皮瓣到現(xiàn)在的以主干血管、皮神經(jīng)營養(yǎng)血管、動脈穿支及吻合血管的橋式交叉為蒂等多種類型，有了很大進(jìn)步。帶蒂交腿皮瓣可修復(fù)面積相對較大的皮膚缺損，且無需很高的顯微外科技術(shù)要求，一般基層醫(yī)院即可開展。對于足跟部軟組織缺損，在合并有較大面積的小腿和足部創(chuàng)傷無法采用局部皮瓣修復(fù)，也不能進(jìn)行顯微外科皮瓣移植的情況下，如對側(cè)肢體完好，采用對側(cè)腓動脈交腿皮瓣修復(fù)足跟軟組織可能會有效[4]。Basile等[4]報(bào)道了7例采用對側(cè)腓動脈交腿皮瓣修復(fù)足跟部皮膚缺損患者，結(jié)果7例患者的皮瓣全部存活，覆蓋穩(wěn)定，效果滿意。Baechler等[5]報(bào)道了許多戰(zhàn)爭導(dǎo)致的足跟軟組織缺損患者，其采用脛后動脈交腿皮瓣、腓動脈交腿皮瓣及腓動脈穿支交腿皮瓣等技術(shù)進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后效果較好。但臨床實(shí)際應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)交腿皮瓣技術(shù)也有不足之處，如皮瓣移植后需用石膏或外固定架將肢體固定于特殊體位，維持3～7周后斷蒂[6]，此期間患者較為痛苦，且給護(hù)理工作帶來不便；由于關(guān)節(jié)長期固定，有出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬的可能[7]。

2 任意皮瓣

對較小范圍的足跟軟組織缺損，任意皮瓣是較理想的選擇。任意皮瓣在我國20世紀(jì)50年代以前應(yīng)用較多，是主要的皮瓣移植類型。任意皮瓣內(nèi)不含知名血管，可在人體任意部位形成，對肢體影響小，手術(shù)安全方便，成活率較高。對于足跟小范圍的軟組織缺損，可選用足部鄰近的皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋，簡單安全。任意皮瓣是在受損區(qū)邊緣形成的，其顏色、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)都與受損區(qū)相近[8]。許先維等[9]報(bào)道了13例采用任意皮瓣進(jìn)行修復(fù)的足皮膚缺損患者，其中2例為足跟軟組織缺損，術(shù)后皮瓣全部成活。但任意皮瓣通常只適用于修復(fù)小范圍軟組織缺損，對于足跟較大范圍的軟組織缺損無法達(dá)到覆蓋要求。近年來研究發(fā)現(xiàn)，不同長寬比例的狹長窄蒂所能攜帶任意皮瓣的成活面積有其最大值，在一定范圍內(nèi)增大皮瓣面積或蒂部長寬比例不會引起皮瓣壞死[10]，任意皮瓣在一定范圍內(nèi)可相應(yīng)增大或縮窄蒂部，以利于缺損區(qū)覆蓋。

3 軸形皮瓣

任意皮瓣是軸形皮瓣的形成前體，當(dāng)任意皮瓣依靠中到大的動脈，通過蒂結(jié)構(gòu)形成正式的血管時，即被稱為軸形皮瓣[11]。軸形皮瓣內(nèi)有知名血管，可修復(fù)足跟較大范圍軟組織缺損。隨著軸形皮瓣技術(shù)的研究發(fā)展，不斷出現(xiàn)各種新的軸形皮瓣并被用于臨床。足底內(nèi)側(cè)皮瓣是臨床常用的一種修復(fù)足跟皮膚缺損的皮瓣類型，單樂群等[12]報(bào)道了11例足跟周圍皮膚惡性腫瘤患者，經(jīng)足跟皮膚切除術(shù)后采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣覆蓋，術(shù)后11例患者的皮瓣全部成活，感覺恢復(fù)，外形滿意。足底內(nèi)側(cè)皮瓣耐摩擦、穩(wěn)定性高、能負(fù)重，對足底內(nèi)側(cè)功能影響小，恢復(fù)快。跟外側(cè)動脈皮瓣自1981年報(bào)道以來，已證實(shí)其在臨床足跟軟組織缺損的修復(fù)重建方面可靠且效果好。Chung等[13]報(bào)道了5例采用足跟外側(cè)動脈皮瓣修復(fù)的足跟軟組織缺損患者，結(jié)果5例患者的皮瓣全部成活，效果及功能滿意。但這些皮瓣修復(fù)技術(shù)仍無法避免“拆東墻補(bǔ)西墻”的弊端，要修補(bǔ)一處的缺損就必須切去另一處更大的皮瓣，因此，隨后出現(xiàn)的穿支皮瓣逐漸受到人們的重視。穿支皮瓣的概念最早于20世紀(jì)80年代末由Kroll等[14]和Koshima等[15]提出，由皮膚和皮下組織構(gòu)成，并具有獨(dú)立的血管供血，這些血管經(jīng)由深部組織穿出供養(yǎng)淺表組織[16]，1989年開始用下腹動脈穿支皮瓣修復(fù)腹股溝缺損[17]。2005年，Blondeel等發(fā)表了穿支皮瓣專著《Perforator Flaps：Anatomy Technique and Clinical Applications》，標(biāo)志著穿支皮瓣技術(shù)的成熟[18]，穿支皮瓣的進(jìn)步也給足跟軟組織缺損的修復(fù)提供了更多的選擇。Ioannis等[19]報(bào)道了6例采用脛后動脈穿支皮瓣修復(fù)的足跟軟組織缺損患者，術(shù)后患者的皮瓣全部成活，覆蓋穩(wěn)定。

相對任意皮瓣和一般軸形皮瓣，島狀皮瓣可取較遠(yuǎn)處的皮瓣來修復(fù)更大范圍的足跟軟組織缺損，此類皮瓣血運(yùn)好且部分帶有感覺神經(jīng)。島狀皮瓣是1972年由Harii等[20]首先應(yīng)用于臨床，其后得到迅速發(fā)展，目前已成為皮瓣修復(fù)技術(shù)中不可取代的一類?，F(xiàn)常用的有小腿內(nèi)、外側(cè)島狀皮瓣，足弓島狀皮瓣，足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣，足背島狀皮瓣等。

早期曾有部分患者采用趾皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損，術(shù)后效果較好。1969年，Kaplan[21]報(bào)道了1例足跟皮膚頑固性潰瘍經(jīng)久不愈的患者，在交腿皮瓣和游離皮瓣修復(fù)均無效的情況下，以帶神經(jīng)血管的拇趾島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果足跟皮膚愈合；但該皮瓣修復(fù)需犧牲患者的腳趾，造成了新的殘疾，不易被患者接受。隨后又出現(xiàn)了許多其他島狀皮瓣應(yīng)用于足跟軟組織缺損的治療。Shanahan等[22]設(shè)計(jì)了跖弓區(qū)皮瓣，血循環(huán)良好且有感覺，但皮瓣蒂部較寬，加上足底皮膚較厚使之旋轉(zhuǎn)較為困難。王瑋等[23]于1975年在Shanahan等研究的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了足底島狀皮瓣，具有軸形皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，且因蒂部只有動靜脈而容易旋轉(zhuǎn)，用于足跟皮膚缺損的修復(fù)，效果較為滿意。對于足跟較大范圍的軟組織缺損，小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀皮瓣不失為一種較好的選擇，此類皮瓣血供豐富、易成活、皮膚彈性好，但切取面積較大，需損傷脛后動脈。黃為民等[24]采用帶脛后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損患者16例，術(shù)后患者的皮瓣全部成活；對其中14例患者隨訪6個月～3年發(fā)現(xiàn)皮瓣功能均良好，質(zhì)地接近正常，負(fù)重后無潰瘍發(fā)生。甘干達(dá)等[25]采用小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟軟組織缺損患者21例，患者的皮瓣術(shù)后均一期存活，無壞死現(xiàn)象；以腓動脈為蒂的小腿外側(cè)逆行島狀皮瓣切取范圍大，血供豐富。腓動脈、腓靜脈解剖位置恒定，術(shù)中容易切取，血管長而粗，能提供充足血供，且靜脈血液不易淤阻。隨著皮瓣修復(fù)技術(shù)的研究發(fā)展，肌皮瓣也逐漸應(yīng)用于足跟軟組織缺損的修復(fù)，常見的有拇外展肌肌瓣、趾短屈肌皮瓣等。Hartrampf等[26]采用趾短屈肌島狀皮瓣重建足跟，效果較好。

1992年，Masquelet等[27]通過解剖研究提出了皮神經(jīng)島狀皮瓣，并成功應(yīng)用于臨床。隨后關(guān)于皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣的報(bào)道不斷增多，其中以帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣最為常見，此類皮瓣具有切取范圍大、不犧牲主干血管、血供可靠、變異少、操作簡單等特點(diǎn)，適宜在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。Cheema等[28]報(bào)道了17例采用腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣進(jìn)行修復(fù)的足跟軟組織缺損患者，其中15例患者的皮瓣完全成活，2例部分壞死，經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。Vergara-Amador[29]采用腓腸神經(jīng)島狀皮瓣治療16例兒童足跟軟組織缺損患者，術(shù)后患者損傷處均成功覆蓋，僅1例患者出現(xiàn)壞死，經(jīng)任意皮瓣重新覆蓋后好轉(zhuǎn)。肖峰等[30]采用帶腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損患者22例，其中20例一期愈合，2例換藥后二期愈合；但此類皮瓣供應(yīng)血管較細(xì)，無法滿足遠(yuǎn)距離皮瓣修復(fù)的要求。李自力等[31]通過對照研究發(fā)現(xiàn)，小隱靜脈-腓腸神經(jīng)皮支營養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣較傳統(tǒng)的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣的切取范圍明顯增大。

皮瓣修復(fù)的發(fā)展逐漸強(qiáng)調(diào)個體化和減少對供區(qū)的傷害。1971年Orticochea首次將預(yù)構(gòu)皮瓣應(yīng)用于臨床，并逐漸受到人們的重視，這種技術(shù)能針對臨床的具體要求制備所需的顏色及質(zhì)地的特殊皮瓣，彌補(bǔ)了自然皮瓣的不足。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，各種新的軸型皮瓣陸續(xù)出現(xiàn)。閔沛如等[32]報(bào)道了現(xiàn)在應(yīng)用廣泛的組合皮瓣，依據(jù)特殊的血供來源進(jìn)一步分為3類：以分支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣，以穿支血管為血供基礎(chǔ)的組合皮瓣及預(yù)構(gòu)吻合血管的組合皮瓣。組合皮瓣對供區(qū)損傷小，可一期縫合；在皮瓣移植至受區(qū)時，通常只需吻合一組血管蒂，避免了損傷多處主干血管的情況。

4 游離皮瓣

臨床上足跟軟組織缺損范圍很大或需要較多組織填充缺損時，選擇游離皮瓣較好；游離皮瓣不受血管蒂的限制，可在距離足跟部遠(yuǎn)處切取面積大而豐厚的皮瓣。吻合血管的游離皮瓣移植技術(shù)在20世紀(jì)70年代就已經(jīng)出現(xiàn)了，但這種游離皮瓣對顯微外科的技術(shù)要求很高，使其應(yīng)用受到了限制。臨床上較重創(chuàng)傷導(dǎo)致的足跟軟組織缺損若合并足底動脈及足弓狀動脈損傷，則必須采用吻合血管的游離皮瓣，如對側(cè)小腿內(nèi)側(cè)游離皮瓣、股前外側(cè)皮瓣等；若供皮范圍仍不夠，可選擇背闊肌游離皮瓣。背闊肌游離皮瓣發(fā)展至今，已經(jīng)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)，術(shù)后成活率高、不影響美觀、術(shù)后恢復(fù)快。鄭文忠等[33]采用吻合血管的背闊肌游離皮瓣修復(fù)6例足跟皮膚缺損患者，術(shù)后患者的皮瓣均成活；相信隨著顯微外科的進(jìn)步，游離皮瓣的修復(fù)效果會越來越好。

5 總結(jié)和展望

足跟軟組織缺損是臨床常見疾病，皮瓣移植修復(fù)是其主要的治療手段。Stevenson等[34]對足跟軟組織缺損的修復(fù)提出了3條原則：有感覺、穩(wěn)定性好及外觀滿意。皮瓣的選擇應(yīng)堅(jiān)持就簡避繁，就近避遠(yuǎn)的原則，盡量選擇對供區(qū)損傷小的局部皮瓣，選擇質(zhì)地、厚度與足跟軟組織相近的部分切取皮瓣，保證患者術(shù)后足跟的外觀和功能。相信隨著顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展及現(xiàn)代各種新技術(shù)的出現(xiàn)，將會有更多更好的皮瓣修復(fù)方法用于治療足跟軟組織缺損。

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