趙歌今

吉林省查干浩特旅游經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)嶺下鎮(zhèn)中心醫(yī)院，吉林 白城 137000

急性腸梗阻的診治體會(huì)

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急性腸梗阻；診治

腸梗阻是外科常見急腹癥。腸道若發(fā)生梗阻，病情復(fù)雜多變，可危及病人生命。筆者在20多年的臨床工作中，對(duì)其診治方面積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，淺談如下。

1 重視腹部情況的觀察和處理

各種類型的腸梗阻有著共同的臨床表現(xiàn)，即腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣，一般腹部癥狀出現(xiàn)較先，隨后才引起全身變化。

1.1 腹痛 為腸梗阻的主要癥狀。早期腹痛常為陣發(fā)性，開始輕而隨病情發(fā)展逐漸加重，單純性機(jī)械性腸梗阻一般為陣發(fā)性劇烈絞痛；腹痛時(shí)可感覺有氣體下降，至某一部位時(shí)突然停止，此時(shí)腹痛最為強(qiáng)烈，可出現(xiàn)腸型或蠕動(dòng)波。如腹痛間歇由長變短甚至為持續(xù)性，有腹膜刺激特征或有固定局部壓痛和反跳痛；腹部有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸袢；腹腔有積液，穿刺為血性，則要考慮有腸絞窄的可能；應(yīng)盡快實(shí)施手術(shù)治療。在排除絞窄性時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用解痙藥。麻醉止痛劑由于其影響病情診斷，所以不可隨便使用。

麻痹性腸梗阻腹痛往往不明顯，陣發(fā)性絞痛更少見。結(jié)腸梗阻不如小腸梗阻腹痛明顯，且多為脹痛。

1.2 嘔吐 嘔吐出現(xiàn)的時(shí)間、次數(shù)、性質(zhì)，必須詳細(xì)詢問。低位腸梗阻可在腹痛出現(xiàn)后1～2天開始出現(xiàn)，結(jié)腸梗阻時(shí)嘔吐少見。

1.3 腹脹 腹脹一般較腹痛、嘔吐出現(xiàn)晚，一般來說，低位腸梗阻腹脹比較明顯，表現(xiàn)為全腹膨脹。高位小腸梗阻時(shí)腹脹不明顯，麻痹性腸梗阻時(shí)全腹膨脹顯著，但不伴有腸型，袢型腸梗阻可出現(xiàn)局部膨脹。結(jié)腸梗阻時(shí)腹部高度膨脹而且往往不對(duì)稱。

1.4 排便排氣停止 此點(diǎn)在腸梗阻診斷上不能作為否決條件，但在腸梗阻性質(zhì)的診斷上卻很重要；某些絞窄性腸梗阻如腸套疊，可自肛門排出血性液體或果醬樣便。直腸指診可提早做出診斷。

1.5 X線檢查 一般在腸梗阻發(fā)生4～6小時(shí)即可顯示出腸腔內(nèi)氣體多數(shù)可見液平面及氣脹腸袢，由于梗阻部位不同X線表現(xiàn)各有特點(diǎn)。超聲檢查可見腸管擴(kuò)張腸腔內(nèi)有氣液平面蠕動(dòng)增強(qiáng)，若有短期內(nèi)腹水大量增加說明腸壁血供障礙，病情將迅速發(fā)生惡化，臨床上應(yīng)該采取積極主動(dòng)的治療措施，或立即手術(shù)。但也要慎重考慮。

腸梗阻病人最需要明確的不僅僅是有無腸梗阻，更重要的是梗阻的程度。醫(yī)生最擔(dān)心的是如果不急診手術(shù)，可能會(huì)貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)，給病人帶來危險(xiǎn)；但如果急診手術(shù)，是否會(huì)將不該手術(shù)的病人做了手術(shù)，打開腹腔便后悔。要解決這個(gè)問題，必須對(duì)病情有充分的了解。

首先要明確腸梗阻的特點(diǎn)：陣發(fā)性或持續(xù)性絞痛是機(jī)械性腸梗阻和腸道血供障礙最重要的特點(diǎn)，如果合并發(fā)熱、血象增高、腸鳴音高亢或嘔吐，表明病情嚴(yán)重；如伴有咖啡樣肛門排泄物更說明有腸管血運(yùn)障礙，需要急診手術(shù)治療；慢性腹脹但不伴有絞痛，腸鳴音弱或消失，或者病情較輕的患者往往不需要急診手術(shù)治療。對(duì)于有既往手術(shù)史者，既往手術(shù)方式及術(shù)后癥狀和腹部體征的特點(diǎn)對(duì)腸梗阻的診斷和選擇治療方式具有決定性作用，必須在手術(shù)前搞清楚。出于以上考慮，主診醫(yī)師必須親自問病史，親自檢查病人，即使是同樣的主訴，同樣的癥狀和體征，不同資歷的醫(yī)生由于閱歷不同、思考方式和知識(shí)面不同，對(duì)病情的理解也不相同，如果幾個(gè)醫(yī)生能進(jìn)行簡短的討論將更有助于明確診斷，制定出合理的診治方案。

粘連性腸梗阻如系初次發(fā)病，說明腸管既往并無通過不暢的問題，本次發(fā)病可能是在腸腔逐漸狹窄的基礎(chǔ)上又合并了食物堵塞因素，如食物團(tuán)能夠通過，則仍可能保持通暢，可以嘗試非手術(shù)治療。當(dāng)然，如果梗阻逐漸加重，梗阻近遠(yuǎn)端腸管直徑相差較大，則很難自行恢復(fù)通暢，需要盡快手術(shù)。如果既往已有腸梗阻反復(fù)發(fā)作，說明腸管狹窄問題持續(xù)存在，非手術(shù)治療往往不能徹底解決問題，需要手術(shù)。不能因?yàn)椤霸绞中g(shù)越粘連”而拒絕手術(shù)，“粘連”和“梗阻”是兩個(gè)概念，粘連是絕對(duì)的，梗阻是粘連的并發(fā)癥。手術(shù)的目的不是治療粘連，而是治療梗阻。

術(shù)后早期腸梗阻在處理上有時(shí)較為棘手。術(shù)后早期炎性腸梗阻由腸管壁水腫、增厚、粘連等因素結(jié)合在一起所致，由于腸管致密粘連，充血水腫明顯，手術(shù)極難將其分開，且容易造成腸管廣泛破損，術(shù)后并發(fā)腸瘺，因此不宜手術(shù)。經(jīng)過全腸外營養(yǎng)、生長抑素和糖皮質(zhì)激素等非手術(shù)治療，絕大多數(shù)病人可以康復(fù)。但腹部手術(shù)后早期出現(xiàn)的腸梗阻不全是炎性腸梗阻，個(gè)別病人在腸功能部分恢復(fù)后可出現(xiàn)腹部絞痛等機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)，如果經(jīng)積極的非手術(shù)治療仍不能緩解，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，切不可將術(shù)后出現(xiàn)的腸梗阻一概列入非手術(shù)治療。當(dāng)然，術(shù)后早期的腸梗阻在處理時(shí)需要考慮許多因素，如最近一次手術(shù)情況、再手術(shù)的難度、對(duì)腹部的干擾和破壞程度、病人的耐受能力、手術(shù)方式、病人及其家屬的支持與理解、對(duì)上次手術(shù)醫(yī)生名譽(yù)的影響等等，因此，這類腸梗阻在處理上容易出現(xiàn)偏差，也最需要認(rèn)真對(duì)待。

2 全身情況的觀察和處理

2.1 不完全性腸梗阻或梗阻在回腸下段時(shí)，嘔吐癥狀較輕，患者僅表現(xiàn)口渴、疲倦等癥狀，完全性腸梗阻病程超過3天以上者，可出現(xiàn)明顯的口干、尿少、眼窩凹陷等脫水癥狀。應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)糾正，補(bǔ)液總量的1/3～1/2應(yīng)是糖鹽水，第1個(gè)500～1000ml，在1～1.5小時(shí)內(nèi)滴完，以后根據(jù)病情決定輸液速度。一般先輸入500m l生理鹽水，然后可交替輸入幾種不同液質(zhì)的液體。

2.2 抗生素的應(yīng)用 腸梗阻時(shí)為了預(yù)防和控制感染，需要應(yīng)用兩種以上抗生素，應(yīng)交替分上午、下午滴入，以保持抗生素的有效血濃度。

3 非手術(shù)療法的適應(yīng)范圍和注意事項(xiàng)

急性腸梗阻治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及病人全身情況而定。對(duì)病因診斷明確的腸梗阻（如麻痹性腸梗阻），如病因已解除可持續(xù)性保守治療。對(duì)絞窄性腸梗阻，如經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療。根據(jù)體會(huì)，觀察時(shí)間不宜超過6小時(shí)。對(duì)于單純性梗阻可觀察48小時(shí)左右。在非手術(shù)治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，以免延誤病情。

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1007－8517（2013）03－0058－01

2013.01.15）